Мягкий шанкр – инфекция кожи или слизистых мембран, вызываемая Haemophilus ducreyi и характеризуемая папулами, болезненными язвами и увеличением паховых лимфоузлов, нередко нагнаивающимися. Диагноз обычно устанавливают на основании анамнеза и данных физикального обследования, поскольку культивирование возбудителя затруднительно. Лечение макролидами (азитромицином или эритромицином), цефтриаксоном или ципрофлоксацином.
(См. также Обзор инфекций, передающихся половым путем (Overview of Sexually Transmitted Diseases)).
Haemophilus ducreyi – короткая, тонкая, грамотрицательная бацилла с закругленными концами.
Шанкроид – это инфекция, передающаяся половым путём (ИППП), которая редко встречается в Соединённых Штатах и других странах с высокими ресурсами и обычно проявляется отдельными локальными вспышками.
Однако в регионах Азии, Африки и Карибского бассейна с ограниченными ресурсами шанкроид является частой причиной генитальных язв.
Как и другие инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) и вызывающие генитальные язвы, мягкий шанкр увеличивает риск передачи ВИЧ.
H. ducreyi также могут вызывать негенитальные язвы кожи (1).
Общие справочные материалы
1. Mitjà O, Lukehart SA, Pokowas G, et al: Haemophilus ducreyi as a cause of skin ulcers in children from a yaws-endemic area of Papua New Guinea: A prospective cohort study. Lancet Glob Health 2:e235–41, 2014. doi: 10.1016/S2214-109X(14)70019-1
Симптомы и признаки шанкроида
После инкубационного периода 3–7 дней на коже или слизистых гениталий появляются небольшие болезненные папулы, которые быстро превращаются в неглубокие, мягкие, болезненные язвы с неровными, подрытыми краями (т.е. с нависающей тканью) и эритематозным ободком. Язвы различаются по размеру и часто сливаются. Более глубокая эрозия иногда приводит к явному разрушению ткани.
Паховые лимфатические узлы формируют бубон. Бубон - это увеличенная и болезненная группа регионарных лимфатических узлов, которые иногда становятся спаянными, флюктуирующими или гнойными, в некоторых случаях формируя абсцесс. Кожа по нарыву может стать красной и блестящей и может треснуть, формируя свищ. Инфекция может распространиться на другие области кожи, что приводит к новым поражениям.
Фимоз, стриктура уретры и свищ мочеиспускательного канала могут стать результатом мягкого шанкра.
Image courtesy of Dr. Pirozzi via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Диагностика шанкроида
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Иногда используют посев или тесты амплификации нуклеиновых кислот (ТАНК)
Шанкроид можно заподозрить у пациентов с необъяснимыми генитальными язвами или бубонами и находящимися или находившимися в эндемичных районах. Генитальные язвы, возникающие в результате других причин (см. таблицу ), могут напоминать шанкроид.
Диагностикаиагноз обычно основывается на одних только клинических проявлениях, потому что культура бактерий является трудной, и микроскопическую идентификацию осложняет смешанная флора в язвах.
Если возможно, образец гноя из бубона или экссудата из краев язвы нужно направить в лабораторию для идентификации H. ducreyi. Тестирование методом амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) коммерчески доступно в некоторых странах и обладает высокой чувствительностью (> 98%) для H. ducreyi (1, 2). Культуральный метод менее чувствителен (< 80%).
Следует провести серологическое тестирование на сифилис и ВИЧ, а также выполнить ТАНК или культуральное исследование на герпес для исключения других причин генитальных язв. Однако, интерпретация результатов анализов осложнена тем фактом, что генитальные язвы, обусловленные другими патологическими состояниями, могут быть параллельно заражены и H. ducreyi.
Справочные материалы по диагностике
1. Orle KA, Gates CA, Martin DH, Body BA, Weiss JB. Simultaneous PCR detection of Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and herpes simplex virus types 1 and 2 from genital ulcers. J Clin Microbiol. 1996;34(1):49-54. doi:10.1128/jcm.34.1.49-54.1996
2. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
Лечение шанкроида
Антибиотики
Лечение шанроида следует начинать незамедлительно, не дожидаясь результатов анализов. Рекомендуется что-то одно из следующего (1):
Одна доза азитромицина 1 г перорально или цефтриаксона 250 мг внутримышечно
Эритромицин 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней
Ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в день в течение 3 дней
Если у пациента, которого лечат по поводу других причин генитальных язв, подозревают шанкроид и лабораторное подтверждение недоступно, ему следует назначить антибиотики, эффективные против шанкроида.
Лечение пациентов с сочетанной ВИЧ-инфекцией, особенно в случае назначения однократной дозы, может быть неэффективным. У таких больных для лечения язв требуется до 2 недель, а лимфаденопатия может разрешаться еще медленнее.
Помимо аспирационной биопсии для диагностических целей, бубоны при необходимости можно вскрывать для облегчения симптомов, если пациент получает эффективные антибиотики.
Секс-партнеров необходимо обследовать и лечить, если у них был сексуальный контакт с пациентом в течение 10 дней до манифестации симптомов у пациента.
В рамках последующего наблюдения пациентам с шанкроидом следует провести серологическое тестирование на сифилис и ВИЧ через 3 месяца после установления диагноза шанкроида.
Treatment reference
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
