Синдромы удлиненного интервала QT (СУИQT) являются результатом любого врожденного или приобретенного нарушения функции или регуляции ионных каналов сердца (каналопатии), которое увеличивает продолжительность потенциала действия миоцитов желудочков, что отражается в удлинении скорректированного по скорости интервала QT на ЭКГ. Пациенты подвержены риску развития полиморфной желудочковой тахикардии, которая может самопроизвольно купироваться или трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Диагноз ставится на основании клинических критериев и ЭКГ, иногда с помощью физической нагрузки и/или провокационных тестов. Лечение заключается в избегании провоцирующих факторов, блокады бета-рецепторов и иногда установке имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
(См. также Обзор аритмий и Обзор каналопатий).
Синдромы удлиненного интервала QT могут быть приобретенными, врожденными, или и теми и другими. (Для обсуждения приобретенных причин, см. "Пируэтная желудочковая тахикардия"). Частота врожденных LQTS составляет примерно 1 на 2000 (1) и является причиной около 15% остановок сердца, которые не объясняются после клинического обследования, включающего ЭКГ, эхокардиограмму и исключение ишемической болезни сердца (2).
Общие справочные материалы
1. Schwartz PJ, Stramba-Badiale M, Crotti L, et al: Prevalence of the congenital long-QT syndrome. Circulation 120(18):1761–1767, 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.863209
2. Krahn AD, Healey JS, Chauhan V, et al: Systematic assessment of patients with unexplained cardiac arrest: Cardiac Arrest Survivors With Preserved Ejection Fraction Registry (CASPER). Circulation 120(4):278–285, 2009. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.853143
Патофизиология синдромов удлиненного интервала QT
Синдромы врожденного удлиненного интервала QT являются результатом генетических нарушений функции или регуляции ионных каналов сердца (каналопатии), которые увеличивают длительность потенциала действия миоцитов желудочков, что отражается в увеличении скорректированного по скорости интервала QT на ЭКГ (QTc, обычно рассчитывается по формуле Базетта).
Нарушения могут включать:
Потерю функции реполяризации калиевых токовых каналов ИЛИ
Усиление функции деполяризации натриевых или кальциевых токовых каналов
Удлинение потенциалов действия увеличивает вероятность трансмембранных колебаний напряжения, возникающих во время деполяризованного потенциала действия миоцитов (ранняя постдеполяризация). Если длительность потенциалов действия миоцитов на локальном участке изменяется, эти колебания могут реактивировать соседние миоциты, которые реполяризовались, и таким образом, стать причиной возникновения пируэтной желудочковой тахикардии (ПЖТ). Риск пируэтной ЖТ зависит от степени удлинения интервала QTc, особенно если он составляет > 0,50 с (1).
LQTS (синдром удлинённого интервала QT) (особенно LQTS3) также может вызывать пароксизмальную фибрилляцию предсердий.
Предрасполагающие факторы для развития аритмии
Появлению ПЖТ благоприятствуют любые условия, которые дополнительно увеличивают продолжительность потенциала действия, включая женский пол, брадикардию, гипокалиемию, гипомагниемию и гипотиреоз. Другие факторы риска включают медленную или нерегулярную частоту сокращения желудочков, острые внутричерепные повреждения (например, кровотечение, инсульт, черепно-мозговая травма), расстройства пищевого поведения, органофосфатное отравление и структурные заболевания сердца (особенно острая ишемия, миокардит и гипертрофия желудочков). Многие медикаменты являются факторами риска, особенно антиаритмические препараты класса Ia, Ic и III, а также другие препараты, включая трициклические антидепрессанты, фенотиазины и некоторые противовирусные и противогрибковые препараты (для получения актуальной информации см. CredibleMeds). Часто присутствует несколько таких факторов (2).
Справочные материалы по патофизиологии
1. Sauer AJ, Moss AJ, McNitt S, et al: Long QT syndrome in adults. J Am Coll Cardiol 49(3):329–337, 2007. doi: 10.1016/j.jacc.2006.08.057
2. Roden DM: Long QT syndrome: reduced repolarization reserve and the genetic link. J Intern Med 259(1):59–69, 2006. doi: 10.1111/j.1365-2796.2005.01589.x
Этиология синдромов удлиненного интервала QT
Синдромы удлиненного интервала QT классифицируются на основе специфического гена, в котором возникли мутации. Впрочем, специфическая генетическая аномалия выявляется лишь в 70-85% случаев (1); вероятность обнаружения аномалии варьируется в зависимости от имеющихся клинических факторов.
