Селективный дефицит антител при нормальном уровне иммуноглобулинов характеризуется дефицитом специфического гуморального ответа на полисахаридные антигены, но не на белковые антигены, при нормальных или примерно нормальных сывороточных уровнях иммуноглобулинов, в том числе, подклассов IgG.
(См. также Обзор иммунодефицитных нарушений (Overview of Immunodeficiency Disorders), а также Подходы к лечению пациентов с нарушением иммунодефицита (Approach to the Patient With an Immunodeficiency Disorder).)
Селективный дефицит антител при нормальном уровне иммуноглобулинов (SADNI) является первичным иммунодефицитом. Это один из самых распространенных иммунодефицитов, который начинается с рецидива синопульмональных инфекций. Селективный дефицит антител может возникать при других нарушениях, но SADNI является основным нарушением, при котором дефицит как ответ на полисахаридные антигены является единственной аномалией (см. таблицу Дефициты гуморального звена иммунитета [Humoral Immunity Deficiencies]). Наследование и патофизиология не выяснены, но некоторые данные свидетельствуют о том, что причиной могут быть наследственные молекулярные аномалии.
Подмножество пациентов с SADNI изначально имеет соответствующий ответ на полисахаридный антиген, но теряют титры антител в пределах от 6 до 8 месяцев (так называемого SADNI фенотипа памяти).
У пациентов присутствуют рецидивирующие синусо-пульмональные инфекции, а в некоторых случаях проявления, свидетельствующие о наличии атопии (например, хронический ринит, атопический дерматит, астма). Заболевание может иметь различную степень тяжести.
У детей младшего возраста может присутствовать форма SADNI, спонтанно разрешающаяся со временем.
Диагностика селективного дефицита антител при нормальном уровне иммуноглобулинов
Обычно нормальные уровни иммуноглобулинов (подклассы IgG, IgA, IgM и IgG)
Дефицит или отсутствие ответа на полисахаридные вакцины
Поскольку у здоровых детей возрастом < 2 лет могут присутствовать рецидивирующие синусо-пульмональные инфекции и слабые ответы на полисахаридные вакцины, исследование на наличие SADNI не проводят, пока возраст пациентов не достигнет > 2 лет. Затем измеряют уровни подклассов IgG, IgA, IgM и IgG и ответы на вакцины. Лабораторные исследования показывают недостаточный ответ на полисахаридные вакцины (например, на пневмококковые вакцины) и нормальный ответ на белковые антигены (например, на столбнячный анатоксин, дифтерийный анатоксин) и/или конъюгированные вакцины (например, на вакцину против Haemophilus influenzae типа b, ПКВ7, ПКВ13).
Тестирование обычно включает назначение 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины (ППВ) с количественным анализом антител, вырабатывающихся в ответ на введение вакцины; большинство врачей определяют иммунный ответ на 12-14 серотипов. В идеале, титры должны определяться в одной и той же лаборатории как до, так и после введения вакцины. Ответ на каждый серотип характеризуется степенью повышения титра и считается ли титр защитным, что определяется как уровень антител ≥ 1,3 мкг/мл (1,3 мг/л).
Нормальный ответ на ППВ у детей в возрасте от 2 до 5 лет определяется как уровень защитных антител к тестируемым серотипам ≥ 50%, с по крайней мере 2-кратным увеличением титров; пациенты от 6 до 65 лет должны иметь защитные антитела к ≥ 70% серотипам. Пациенты с патологическими результатами могут быть классифицированы фенотипически следующим образом (1):
Фенотип клеток памяти: нормальный начальный ответ на PPV23, который теряется в течение 6 месяцев.
Легкий фенотип: множественные серотипы (> 50% для детей 2–5 лет или > 30% для пациентов 6–65 лет) без защитных титров или без 2-кратного увеличения титров
Умеренный фенотип: защитные титры к ≥ 3 серотипам, но к меньшему ожидаемому для их возраста числу
Тяжелый фенотип: защитные титры к ≤ 2 серотипам, и титр, если присутствует, имеет тенденцию быть низким (< 1,3–2,0 мкг/мл [< 1,3–2,0 мг/л]).
Члены семьи диагностированных пациентов не нуждаются в скрининге, если у них не наблюдается подобная клиническая картина.
Справочные материалы по диагностике
1. Orange JS, Ballow M, Stiehm ER, et al: Use and interpretation of diagnostic vaccination in primary immunodeficiency: a working group report of the Basic and Clinical Immunology Interest Section of the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J Allergy Clin Immunol 130 (3 Suppl):S1–S24, 2012. doi:10.1016/j.jaci.2012.07.002
Лечение SADNI
Пневмококковая конъюгированная вакцина
Иногда назначают профилактические антибиотики и иногда – заместительную терапию с введением иммуноглобулина
Пациенты должны быть вакцинированы пневмококковой конъюгированной (например, 13-валентной) вакциной.
Синусо-пульмональные инфекции и атопические проявления лечатся с применением агрессивной терапии. Нечасто, если инфекции по-прежнему рецидивируют, могут назначаться профилактические антибиотики (например, амоксициллин, триметоприм/сульфаметоксазол).
В редких случаях, если инфекции часто рецидивируют, несмотря на прием профилактических антибиотиков, может назначаться заместительная терапия иммуноглобулином.
