Преждевременные роды

Антибиотики, эффективные в отношении стрептококков группы B, назначают в ожидании результатов посевов (2). При выборе антибиотиков следует учитывать следующее:

• При отсутствии аллергии к пенициллинам: бензилпенициллин 5 млн единиц внутривенно с последующим введением 2,5 млн единиц каждые 4 часа или ампициллин 2 г внутривенно с последующим введением 1 г каждые 4 часа

• При наличии аллергии к пенициллинам, но низком риске анафилаксии (например, крапивница при предшествующих приемах): цефазолин 2 г внутривенно с последующим введением 1 г каждые 8 часов

• При аллергии с высоким риском анафилаксии (например, бронхоспазме, ангионевротическом отеке, гипотонии при предыдущих приемах, особенно в течение первых 30 минут): клиндамицин по 900 мг внутривенно каждые 8 часов, если подтверждена чувствительность к этим антибиотикам; если по данным посевов выявлена резистентность или результаты отсутствуют – ванкомицин по 20 мг/кг внутривенно каждые 8 ч (максимальная доза 2г)

При открытии шейки матки токолитики (препараты, которые могут остановить сокращения матки) могут отсрочить роды минимум на 48 часов, с тем чтобы успеть ввести кортикостероиды для снижения риска осложнений у плода. К токолитикам относятся:

• Магния сульфат

• Блокатор кальциевых каналов

• Ингибиторы синтеза простагландинов

Ни один токолитик не является препаратом выбора; выбор должен быть индивидуализирован с целью минимизировать побочные эффекты.

Широко используется сульфат магния и, как правило, он хорошо переносится.

Применение сульфата магния показано при сроке гестации < 32 недель. Внутриутробное воздействие препарата, как представляется, снижает риск развития тяжелой неврологической дисфункции (например, из-за внутрижелудочкового кровоизлияния), в том числе детского церебрального паралича у новорожденных.

Ингибиторы простагландинов могут вызвать транзиторное маловодие. Они противопоказаны после 32 недель гестации из-за риска преждевременного сужения или закрытия артериального протока.

При сроке гестации ≥ 24 недель и < 34 недель, если роды неизбежны, женщинам назначаются кортикостероиды. Дополнительный курс кортикостероидов могут назначить в следующих случаях:

• Срок беременности составляет < 34 недель.

• Женщины подвергаются риску развития родовой деятельности в течение 7 дней.

• Последний курс был проведен более 14 дней назад (3, 4).

Назначение кортикостероидов должно быть также рассмотрено при следующих обстоятельствах

• При сроке беременности 34 недели 0 дней до 36 недель 6 дней в случае, если женщины имеют риск родить в течение 7 дней и ранее не получаликортикостероиды (2, 3).

• Начиная с гестационного возраста 23 недели 0 дней, если есть риск преждевременных родов в течение последующих 7 дней (2, 3).

Можно использовать один из следующих кортикостероидов:

• Бетаметазон 12 мг внутримышечно каждые 24 часа, всего 2 дозы

• Дексаметазон 6 мг внутримышечно каждые 12 часов, всего 4 дозы

Эти кортикостероиды ускоряют созревание легких плода и снижают риск неонатального респираторного дистресс-синдрома, внутричерепного кровоизлияния и гибели плода.

Женщинам, перенесшим преждевременные роды, во избежание рецидива при последующих беременностях рекомендованы прогестины. Это лечение начинают в течение 2 триместра и продолжают непосредственно до родов.

Тем не менее, подтверждающие доказательства не являются окончательными. Более ранние исследования показали значительное снижение числа преждевременных родов у женщин, которые ранее имели преждевременные роды и получали 17-альфа-гидроксипрогестерона капроат (17-OHPC; 4), а также снижение неонатальной заболеваемости. Но в недавнем международном исследовании женщин, имевших преждевременные роды, 17-OHPC показал себя не более эффективным, чем плацебо (5). Эти противоречивые результаты вызвали некоторые споры. Общество медицины матери и плода [The Society for Maternal-Fetal Medicine] предполагает, что эти несоответствия могут отражать различия в группах отобранных для исследования женщин (например, преимущественно женщины европеоидной расы из группы низкого риска [6]). Сообщество призывает к проведению дополнительных исследований, однако заявляет, что женщин с очень высоким риском спонтанных преждевременных родов целесообразно лечить 17-OHPC. В настоящее время Американская коллегия акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) повторно утвердила свои предыдущие рекомендации по использованию прогестина при будущих беременностях у женщин, которые подвергаются риску спонтанных рецидивирующих преждевременных родов (7). Врачам следует обсудить возможные риски и преимущества необходимого лечения с пациентками из группы риска, после чего решения о проведении лечении принимаются совместно.

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711

2. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020.

3. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231

4. 4. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al: Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 348(24):2379–2385, 2003.

5. 5. Blackwell SC, Gyamfi-Bannerman C, Biggio JR Jr, et al: 17-OHPC to prevent recurrent preterm birth in singleton gestations (PROLONG Study): A multicenter, international, randomized double-blind trial. Am J Perinatol Oct 25, 2019. doi: 10.1055/s-0039-3400227 [Epub ahead of print]

6. 6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee: SMFM Statement: Use of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate for prevention of recurrent preterm birth. По состоянию на 23.04.201.

7. 7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG statement on FDA proposal to withdraw 17p hydroxyprogesterone caproate. 2020. По состоянию на 03.07.21.