Описано более 15 форм СУИ QT, но большинство случаев подразделяются на 3 подгруппы:
Синдром удлиненного интервала QT 1 типа (СУИQT1): мутация с потерей функции гена KCNQ1, который кодирует адренергически-чувствительный канал Kv7.1, ответственный за медленный выходящий ток калия (IKs)
Синдром удлиненного интервала QT типа 2 (СУИQT2): мутация с потерей функции гена KCNH2, который кодирует канал hERG, ответственный за быстрый выходящий ток калия (IKr)
Синдром удлиненного интервала QT типа 3 (СУИQT3): мутация с усилением функции гена SCN5A, который кодирует канал Nav1.5, ответственный за входящий натриевый ток (INa).
Подавляющее большинство случаев - это СУИQT1, СУИQT2 или СУИQT3. Эти 3 формы наследуются как аутосомно-доминантные патологии с неполной пенетрантностью.
Описаны редкие формы СУИQT с дополнительными клиническими признаками, включая синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (с врожденной сенсоневральной тугоухостью), синдром Андерсона-Тавила (с периодическим параличом и краниофациальными дисморфизмами) и синдром Тимоти (с краниофациальными дисморфизмами, иммунодефицитом, врожденным пороком сердца, задержкой развития и синдактилией).
Справочные материалы по этиологии
1. Wilde AAM, Semsarian C, Márquez MF, et al: European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. J Arrhythm 38(4):491–553, 2022. doi: 10.1002/joa3.12717
Симптомы и проявления синдромов удлиненного интервала QT
СУИ QT протекает бессимптомно, если не развивается пируэтная тахикардия, которая может вызывать сердцебиение, предобморочное состояние или обморок. Некоторые пациенты испытывают миоклонические подергивания во время обморока; им может быть ошибочно поставлен диагноз эпилепсии. Поскольку длительность потенциала действия в желудочках уменьшается с увеличением частоты сердечных сокращений, пируэтная тахикардия часто является самоограничивающейся. Однако она может перейти в фибрилляцию желудочков и вызвать остановку сердца и внезапную смерть. У пациентов с LQTS существует 5-летний риск первого эпизода жизнеугрожающей аритмии в диапазоне от 0,3% до 17% (1). Прогностические факторы включают следующее
Возраст
Пол
Лечение бета-блокаторами (да или нет)
Синкопальные состояния (отсутствуют, при отсутствии терапии бета-блокаторами или при терапии бета-блокаторами)
Интервал QTс
Генотип (если доступно; выше при LQTS2 и LQTS3, чем при LQTS-1)
Для пациентов, которые еще не имели жизнеугрожающей аритмии, доступен онлайн-калькулятор риска (1).
Справочные материалы по симптоматике
1. Wang M, Peterson DR, Pagan E, et al: Assessment of absolute risk of life-threatening cardiac events in long QT syndrome patients. Front Cardiovasc Med 2022;9:988951. Опубликовано 7 октября 2022 г. doi:10.3389/fcvm.2022.988951
Диагностика синдромов удлиненного интервала QT
Характерные клинические и электрокардиографические проявления
Иногда проводятся нагрузочные пробы
Иногда проводится амбулаторный мониторинг ЭКГ
Иногда провокационные тесты с внутривенным введением эпинефрина или изопротеренола
Часто генетическое тестирование
Скрининг родственников
Диагноз должен быть заподозрен у пациентов, имеющих в анамнезе остановку сердца или обмороки неясной этиологии или при наличии в семейном анамнезе таких инцидентов, в случае, если у пострадавших нет структурных заболеваний сердца. Следует также обратить внимание на лиц, у которых при проведении ЭКГ по другим причинам был обнаружен короткий интервал QT.
Удлиненный интервал QT диагностируется с помощью ЭКГ, показывающей удлинение корригированного относительно частоты сердечных сокращений интервала QT (QTc). Нормальные значения QTc составляют < 0,43 с для мужчин и < 0,45 с для женщин и считаются удлиненными, если значения составляют > 0,45 сек для мужчин или > 0,47 сек для женщин (1).
Однако, учитывая множество факторов, влияющих на QTc, нормальный интервал QTc не исключает диагноз. Тем не менее в момент пируэтной желудочковой тахикардии интервал QTc практически всегда удлиняется.
