Тупая травма грудной клетки может привести к перелому одного или нескольких ребер. Симптомы включают боль в грудной клетке при движениях туловища (включая кашель или глубокое дыхание), а при обследовании выявляется болезненность в проекции поврежденного ребра. Диагноз устанавливается на основании рентгенографии органов грудной клетки. Лечение заключается в назначении анальгетиков, проведении дыхательной гимнастики и в некоторых случаях в хирургическом вмешательстве.
В типичных случаях переломы ребер являются результатом тупой травмы грудной клетки под действием значительной внешней силы (например, возникающие при резкой остановке автомобиля, ударе бейсбольной битой, серьезных падениях, жестоком обращении с детьми); однако у пожилых людей переломы ребер возникают под действием минимальных или умеренных усилий (например, при обычном падении). Переломы ребер также могут возникать во время сердечно-легочной реанимации или в результате патологического перелома, вызванного злокачественными метастазами в ребра или остеопорозом. У детей переломы ребер относятся к числу травм, которые в значительной степени свидетельствуют о физическом насилии.
При переломе ≥ 3 смежных ребер в 2 отдельных местах поврежденный сегмент формирует флотирующий сегмент. Наличие парадоксальных движений грудной стенки называется флотирующей грудной клеткой.
Здравый смысл и предостережения
|
Могут происходить сочетанные повреждения грудной клетки, в том числе следующие:
Травмы аорты, сердца и подключичной области (не типичны, но могут возникнуть при резком снижении скорости, особенно при переломах I и II ребра)
Травмы селезенки и брюшной полости (при переломах любого из ребер с VII по XII)
Разрыв легкого или ушиб легких
Пневмоторакс (см. Пневмоторакс [Травматический] и Пневмоторакс [Напряженный])
Трахеобронхиальные повреждения (не часто)
Переломы ребер могут находиться в области костной ткани ребра (простые поперечные или косые переломы), реберного хряща (хондральный перелом) или в месте соединения ребра и хряща (реберно-хрящевой перелом). Высокоэнергетическая тупая травма также может привести к вывиху реберно-позвоночного сустава или перелому грудины. Эти травмы могут осложняться повреждением плевры и легких с пневмотораксом и ассоциироваться с повреждениями сосудов и сердца.
Oleksandr Pokusai/stock.adobe.com
На рентгеновском снимке показаны переломы ребер (выделено красным) у младенца, что указывает на жестокое обращение с ребенком.
PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Осложнения
Осложнения при переломах ребер могут быть вызваны болью, связанной с самими переломами, или являться следствием сопутствующих травм. Ограничение дыхания (неполный вдох по причине боли) может стать причиной развития ателектазов и пневмонии, особенно у пациентов пожилого возраста или у пациентов с множественными переломами. В результате пациенты пожилого возраста имеют высокую смертность (до 20%) при наличии множественных переломов ребер (1). У молодых здоровых пациентов, а также у лиц с переломами 1 или 2 ребер вероятность развития данных осложнений ниже.
Переломы ребер могут не срастаться, что приводит к нарушению скрепления костных обломков и последующим симптомам (например, хронической боли, ощущению щелканья, одышке при физической нагрузке), которые иногда влияют на повседневную активность пациентов (2).
Общие справочные материалы
1. Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, et al. Rib fractures in the elderly. J Trauma. 2000;48(6):1040-1047. doi:10.1097/00005373-200006000-00007
2. Adams-McGavin RC, Naveed A, Kishibe T, et al. Management of non-union of rib fractures secondary to trauma: A scoping review. Injury. 2024;55(7):111553. doi:10.1016/j.injury.2024.111553
Симптомы и признаки перелома ребер
Болевой синдром имеет высокую интенсивность, усиливается при движениях туловища (включая кашель или глубокое дыхание) и сохраняется на протяжении периода от нескольких недель до месяцев. Поврежденные ребра резко болезненны при пальпации, при этом во время пальпаторного исследования из-за смещения фрагментов сломанного ребра врач иногда может определить костную крепитацию.
Диагностика перелома ребер
Рентгенография органов грудной клетки
При подозрении на внутригрудное повреждение показано проведение КТ
Некоторые клиницисты полагают, что у здоровых пациентов с легкой травмой постановка диагноза исключительно на основании анамнеза и физикального обследования является достаточной. Как правило, также проводится рентгенография грудной клетки, иногда с прицельными снимками ребер. Однако чувствительность рентгенографии органов грудной клетки при выявлении переломов ребер составляет всего 50% (1). Пациентам с возможными множественными переломами ребер надлежащая помощь обычно может быть оказана и без выявления всех переломов.
