Диагноз диссоциативного подтипа посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) ставят пациентам, которые отвечают всем диагностическим критериям ПТСР, а также испытывают постоянные или рецидивирующие диссоциативные симптомы (в частности, деперсонализацию и дереализацию) в ответ на стрессор. Диагноз ставится на основании анамнеза. Лечение состоит из психотерапии и медикаментозного лечения.
(См. также Обзор диссоциативных расстройств и Посттравматическое стрессовое расстройство [ПТСР]).
Некоторые пациенты с ПТСР имеют выраженные диссоциативные симптомы. Диссоциация относится к неполной интеграции аспектов личности, памяти и сознания и ассоциируется с пренебрежением к родительским обязанностям и психологической травмой, а также с ПТСР (1).
Как и при ПТСР, диссоциация обычно возникает после воздействия травмы, которая может включать непосредственное переживание травмы, наблюдение физической травмы, пережитой кем-то другим, изучение травмы, причиненной близким, или участие в последствиях травмы, нанесенной другим (например, как это требуется от спасателей). Комплексная травма, особенно та, которая возникает в раннем возрасте и включает в себя интимные отношения (например, с опекуном), увеличивает вероятность развития у пациента ПТСР с диссоциативными симптомами (2, 3).
В дополнение к истории сексуального и физического насилия в детстве, другие факторы, связанные с диссоциативными симптомами в более позднем возрасте, включают физическое насилие, стыд и чувство вины (3).
Опрос населения, проведенный в 16 странах, показал, что почти 15% пациентов с ПТСР также имели диссоциативные симптомы деперсонализации и дереализации (4). Пациенты с диссоциативными симптомами и ПТСР характеризовались более высокими уровнями повторного переживания симптомов, началом ПТСР в детстве, высокой подверженностью травме и неблагоприятными обстоятельствами в детстве (до начала ПТСР), тяжелым нарушением поведенческих паттернов (например, трудности в выполнении рабочих обязанностей и работы по дому) и суицидальностью.
Неврологические механизмы различных реакций на травму находятся в стадии изучения. Переживание внезапной физической травмы или ее угрозы нарушает регуляцию эмоций, вызывает чрезмерное возбуждение вегетативных реакций и нарушает преемственность переживаний и ожиданий человека в будущем. Анализ функциональной МРТ (ФМРТ) и результатов ПЭТ среди пациентов показывает, что более распространенный тревожный подтип ПТСР включает в себя увеличение активности миндалины и передней части островка и снижение активности медиальной префронтальной и ростральной передней поясной коры (5). В результате действия аффекта когнитивные функции подавляются. При диссоциативном подтипе ПТСР процессы активации обращены вспять, что приводит к избыточному подавлению эмоций, что соответствует деперсонализации и дереализации.
Хотя не все люди, которые соответствуют критериям ПТСР, имеют высокие уровни диссоциации, большинство пациентов с высоким уровнем диссоциативной симптоматики соответствуют критериям ПТСР (6).
Общие справочные материалы
1. Ginzburg K, Koopman C, Butler LD, et al: Evidence for a dissociative subtype of post-traumatic stress disorder among help-seeking childhood sexual abuse survivors. J Trauma Dissociation 7(2):7-27, 2006. doi: 10.1300/J229v07n02_02
2. Dorahy MJ, Corry M, Shannon M, et al: Complex trauma and intimate relationships: The impact of shame, guilt and dissociation. J Affect Disord 147(1-3):72-79, 2013. doi: 10.1016/j.jad.2012.10.010
3. Dorahy MJ, Middleton W, Seager L, et al: Dissociation, shame, complex PTSD, child maltreatment and intimate relationship self-concept in dissociative disorder, chronic PTSD and mixed psychiatric groups. J Affect Disord 172:195-203, 2015. doi: 10.1016/j.jad.2014.10.008
4. Stein DJ, Koenen KC, Friedman MJ, et al: Dissociation in posttraumatic stress disorder: Evidence from the world mental health surveys. Biol Psychiatry 15;73(4):302-312, 2013. doi: 10.1016/j.biopsych.2012.08.022
5. Lanius RA, Vermetten E, Loewenstein RJ, et al: Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. Am J Psychiatry 167(6):640-647, 2010. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09081168
6. Wolf EJ, Miller MW, Reardon AF, et al: A latent class analysis of dissociation and posttraumatic stress disorder: Evidence for a dissociative subtype. Arch Gen Psychiatry 69(7):698-705, 2012. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2011.1574
Признаки и симптомы диссоциативного подтипа ПТСР
Диссоциативный подтип посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) включает в себя все симптомы ПТСР, а также симптомы деперсонализации и/или дереализации.
