Группы лекарственных препаратов, которые могут вызывать осложнения при их применении пожилыми пациентами

Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используются > 30% людей в возрасте от 65 до 89 лет, и половина всех рецептов НПВП выписаны для людей > 60. Некоторые НПВП продаются без рецептов.

Люди пожилого возраста могут быть склонны к развитию у них побочных эффектов от употребления этих препаратов, и неблагоприятные последствия могут быть более серьезными по следующим причинам:

• НПВП хорошо растворяются в липидах, а т.к. с возрастом объем жировой ткани обычно увеличивается, препарат распределяется по тканям более обширно.

• Уровень белка в плазме часто снижается, что, при использовании препаратов с высокой степенью связывания с белками, приводит к более высоким уровням несвязанного препарата и более выраженным фармакологическим эффектам.

• Функция почек снижена у многих пожилых пациентов, что приводит к снижению почечного клиренса и приводит к увеличению концентрации лекарственного препарата.

Серьезные побочные эффекты включают пептическую язву и кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, риск возрастает после начала приема НПВП и при увеличении дозы. Риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ увеличивается при назначении НПВС с кортикостероидами, варфарином, пероральными антикоагулянтами, аспирином или другими антитромбоцитарными препаратами (например, клопидогрелом). НПВП могут увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний, т.к. могут являться причиной задержки жидкости и иногда нефропатии.

НПВП могут также повысить артериальное давление; на это врач может не обратить внимания и назначить усиленную антигипертензивную терапию (каскад назначений препаратов). Врач не должен упускать это из вида и при увеличении артериального давления у людей пожилого возраста обязательно спрашивать их о применении НПВП, особенно безрецептурных.

Селективные ЦОГ-2 (циклооксигеназы-2) ингибиторы (коксибы) вызывают меньшее повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта и торможение тромбоцитов, нежели другие НПВП. Тем не менее, коксибы все же создают риск кровотечения из желудочно-кишечного тракта, особенно при терапии варфарином и аспирином (даже в низких дозах) и на фоне нарушений в желудочно-кишечном тракте в анамнезе. Коксибы, как класс, похоже, увеличивают риск развития случаев сердечно-сосудистых заболеваний, но степень риска может меняться в зависимости от употребляемого препарата; они должны использоваться с осторожностью. Коксибы имеют почеченые эффекты, сопоставимые с другими НПВП.

При возможности следует использовать альтернативные препараты с меньшим риском нежелательных явлений (например, ацетаминофен, топический гель с диклофенаком). Если НПВП используются в случае пожилых пациентов, должна назначаться наименьшая эффективная доза и ее необходимо часто пересматривать. При длительном применении НПВС необходимо тщательно контролировать уровень сывороточного креатинина и артериальное давление, особенно у пациентов с другими факторами риска (например, сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, циррозом печени с асцитом, дегидратацией, приемом диуретиков) и рассмотреть возможность сопутствующего приема гастропротекторных препаратов (например, ингибитора протонной помпы или мизопростола).

Старение может повышать чувствительность к антикоагулянтному эффекту варфарина. Тщательное дозирование, а также обязательный мониторинг могут в значительной степени преодолеть повышенный риск кровотечения у пациентов пожилого возраста, принимающих варфарин. Кроме того, поскольку распространены взаимодействия различных препаратов с варфарином, необходим более строгий контроль, особенно в случаях добавления новых или отмены старых препаратов; если больной принимает несколько препаратов, необходимо свериться с компьютерными программами оценки взаимодействия с другими лекарственными средствами. Также следует наблюдать за возможным взаимодействием варфарина с пищей, алкоголем, безрецептурными препаратами, пищевыми добавками. Более новые антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) могут быть более простыми при назначении дозировки; они имеют меньше, чем варфарин, лекарственных взаимодействий и взаимодействий с пищей. По сравнению с варфарином, более новые антикоагулянты в той же степени или более эффективны для снижения риска развития инсульта и внутричерепных кровотечений у пациентов с мерцательной аритмией, но все же повышают риск кровотечений у пожилых пациентов, особенно среди пациентов с нарушением функции почек.