Когда у пациента наблюдаются значительно удлиненный интервал QT и задокументированная пируэтная ЖТ при отсутствии других причин удлиненного интервала QT, устанавливается диагноз врожденного синдрома удлиненного интервала QT. Пациенты с пограничными значениями интервалов QT, у которых подозревается СУИQT, должны пройти тестирование с физической нагрузкой, поскольку некоторые отклонения появляются только во время физической нагрузки. Амбулаторное мониторирование ЭКГ может также выявить преходящие нарушения реполяризации желудочков. У пациентов с нормальным интервалом QTc провокационные пробы с внутривенным введением изопротеренола или адреналина могут выявить скрытый удлиненный интервал QTc и должны рассматриваться у пациентов с промежуточной вероятностью врожденного СУИQT.
Поскольку не все пациенты с удлиненным интервалом QT имеют врожденный синдром удлиненного интервала QT, и поскольку не все пациенты с врожденным синдромом удлиненного интервала QT имеют удлиненный интервал QT на любой снятой ЭКГ, то для оценки вероятности наличия врожденного синдрома удлиненного интервала QT (СУИQT) была разработана шкала Шварца (см. таблицу Шкала Шварца при синдроме удлиненного интервала QT). Вероятность оценивается как низкая, промежуточная или высокая на основании клинических критериев, ЭКГ и критериев нагрузочных тестов при условии, что в настоящее время пациент не подвергается воздействию каких-либо факторов окружающей среды, способствующих удлинению интервала QT. Такая шкала может быть использована, чтобы установить кандидата на генетическое тестирование, которое может быть трудоемким и дорогостоящим из-за множественных вариантов гена, которые должны быть проверены. Пациенты с низкой вероятностью врожденного СУИQT не нуждаются в генетическом тестировании, но у пациентов, у которых эта вероятность промежуточная или высокая, данный анализ провести необходимо. Пациенты с высокой вероятностью без выявленной генетической аномалии могут рассматриваться как представители 15-30% пациентов с неидентифицированной мутацией. Пациенты со средней вероятностью, у которых генная мутация отрицательна, тщательно наблюдаются с повторными электрокардиографическими обследованиями, включая ЭКГ, амбулаторное мониторирование сердечной деятельности и тестирование с физической нагрузкой (2, 3).
Шкала Шварца для синдрома удлиненного интервала QT (СУИQT) *
КРИТЕРИИ | БАЛЛЫ |
|---|---|
История болезни пациента | |
Обморок при стрессе † | 2 |
Обморок без стресса † | 1 |
Врожденная глухота | 0,5 |
Семейный анамнез | |
Член семьи с известным СУИQT‡ | 1 |
Член семьи с необъяснимой сердечной смертью в возрасте до 30 лет ‡ | 0,5 |
Электрокардиография§ | |
QTс ≥ 480 мс | 3 |
QTс 460–479 мс | 2 |
QTс 450–459 мс (только у мужчин) | 1 |
QTc (интервал QT, скорректированный по частоте сердечных сокращений) ≥ 480 мс на 4-й минуте восстановления после теста с физической нагрузкой | 1 |
Пируэтная аритмия§ | 2 |
Альтернация зубца Т | 1 |
Раздвоенный зубец Т в 3 отведениях | 1 |
Частота сердечных сокращений в покое < 2-го процентиля для соответствующего возраста | 0,5 |
* БАЛЛЫ: ≤ 1 низкая вероятность; 1,5–3 промежуточная вероятность; ≥ 3,5 высокая вероятность | |
† Взаимоисключающие (т.е. если обморок возникает при стрессе, баллы за обморок без стресса не выставляются) | |
‡ Взаимоисключающие | |
§ При наличии пируэтной тахикардии не следует включать в оценивание обморок | |
Data from Schwartz PJ, Crotti L: QTc behavior during exercise and genetic testing for the long-QT syndrome. Circulation 124:2181–2184, 2011. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.062182 | |
Члены семьи первой степени родства при индексном случае должны пройти клинические обследования (для того, чтобы выявить симптомы, указывающие на аритмию) и ЭКГ. Впоследствии члены семьи первой степени родства всех вновь выявленных пациентов подвергаются аналогичному обследованию (каскадный скрининг). Генетическое тестирование проводится, когда у нулевого пациента имеется известная мутация. Нагрузочные тесты выполняются, когда результаты могут изменить результат оценки вероятности по шкале Шварца.
Некоторые формы LQTS (синдрома удлинённого интервала QT) в большей степени связаны с определенными триггерами, чем другие.
LQTS1 (синдром удлинённого интервала QT) – физический стресс, особенно плавание или эмоциональный стресс
LQTS2 (синдром удлинённого интервала QT) – внезапные громкие звуки, похожие на будильник
СУИQT (синдром удлиненного интервала QT) 3: сон
Некоторые формы LQTS (синдрома удлинённого интервала QT) также связаны с определенными типами ЭКГ
СУИQT (синдромы удлинения интервала QT) 1: широкие зубцы Т
СУИQT2: низковольтные раздвоенные Т-зубцы
СУИQT3: длинный ST-сегмент с нормальными Т-зубцами
Однако ни триггеры, ни результаты ЭКГ не являются высоко специфичными и не должны использоваться для подтверждения типа или для направления на генетическое обследование.