На данной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки визуализируются множественные переломы правых ребер (видны слева).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
У пациентов с тяжелой тупой травмой рентгенография органов грудной клетки обычно выполняется в качестве первичного исследования для выявления сопутствующих повреждений (например, пневмоторакса, ушиба легкого). КТ грудной клетки более чувствительна, чем рентгенография грудной клетки, для выявления переломов ребер и проводится при подозрении на перелом ребра и нормальных результатах рентгенографии грудной клетки, или при подозрении на дополнительные травмы. В случае возможности патологического перелома ребра могут потребоваться дополнительные методы визуализации.
Справочные материалы по диагностике
1. Expert Panel on Thoracic Imaging:, Henry TS, Donnelly EF, et al. ACR Appropriateness Criteria® Rib Fractures. J Am Coll Radiol. 2019;16(5S):S227-S234. doi:10.1016/j.jacr.2019.02.019
Лечение перелома ребер
Обезболивание
Дыхательная гимнастика
Хирургическая стабилизация
Лечение переломов ребер обычно требует адекватной анальгезии для обеспечения эффективного вдоха и расширения легких, чтобы предотвратить такие осложнения, как ателектаз и пневмония. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются препаратами первой линии; при необходимости одновременно можно принимать парацетамол. Также эффективным может быть применение миорелаксантов. Следует избегать иммобилизации ребер, которая ограничивает дыхательные экскурсии. Если пациенты не могут кашлять или глубоко дышать, несмотря на пероральное или внутривенное использование анальгетиков, может назначаться эпидуральное введение лекарственных средств или блокада межреберных нервов. Опиоиды применяются только в том случае, если боль не купируется неопиоидными препаратами; дозы следует подбирать индивидуально, чтобы избежать угнетения дыхания или усиления ателектаза.
Больных госпитализируют, если у них 3 перелома и больше или есть признаки сердечно-легочной недостаточности. В крупном ретроспективном когортном исследовании к факторам риска, требующим госпитализации в отделение интенсивной терапии у пациентов в возрасте ≥ 65 лет, относились: хроническая почечная недостаточность, простой пневмоторакс, перелом грудины, наркотическая зависимость и потребность в кислороде в отделении неотложной помощи или насыщение крови кислородом < 95% (1).
Для минимизации легочных осложнений дыхательная физиотерапия после перелома ребер включает раннюю мобилизацию, упражнения на глубокое дыхание, стимулирующую спирометрию, кашель с поддержкой и частую смену положения тела (2). Удерживание (практически шинирование) пораженной области плоскостью ладони руки или с использованием подушки способствует уменьшению болевых ощущений при глубоком дыхании или кашле.
Отдельным пациентам может быть полезна хирургическая стабилизация переломов ребер, особенно с флотацией грудной клетки с дыхательной недостаточностью или продолжающейся нестабильностью грудной стенки, деформацией или болью из-за несращения или неправильного сращения (3, 4).
Справочные материалы по лечению
1. Naar L, El Hechi MW, van Erp IA, et al. Isolated rib cage fractures in the elderly: Do all patients belong to the intensive care unit? A retrospective nationwide analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89(6):1039-1045. doi:10.1097/TA.0000000000002891
2. Battle C, Pelo C, Hsu J, et al. Expert consensus guidance on respiratory physiotherapy and rehabilitation of patients with rib fractures: An international, multidisciplinary e-Delphi study. J Trauma Acute Care Surg. 2023;94(4):578-583. doi:10.1097/TA.0000000000003875
3. Kwon J, Zakhary B, Coimbra BC, et al. Early surgical stabilization of multiple rib fractures and flail chest is associated with better outcomes compared with nonoperative management. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(6):859-867. doi:10.1097/TA.0000000000004770
4. Bauman ZM, Tian Y, Doben AR, et al. Chest Wall Injury Society guidelines for surgical stabilization of rib fractures: Indications, contraindications, and timing. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(4):522-532. doi:10.1097/TA.0000000000004750
Основные положения
Морбидность может быть следствием переломов ребер или сопутствующих повреждений других структур.
Для оценки переломов ребер КТ органов грудной клетки с контрастом или без него является визуализационным методом выбора.
Болевой синдром может иметь высокую интенсивность и сохраняться на протяжении нескольких недель, требуя назначения анальгетиков и, в некоторых случаях, проведения хирургического вмешательства.
Не следует использовать бинтование или тейпы, поскольку они стесняют дыхание и могут привести к ателектазу и пневмонии.