Трициклические антидепрессанты являются эффективными, но их употребление следует редко применять в случае пожилых пациентов. Системные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и смешанные ингибиторы обратного захвата, например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина- норадреналина (СИОЗСН) по эффективности не уступают трициклическим антидепрессантам, но вызывают меньшую токсичность; однако по поводу некоторых из этих препаратов существуют опасения: Кроме того, все СИОЗС, СИОЗСиН и ТЦА могут увеличить риск падений и гипонатриемии у пожилых людей.

• Пароксетин: этот препарат вызывает более выраженную заторможенность, чем другие СИОЗС, обладает антихолинергическим эффектом и, как и некоторые другие СИОЗС, может подавить активность ферментов системы печеночного цитохрома Р-450 2D6, возможно, нарушая метаболизацию нескольких препаратов, в т. ч., тамоксифена, некоторых нейролептиков, антиаритмических препаратов и ТЦА.

• Циталопрам и эсциталопрам: дозы в случае пожилых пациентов следует ограничить максимум в количестве 20 мг/день и 10 мг/день, соответственно, поскольку существует риск увеличения продолжительности интервала QT.

• Венлафаксин и дулоксетин: эти препараты могут повышать артериальное давление.

• Миртазапин: Этот препарат может оказывать седативное действие и стимулировать аппетит/увеличение веса.

• Сертралин: этот препарат связан с наибольшим риском развития диареи.

Дозы гипогликемических препаратов должны тщательно подбираться для пациентов с сахарным диабетом. Риск развития гипогликемии в связи с употреблением сульфонилмочевины с возрастом может увеличиваться. Как описано в таблице Потенциально неприемлемые лекарственные препараты для пожилых пациентов, хлорпропамидне рекомендуется применять пожилым пациентам из-за повышенного риска развития гипогликемии и гипонатриемии вследствие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ). Риск развития гипогликемии также выше при терапии глибенкламидом и глимепиридом, чем другими пероральными антигипергликемическими препаратами, поскольку его почечный клиренс у людей пожилого возраста снижается.

Метформин - бигуанид, экскретируемый почками, повышает чувствительность периферических тканей к инсулину и может быть эффективным в виде монотерапии или в сочетании с препаратами сульфонилмочевины. Риск развития молочнокислого ацидоза является редким, но серьезным осложнением, который возрастает с увеличением степени почечной недостаточности и возрастом пациента. Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями является противопоказанием.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) (канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин) могут увеличивать риск инфекций мочевых путей, грибковых инфекций и гиповолемии при ортостатической гипотензии; их следует избегать у пациентов с нарушением функции почек.

У многих пациентов пожилого возраста заниженные стартовые дозы антигипертензивных препаратов могут быть действительно необходимы для уменьшения риска побочных эффектов, однако для большинства пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией достижение нормального артериального давления требует стандартных доз и полилекарственной терапии. Для начального лечения гипертонии у людей пожилого возраста, как правило, назначают, в зависимости от сопутствующих заболеваний, тиазидный диуретик, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокатор рецепторов ангиотензина II или дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов. Пациентам с заболеваниями сердца или для контроля частоты фибрилляции предсердий следует назначать бета-блокаторы. Короткодействующий нифедипин может увеличить риск смерти и не должен использоваться. Артериальное давление должно контролироваться сидя и стоя, особенно тогда, когда используется несколько антигипертензивных препаратов, чтобы проверить наличие ортостатической гипотонии, которая может увеличить риск падений и переломов. У пожилых людей также может быть более точным амбулаторный или домашний мониторинг артериального давления, по сравнению с внутрибольничным измерением, поскольку многие пожилые люди страдают от синдрома белого халата (повышение давления в кабинете врача) или скрытой гипертензии (снижение давления в кабинете врача). Клиницисты должны сбалансировать задачи достижения целевых показателей артериального давления и риски побочных эффектов у пожилых людей (таких как индуцирование ортостатической гипотензии или повышение риска падений).

