Как выполнять ушивание рваной раны с применением погружных глубоких дермальных швов

• Глубокие раны, когда сшивание только эпидермального слоя, ведет к образованию больших участков мертвого пространства

• Раны с повышенным натяжением требуют достаточного закрытия кожного покрова для оптимального заживления

• Раны, склонные к образованию келоидных рубцов, чтобы минимизировать натяжение кожи у раны

• Рваные раны, требующие длительного заживления, при которых нерассасывающийся кожный шов оставляют на более длительный период, чем рекомендуется при использовании поверхностного шва

Абсолютные противопоказания

• Нет

Относительные противопоказания

• Несоответствующий или тонкий кожный слой

• Рана, которую невозможно адекватно очистить (однако повышенный риск инфицирования при использовании кожных швов в чистых ранах отсутствует)

Глубокие кожные швы, по-видимому, не увеличивают риск инфекции при чистых, незараженных рваных ранах. Вместе с тем данные исследований на животных указывают на то, что наложение глубоких швов в загрязнённых ранах может быть связано с повышенным риском инфекции (16).

Наложение любого типа швов может быть противопоказано при имеющемся загрязнении ран,относительно давних ранах или более высоком риске их инфицирования после закрытия швами, таких, как небольшие укусы на руках или ногах, колотые или огнестрельные раны.

Раны с вовлечением глубоких структур (например, нервов, кровеносных сосудов, протоков, суставов, сухожилий, костей), а также обширные раны или раны, локализованные на лице или кистях, могут требовать применения специальных методов восстановления или консультации хирурга.

• Кровотечение

• Инфекция

• Фиброз

Обработка раны и её закрытие не требуют стерильных условий (4, 5). Инструменты, соприкасающиеся с раной (например, пинцеты, иглы, шовный материал), должны быть стерильными. У иммунокомпетентных пациентов допустимо использование чистых одноразовых нестерильных перчаток и чистой нестерильной воды.

Процедура очистки, барьерная защита

• Соответствующие средства индивидуальной защиты (например, маска для лица, защитные очки или экран для лица, шапочка, халат, перчатки)

• Стерильные простыни, полотенца (для обработки раны и наложения швов)

• Антисептический раствор (например, хлоргексидин или повидон-йод)

• Набор для наложения швов (например, иглодержатель, зубчатые щипцы или тканевый крючок, ножницы)

• Абсорбирующийся шовный материал (обычно монофиламентная нить, 4-0 или 5-0, но иногда 3-0)

• Местный анестетик

• Неокклюзионная повязка

• Мазь с антибиотиком

• Монофиламентный шовный материал сводит к минимуму реакцию тканей и воспаление, что приводит к лучшим результатам. Хирургическая мононить предпочтительнее, чем другие типы шовного материала (например, плетеные), за исключением разрывов при чрезмерном натяжении (например, в области языка). Размеры 4-0 и 5-0 используются наиболее часто. Однако, размер 3–0 может понадобиться, например, для ушивания глубоких ран, подвергающихся растяжению (например, над суставами).

• Погруженные рассасывающиеся кожные швы (также называемые простыми глубокими кожными швами), по-видимому, вызывают воспаление не больше, чем чрескожный непрерывный шов.

• Поскольку одни только дермальные швы могут не обеспечить точного сопоставления краёв раны по вертикали, при косметическом ушивании часто требуются дополнительные кожные швы (например, простые узловые или непрерывные).

• При наличии рваных ран в косметически важных местах, которые подвержены динамическому натяжению кожи, подумайте об использовании погружных внутрикожных швов. (Линии натяжения кожи лица показаны на рисунке Типичные линии минимального натяжения кожи).

Типичные линии минимального натяжения кожи

Силы направлены вдоль каждой линии. Разрезы, перпендикулярные этим линиям, таким образом находятся под наибольшим натяжением и имеют наибольшую вероятность расширения.

• Пациент должен удобно откинуться на кушетке или лежать на спине.

• Отрегулируйте высоту каталки так, чтобы вам было удобно сидеть или стоять около неё.