Симптомы ПТСР включают симптомы навязчивого воспроизведения травматического события, такие как непроизвольные воспоминания, сновидения или диссоциативные флешбеки. Многие люди стараются избегать запоминания событий или физического напоминания о них. У них могут развиваться негативные изменения в когнитивной сфере, в том числе диссоциативная амнезия, чувство отстраненности или отчужденности от других, неуместное чувство вины и неспособность испытывать положительные эмоции. Также наблюдаются повышенная бдительность, раздражительность, трудности с концентрацией внимания и нарушение сна.
Диссоциативные симптомы включают нарушения личности, памяти и сознания (в частности, деперсонализация и дереализация):
Деперсонализация: постоянное или повторяющееся чувство отрешенности от своих психических процессов или тела (например, как если бы вы были сторонним наблюдателем событий, происходящих с вами; чувство, как будто вы были во сне; чувство нереальности себя или тела или ощущения медленного движения времени).
Дереализация: постоянные или повторяющиеся переживания нереальности своего окружения (например, мир вокруг человека воспринимается как нереальный, сказочный, отдаленный или искаженный).
Диагностика диссоциативного подтипа ПТСР
Критерии ПТСР, изложенные в пересмотренном варианте руководства Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders пятого издания (DSM-5-TR) плюс наличие диссоциативных симптомов (в частности, деперсонализация и дереализация)
Медицинское и психиатрическое обследование для исключения других причин
Чтобы соответствовать диагностическим критериям ПТСР "с диссоциативными симптомами", пациент должен соответствовать диагностическим критериям ПТСР, а также должен испытывать постоянные или повторяющиеся симптомы деперсонализации или дереализации в ответ на стрессор.
Лечение диссоциативного подтипа ПТСР
При ПТСР применяется модифицированный подход к психотерапии
При лечении необходимо модифицировать общепринятые и эффективные методы лечения, обычно используемые при тревожном типе ПТСР (длительная экспозиция и модификация когнитивных искажений); прямое переживание травматического стимула может спровоцировать дальнейшую диссоциацию. Рекомендуемым терапевтическим подходом являются поэтапная психотерапия, включающая постепенное переживание элементов травмы; выявление диссоциативной симптоматики; стабилизация, уточнение и обсуждение диссоциативных симптомов; исследование стрессовых факторов, которые могут привести к диссоциативным эпизодам; и контроль риска ревиктимизации (1, 2). Тем не менее данные неоднозначны, при этом последующие исследования показали, что основные элементы экспозиционной психотерапии и психотерапии коррекции когнитивных искажений, которые эффективны при ПТСР, могут также хорошо работать с имеющими выраженные диссоциативные симптомы пациентами (3, 4).
Чтобы помочь пациентам сдерживать и перерабатывать травматические воспоминания, также может быть полезным гипноз. Он может помочь пациентам поддерживать физический комфорт, соответственно используя диссоциацию, чтобы защитить их от нежелательного возбуждения и изменяя при этом их взгляд на травматический опыт (например, помогая им понять, что они сделали, чтобы защитить себя или других во время травмы). Этот метод может позволить им как реструктурировать свой опыт деперсонализации и дереализации, так и научиться контролировать свою потребность в диссоциации (5, 6).
Справочные материалы по лечению
1. Cloitre M, Petkova E, Wang J, et al: An examination of the influence of a sequential treatment on the course and impact of dissociation among women with PTSD related to childhood abuse. Depress Anxiety29(8):709-717, 2012. doi: 10.1002/da.21920
2. Resick PA, Suvak MK, Johnides BD, et al: The impact of dissociation on PTSD treatment with cognitive processing therapy. Depress Anxiety29(8):718-730, 2012. doi: 10.1002/da.21938
3. Burton MS, Feeny NC, Connell AM, et al: Exploring evidence of a dissociative subtype in PTSD: Baseline symptom structure, etiology, and treatment efficacy for those who dissociate. J Consult Clin Psychol ;86(5):439-451, 2018. doi: 10.1037/ccp0000297
4. Zoet HA, Wagenmans A, van Minnen A, et al: Presence of the dissociative subtype of PTSD does not moderate the outcome of intensive trauma-focused treatment for PTSD. Eur J Psychotraumatol 9(1):1468707, 2018. doi: 10.1080/20008198.2018.1468707
5. D Brom, R J Kleber, P B Defares: Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. J Consult Clin Psychol 57(5):607-612, 1989. doi: 10.1037//0022-006x.57.5.607
6. Spiegel D: The use of hypnosis in the treatment of PTSD. Psychiatr Med10(4):21-30, 1992. PMID: 1289959
Прогноз для диссоциативного подтипа ПТСР
Наличие диссоциации усложняет прогноз и лечение этого подтипа ПТСР, поскольку многие из этих людей дистанцируются от столкновения с последствиями травмы, что делает лечение более трудным (1).
Справочные материалы по прогнозам
1. Koopman C, Classen C, Spiegel D: Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif., firestorm. Am J Psychiatry 151(6):888-894, 1994. doi: 10.1176/ajp.151.6.888