Клиренс леводопы у пациентов пожилого возраста снижен, поэтому они являются более чувствительными к неблагоприятным эффектам препарата, в частности ортостатической гипотензии и спутанности сознания. Людям пожилого возраста должна назначаться более низкая доза леводопы в начале лечения и тщательно отслеживаться побочные эффекты. При развитии на фоне приема леводопы спутанности сознания может также наблюдаться непереносимость новых агонистов дофамина (например, прамипексола, ропинирола [в РФ не зарегистрирован]). Поскольку пожилые люди с паркинсонизмом могут также иметь сопутствующие когнитивные симптомы, следует избегать приема препаратов с антихолинергическим эффектом (например, дифенидрамина, тригексифенидила).

Нейролептики следует применять только для лечения психоза. При возбуждении нейролептики купируют симптомы лишь незначительно лучше, чем плацебо, но могут вызывать тяжелые побочные эффекты. При деменции в исследованиях показано увеличение смертности и риска развития инсульта при терапии нейролептиками, поэтому FDA (U.S. Food and Drug Administration) выдало предостережение в чёрной рамке (об опасности лекарственного препарата) с предупреждением об их использовании у таких пациентов. Как правило, поведенческие нарушения, связанные с деменцией (например, блуждания, крик, недостаточное сотрудничество) антипсихотическими препаратами не купируются. Нейролептики не следует использовать просто потому, что поведенческие проблемы (например, крики, повторяющиеся фразы) раздражают других людей, а не пациента.

Начальная доза антипсихотических препаратов должна составлять около четверти обычной исходной дозы для взрослых, и ее нужно увеличивать постепенно, тщательно контролируя ответ и побочные эффекты. После достижения ответа дозу следует постепенно по возможности снизить до минимальной эффективной. При неэффективности препарат следует отменить. Данные клинических исследований, касающиеся дозирования, эффективности и безопасности этих препаратов у людей пожилого возраста, ограничены.

Нейролептики могут снизить симптомы паранойи, но могут усугубить спутанность сознания (см. также Антипсихотические препараты: традиционные нейролептики [Antipsychotic Drugs: Conventional antipsychotics]). Пациенты пожилого возраста, особенно женщины, имеют повышенную степень риска дискинезии желчевыводящих путей, которая часто необратима. Торможение, ортостатическая гипотензия, антихолинергические эффекты и акатизия (субъективное двигательное беспокойство) могут произойти у до 20% пациентов пожилого возраста, принимающих антипсихотические препараты; а паркинсонизм, вызванный действием препаратов, может длиться от 6 до 9 месяцев после отмены препарата.

Экстрапирамидные расстройства могут развиться даже при использовании нейролептиков 2-го поколения (например, оланзапина, кветиапина, рисперидона), особенно в более высоких дозах. Риски и преимущества применения антипсихотических препаратов должны обсуждаться с пациентом или лицом, ответственным за пациента. Нейролептики следует применять для лечения поведенческих нарушений, только если нефармакологические варианты лечения оказались неэффективны, и если поведения пациентов представляют угрозу для себя или окружающих.