Справочные материалы по диагностике
1. Goldenberg I, Moss AJ, Zareba W: QT interval: how to measure it and what is "normal". J Cardiovasc Electrophysiol 2006 Mar;17(3):333-6. doi: 10.1111/j.1540-8167.2006.00408.x
2. Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS: Diagnostic criteria for the long QT syndrome: an update. Circulation 88:782–784, 1993. doi: 10.1161/01.cir.88.2.782
3. Schwartz PJ, Crotti L: QTc behavior during exercise and genetic testing for the long-QT syndrome. Circulation 124:2181–2184, 2011. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.062182
Лечение синдромов удлиненного интервала QT
Лечение любой формы ЖТ/ФЖ
Смягчение воздействия предрасполагающих причин и триггеров, особенно нарушений электролитного обмена и назначение некоторых лекарственных препаратов
Обычно – блокада бета-рецепторов
Иногда мексилетин
Иногда ИКД (кардиовертер-дефибриллятор)
Иногда левосторонняя симпатическая денервация сердца
Подробности лечения желудочковой тахикардии "торсад де пуант" обсуждаются в другом разделе, но включают кардиоверсию при ФЖ, вызванной пируэтной тахикардией, и внутривенное введение сульфата магния. Для пациентов с частыми или длительными приступами желудочковой тахикардии "торсад де пуант" может помочь лечение, направленное на укорочение интервала QT путем увеличения частоты сердечных сокращений с помощью временной электростимуляции. В отличие от лекарственно-индуцированной приобретенной пируэтной тахикардии, основным методом острой внутривенной фармакотерапии является внутривенное введение бета-блокаторов, а не внутривенное введение изопротеренола.
Длительное лечение для профилактики внезапной смерти включает в себя устранение специфических триггеров (включая напряженные физические нагрузки при СУИ QT1 и СУИ QT2) и состояний, удлиняющих интервал QTc. По возможности врачи должны прекратить прием любых предрасполагающих препаратов и назначить альтернативные (см. CredibleMeds для получения актуальной информации). Пациентам, особенно тем, кто не принимает ограничения по физической нагрузке, следует рекомендовать соответствующие меры предосторожности (например, наличие автоматического внешнего дефибриллятора во время тренировок и соревнований).
Для большинства пациентов, которые имеют LQTS с удлинением интервала QT или с симптомами, рекомендуется терапия бета-блокаторами (наиболее эффективна при LQTS1 или LQTS2). При использовании бета-блокаторов предпочтительными являются бета-блокаторы длительного действия без внутренней симпатомиметической активности (например, надолол, пропранолол замедленного высвобождения). Когда терапия бета-блокаторами неэффективна, для облегчения симптомов добавляют мексилетин (наиболее эффективен при LQTS3).
Постоянная электрокардиостимуляция для увеличения базальной частоты сокращений желудочков и предотвращения постэкстрасистолических пауз может уменьшить вероятность повторной пируэтной ЖТ. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) показан пациентам, которые были реанимированы после остановки сердца, и тем, у кого имеются сердечные обмороки, несмотря на терапию бета-блокаторами (см. таблицу Показания к имплантируемым кардиовертерам-дефибрилляторам при желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков).
Также может быть использована денервация левых отделов сердца (звездчатого ганглия) (1).
Справочные материалы по лечению
1. Savastano S, Schwartz PJ: Blocking nerves and saving lives: Left stellate ganglion block for electrical storms. Heart Rhythm 20(7):1039–1047, 2023. doi: 10.1016/j.hrthm.2022.11.025
Основные положения
Врожденные синдромы удлиненного интервала QT могут стать причиной пируэтной желудочковой тахикардии, фибрилляций желудочков и внезапной смерти.
Многочисленные факторы, в частности, использование определенных препаратов, увеличивают риск желудочковых аритмий.
Диагностика основывается на сочетании клинических и электрокардиографических критериев, включая результаты нагрузочных и иногда провокационных тестов.
Генетическое обследование проводится у определенных пациентах.
Необходимо обследовать членов семьи.
Долгосрочное лечение включает в себя избегание триггеров, использование бета-блокаторов, мексилетина, постоянной электрокардиостимуляции, имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора или денервацию звездчатого ганглия.