• Рваные раны должны быть хорошо освещены, предпочтительно с помощью потолочной бестеневой лампы.

(См. в разделе Очищение, промывание, удаление дебриса из ран и их перевязка пошаговое описание процедур подготовки раны, анестезии и перевязки; см. раздел Зашивание раны с помощью простых прерывистых швов для получения инструкций о том, как обращаться с инструментами, работать с иглами и завязывать хирургические узлы, используя инструменты).

Цель состоит в том, чтобы инвертировать каждый шов, узел которого находиться ниже плоскости закрытия раны, чтобы это не препятствовало заживлению эпидермиса.

• Очистите, обезбольте, промойте рану и, если это необходимо, проведите ее санацию (удалите омертвевшие фрагменты).

• Покройте рану хирургической простыней с выделенным операционным полем. Положите дополнительные салфетки рядом в необходимом количестве, чтобы обеспечить достаточно большую стерильную рабочую зону.

• Введите иглу в дерму на дне раны и направьте ее вверх к поверхности кожи, выводя иглу рядом с дермально-эпидермальным соединением на той же стороне.

• Введите иглу на противоположной стороне раны вблизи границы дермы и эпидермиса, прямо напротив места ее выхода. Делайте небольшие стежки, чтобы избежать появления складок на поверхности кожи.

• Выйдите из прокола в той же кожной плоскости, что и противоположный прокол на другой стороне.

• Завяжите узел, используя 3 петельки или меньше.

• Отрежьте шовный материал, оставив хвостик нити около 3 мм.

• Для более точной аппроксимации краев раны накладывают на кожу шов. Наложите непрерывный кожный шов, используя тонкий шовный материал (например, 6-0). На одном конце раны завяжите простой шов узлом, но оставьте иглу и шовный материал прикрепленными. По возможности выверните края кожи по всей длине раны. Продвигайте иглу, делая небольшие стежки по всей длине раны под углом 45° к длинной оси раны (перпендикулярно коже). После последнего прокола вытяните петлю шва из раны и используйте ее в качестве одного конца шва для окончательного завязывания. Могут быть использованы также простые прерывистые швы.

Глубокий (простой) кожный шов

Шов начинается и заканчивается на дне раны, так что узел глубоко спрятан.

• Сделайте перевязку (см. Рваные раны и Как очищать, промывать, удалять и перевязывать раны).

• Наложите шины на суставы, если движения в них приведут к натяжению раны (например, шинирование локтевого сустава при повреждении тыльной поверхности локтя).

• Попросите пациента сохранять повязку сухой и на месте, а также вернуться через 2 дня для осмотра раны.

• Пациенту следует рекомендовать обратиться раньше при появлении признаков инфекции (например, усиление боли, отёк, покраснение, лихорадка, распространяющиеся проксимально красные полосы [инфекционный лимфангит]).

• Если для сближения краев кожи используются нерассасывающиеся швы, проинструктируйте пациента о сроках, когда необходимо прийти для снятия швов, которые обычно зависят от места расположения раны: через 3–5 дней - для области лица, через 6–10 дней - для области головы и туловища, через 10–14 дней - для области рук и ног и через 14 дней - при ранах, расположенных в области суставов. Раннее снятие швов повышает риск расхождения краёв раны; однако для уменьшения рубцевания и формирования «штрихового» рисунка от швов на лице половину швов (то есть каждый второй шов) можно снять на 3-й день, а оставшиеся — на 5-й день.

• Глубокие кожные швы, по-видимому, не увеличивают риск инфекции при чистых, незараженных рваных ранах. Тем не менее, исследования на животных показывают, что следует избегать глубоких швов в сильно загрязненных ранах.

• Используйте не более трех полуузлов в узле и наименьшее возможное количество швов.

• Следует рассмотреть возможность применения глубоких кожных швов, особенно у детей, у которых чаще, чем у взрослых, образуются шрамы от швов.

• Если не используются поверхностные швы, наложите полоску для бесшовного сведения краев кожной раны, для сглаживания неровностей поверхности и обеспечения более точного сопоставления эпидермиса.