Поддающиеся лечению причины бессонницы необходимо выявить и вести больного в соответствии с их устранением, прежде чем использовать снотворные. Сначала следует испробовать нефармакологические меры (например, когнитивно-поведенческую терапию) и мероприятия по гигиене сна (например, избегать употребления кофеинсодержащих напитков, ограничивать дневной сон, изменить время отхода ко сну). Если они неэффективны, для краткосрочного использования можно применить небензодиазепиновые снотворные (например, золпидем, эсзопиклон (в РФ не зарегистрирован), залеплон). Эти препараты связываются, главным образом, с подтипом рецепторов бензодиазепина и воздействуют на схему сна меньше, чем бензодиазепины. При их применении терапевтический эффект наступает быстрее, реже наблюдается эффект рикошета, возникает меньше эффектов на следующий день, и существует меньший потенциал развития зависимости, но пожилым людям показаны более низкие дозы. Терапия небензодиазепиновыми снотворными и бензодиазепинами короткого, среднего и длительного действия у пожилых пациентов сопровождается повышенным риском развития когнитивных нарушений, делирия, падений, переломов, дорожно-транспортных происшествий, и применения этих препаратов для лечения бессонницы следует избегать. Бензодиазепины можно применять для лечения тревожных или панических атак в случае пожилых пациентов.

Продолжительность анксиолитической или гипнотической терапии должна быть ограничена, потому что могут развиться толерантность и зависимость; отмена препаратов может привести к возобновлению симптомов тревоги и бессоннице.

Антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин, гидроксизин) не рекомендуют применять в качестве анксиолитиков или снотворных, поскольку они обладают антихолинергическим эффектом, а к их седативному действию быстро развивается толерантность.

Буспирон, частичный агонист серотонина, может быть эффективным для общего возобновления тревожных расстройств; пожилые пациенты могут благоприятным образом переносить дозы до 30 мг/день. Медленное начало анксиолитического действия (до 2–3 недель) может быть недостатком при необходимости срочной помощи.

Дигоксин, сердечный гликозид, используется для повышения силы сокращений миокарда и для лечения суправентрикулярных аритмий. Однако, в случае пожилых пациентов его следует применять с осторожностью. У мужчин с сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка ≤ 45% уровень дигоксина в сыворотке крови > 0,8 нг/мл (1,0 нмоль/л) связывают с повышением риска смерти. Побочные эффекты обычно связаны с его узким терапевтическим индексом. Одно исследование показало, что дигоксин может быть полезным для женщин, у которых его уровень в сыворотке крови составил от 0,5 до 0,9 нг/мл (0,6-1,2 нмоль/л), но при уровне ≥ 1,2 нг/мл был вреден (1,5 нмоль/л). Ряд факторов повышает вероятность токсичного воздействия препарата дигоксина среди пожилых пациентов. Почечный клиренс креатинина может снижаться при почечной недостаточности, временном обезвоживании и приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) (все распространено среди пожилых людей). Кроме того, клиренс дигоксина у пожилых пациентов с нормальными уровнями креатинина в сыворотке крови уменьшается в среднем на 50%. Также если снижается мышечная масса тела, что происходит при старении, сокращается объем распределения дигоксина в тканях. Поэтому начальные дозы должны быть низкими (0,125 мг/день) и скорректированы по ответной реакции и сывороточным уровням (нормальный диапазон от 0,8 до 2,0 нг/мл [1,0–2,6 нмоль/л]). Однако, сывороточный уровень дигоксина не всегда коррелирует с вероятностью токсичности. Кроме того, критерии Бира Американского гериатрического общества (American Geriatric Society)^® рекомендуют избегать доз > 0,125 мг/день (1) и избегать использования дигоксина в качестве первой линии лечения сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий.

Малые дозы тиазидных диуретиков (например, гидрохлоротиазида или хлорталидона от 12,5 до 25 мг) могут эффективно контролировать артериальную гипертензию у многих пациентов пожилого возраста, при этом риск развития гипокалиемии и гипергликемии минимален, чем при лечении другими диуретиками. Таким образом, калиевые добавки могут не так часто быть востребованными.

Калий-сберегающие диуретики у людей пожилого возраста следует применять с осторожностью. Необходимо тщательно отслеживать уровень калия, особенно при назначении этих диуретиков в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II, или на фоне нарушения функции почек.

1. 1. The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria^® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767