Легочно-почечный синдром представляет собой сочетание диффузного альвеолярного кровотечения и гломерулонефрита, часто развивающиеся одновременно. Этиология почти всегда связана с аутоиммунным заболеванием, но редко может быть обусловлена другими причинами (например, лекарственно-индуцированной). Диагноз устанавливают на основании серологических тестов и, при необходимости, биопсии лёгкого и почки. Лечение обычно включает иммуносупрессию (например, глюкокортикоидами и цитотоксическими препаратами).
Легочно-почечный синдром не является самостоятельной нозологической единицей, но требует проведения специфического дифференциально-диагностического поиска и определенного алгоритма обследования. Он характеризуется наличием как легочной, так и почечной патологий; однако оба нарушения не обязательно проявляются одновременно.
В основе легочного заболевания лежит васкулит малых сосудов, включая артериолы, венулы и часто – капилляры легких.
Заболевание почек васкулит мелких сосудов, приводящий к развитию фокально-сегментарного пролиферативного гломерулонефрита.
Этиология легочно-почечного синдрома
Легочно-почечный синдром в подавляющем большинстве случаев является проявлением первопричинного аутоиммунного заболевания. Заболевание, связанное с антителами к гломерулярной базальной мембране (анти-ГБМ), считается классической причиной, однако пульмо-ренальный синдром также может быть вызван гранулематозом с полиангиитом, микроскопическим полиангиитом, а реже — системной красной волчанкой, криоглобулинемией, лекарственно-индуцированными васкулитами, IgA-нефропатией или IgA-ассоциированным васкулитом. Редко к развитию синдрома может привести быстропрогрессирующий гломерулонефрит за счет почечной недостаточности, перегрузки объемом и отека легких с кровохарканьем (см. таблицу ).
Причины легочно-почечного синдрома
Заболевание | Примеры |
|---|---|
Заболевание, связанное с антителами к гломерулярной базальной мембране (Гудпасчера) | — |
Заболевания почек | Идиопатический иммуннокомплексный гломерулонефрит Быстропрогрессирующий гломерулонефрит с серденочной недостаточностью |
Системный васкулит | |
Другие системные ревматические заболевания | |
Другое | Лекарственные препараты и другие вещества (например, пропилтиоурацил, фальсифицированный левамизолом кокаин) |
Симптомы и признаки легочно-почечного синдрома
Симптомы и признаки обычно включают:
Кашель
Одышку
Лихорадку
Гематурию
Кровохарканье
Периферические отеки
Также возможны другие симптомы гломерулонефрита. Легочное проявление может предшествовать почечным проявлениям на недели и месяцы.
Иногда заболевание проявляется внезапными острыми обострениями вышеуказанных симптомов и признаков.
Здравый смысл и предостережения
|
Диагностика легочно-почечного синдрома
Лабораторные исследования, включая анализ мочи
Визуализация (рентгенография грудной клетки и КТ)
Иногда проводятся исследования функции легких и бронхоскопия с лаважем
Серологические тесты для определения первопричины
В некоторых случаях – биопсия легких и почек
Пульмо-ренальный синдром клинически предполагают у пациентов с кровохарканьем, которое не имеет очевидной другой причины (например, пневмонии, карциномы, бронхоэктазов), особенно когда кровохарканье сочетается с диффузными паренхиматозными инфильтратами и признаками, указывающими на поражение почек.
Начальные исследования включают: анализ мочи для выявления гематурии и эритроцитарных цилиндров (гломерулонефрит), определение уровня сывороточного креатинина для оценки функции почек и общий анализ крови для выявления анемии. Рентгенография и КТ грудной клетки могут выявить наличие двусторонних диффузных инфильтратов (на рентгенограммах) или затемнений по типу матового стекла (на КТ).
Серологическое тестирование на аутоантитела может помочь различить некоторые причины, например (1):
Антитела к гломерулярной базальной мембране: заболевание, связанное с антителами к гломерулярной базальной мембране (анти-ГБМ)
Антитела к двухцепочечной ДНК и снижение уровня комплемента: системная красная волчанка
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) к протеиназе-3 (PR3-АНЦА или цитоплазматические АНЦА [ц-АНЦА): гранулематоз с полиангиитом
АНЦА к миелопероксидазе: микроскопический полиангиит
Бронхоальвеолярный лаваж может использоваться для подтверждения диагноза альвеолярного кровотечения, как у пациентов с кровохарканьем, так и без него. Лаважная жидкость, становящаяся все более геморрагической при последовательном заборе проб, и наличие макрофагов, нагруженных гемосидерином, являются характерными цитологическими признаками крови в альвеолярном пространстве. Исследования функции лёгких не являются диагностическими, но могут служить полезным дополнением.
Окончательный диагноз требует проведения биопсии почки или легкого для подтверждения основного гистопатологического процесса и может помочь дифференцировать этиологии (например, анти-БМК болезнь, АНЦА-ассоциированный васкулит).
Справочные материалы по диагностике
1. Jara LJ, Vera-Lastra O, Calleja MC. Pulmonary-renal vasculitic disorders: differential diagnosis and management. Curr Rheumatol Rep. 2003;5(2):107-115. doi:10.1007/s11926-003-0038-0
Лечение легочно-почечного синдрома
Обычно иммуносупрессивная терапия (например, глюкокортикоиды, циклофосфамид, ритуксимаб, авакопан)
Иногда плазмаферез
В основе лечения легочно-почечного синдрома лежит иммуносупрессия (1). Стандартные режимы индукции ремиссии включают пульс-терапию метилпреднизолоном внутривенно 1 раз в день в течение 3–5 дней. По мере уменьшения жизнеугрожающих проявлений дозу глюкокортикоида можно снижать; например, преднизолон 1 мг/кг (или эквивалент) назначают перорально один раз в сутки в течение первого месяца, затем постепенно уменьшают в течение последующих 3–4 месяцев.
Выбор дополнительной иммуносупрессивной терапии определяется основным заболеванием. Например, у пациентов с легочно-почечным синдромом, вызванным АНЦА-ассоциированным васкулитом, обычно начинают лечение ритуксимабом или циклофосфамидом. Авакопан, антагонист рецептора комплемента C5a, также может рассматриваться как средство, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов.
Плазмаферез также часто используют, особенно при заболевании, связанном с антителами к гломерулярной базальной мембране, и некоторых резистентных васкулитах.
Подход к поддерживающей терапии и ее продолжительность также зависят от конкретного заболевания.
Treatment reference
1. Papiris SA, Manali ED, Kalomenidis I, Kapotsis GE, Karakatsani A, Roussos C. Bench-to-bedside review: pulmonary-renal syndromes--an update for the intensivist. Crit Care. 2007;11(3):213. doi:10.1186/cc5778
Основные положения
Наиболее диагностически значимым ключом к выявлению легочно-почечного синдрома часто оказывается сочетание не имеющих явной причины легочных и почечных симптомов, даже если такие симптомы возникают в разное время.
Проводят обычные лабораторные исследования (в том числе анализ мочи и рентгенографию органов грудной клетки), а также тестирование аутоантител.
При необходимости диагноз может быть подтвержден биопсией легких или почек.
При наличии показаний лечат основные аутоиммунные нарушения и назначают иммунодепрессанты или плазмаферез.
