Субкутикулярный шов непрерывного типа, наложенный внутрикожно, используется для косметического закрытия ровных, чистых ран без натяжения, как правило, на лице или шее с использованием рассасывающегося шовного материала.
Показания к наложению подкожных непрерывных швов
Существует несколько показаний к использованию подкожных швов:
Косметическое закрытие раны, для чистых, прямых рваных ран ≤ 6 см в длину и без натяжения
Пациенты, склонные к образованию келлоидных рубцов
Затруднительное удаление шва (например, раны под гипсовой повязкой)
Маленькие дети (которые могут быть напуганы и неспособны взаимодействовать с врачом при снятии шва и у которых образование рубца при чрескожных швах более вероятно, чем у пожилых людей)
Пациенты вряд ли соблюдают сроки снятия швов
Противопоказания к наложению подкожных непрерывных швов
Абсолютные противопоказания
Нет
Относительные противопоказания
Раны неправильной формы или с неровными краями
Раны при выраженном напряжении
Иногда техники иссечения и деструкции могут сделать рваную рану подходящей для ее закрытия с помощью непрерывного подкожного шва. Тем не менее, врачи общего профиля могут предпочесть не модифицировать рваную рану, а, скорее, закрыть ее, используя простые прерывистые швы, которые часто обеспечивают эстетически приемлемый результат и сохраняет больше ткани для будущей косметической ревизии, если это необходимо.
Наложение любого типа швов может быть противопоказано при имеющемся загрязнении ран,относительно давних ранах или более высоком риске их инфицирования после закрытия швами, таких, как небольшие укусы на руках или ногах, колотые или огнестрельные раны.
Раны с вовлечением глубоких структур (например, нервов, кровеносных сосудов, протоков, суставов, сухожилий, костей), а также обширные раны или раны, локализованные на лице или кистях, могут требовать применения специальных методов восстановления или консультации хирурга.
Осложнения подкожных непрерывных швов
Расхождение краев раны, инфекция, фиброз
Оборудование для наложения подкожных непрерывных швов
Обработка раны и её закрытие не требуют стерильных условий (4, 5). Инструменты, соприкасающиеся с раной (например, пинцеты, иглы, шовный материал), должны быть стерильными. У иммунокомпетентных пациентов допустимо использование чистых одноразовых нестерильных перчаток и чистой нестерильной воды.
Процедура очистки, барьерная защита
Соответствующие средства индивидуальной защиты (например, маска для лица, защитные очки или экран для лица, шапочка, халат, перчатки)
Стерильные простыни, полотенца (для обработки раны и наложения швов)
Антисептический раствор, такой как хлоргексидин или повидон-йод
Стандартный шовный лоток, включающий местную анестезию
Шовный материал 4-0 или 5-0: рассасывающиеся нити (например, из полигликолевой кислоты, полидиоксанона [ПДС], полиглактина) или нерассасывающиеся монофиламентные нити (например, из нейлона или полипропилена)
Неокклюзионная повязка
Мазь с антибиотиком
Дополнительные рекомендации для процедуры наложения подкожных непрерывных швов
Погружные кожные швы (глубокие кожные швы) могут быть необходимы для кожного и подкожного наложения швов в глубокие раны перед наложением непрерывного подкожного шва.
Рассасывающийся синтетический монофиламентный шовный материал полидиоксанон [СПД] разработан для подкожных швов и может проходить через ткани так же легко, как и нерассасывающиеся монофиламентные шовные материалы.
Подкожные швы из абсорбируемых нитей, по-видимому, не вызывают большего воспаления, чем чрескожные непрерывные ("бегущие") швы из монофиламентных нейлоновых (неабсорбируемых нитей).
Соответствующая анатомия для наложения непрерывных подкожных швов
Гиподерма относится к подкожному слою тканей, находящемуся под дермой. Тем не менее, подкожные швы накладываются внутрикожно. Эпидермис и дерму практически невозможно различить, а внутрикожные швы обычно располагают на глубине 1–2 мм от поверхности кожи. Верхнюю подкожную клетчатку можно отличить от дермы по уменьшению сопротивления при введении иглы в рыхлую подкожную ткань.
Минимизация растяжения эпидермального слоя (а также выравнивание и выворачивание краев раны) являются ключом к достижению наилучшего результата.
Оцените, подвержены ли раны динамическому натяжению кожи перед закрытием (см. Рисунок Репрезентативные линии минимального натяжения кожи).
Типичные линии минимального натяжения кожи
Силы направлены вдоль каждой линии. Разрезы, перпендикулярные этим линиям, таким образом находятся под наибольшим натяжением и имеют наибольшую вероятность расширения. |
Позиционирование при наложении подкожных непрерывных швов
Пациент должен удобно откинуться на кушетке или лежать на спине.
Отрегулируйте высоту каталки так, чтобы вам было удобно сидеть или стоять около неё.
Рваные раны должны быть хорошо освещены, предпочтительно с помощью потолочной бестеневой лампы.
Пошаговое описание методики наложения подкожных непрерывных швов
(Пошаговые инструкции по подготовке раны, анестезии и наложению повязки см. в разделе Как очищать, промывать, санировать и перевязывать раны; инструкции по обращению с инструментами, работе с иглами и завязыванию хирургического узла с помощью инструментов см. в разделе Как ушить рваную рану простыми узловыми швами).
При необходимости очищают, обезболивают, промывают рану и удаляют из нее дебрис.
Покройте рану хирургической простыней с выделенным операционным полем. Положите дополнительные салфетки рядом в необходимом количестве, чтобы обеспечить достаточно большую стерильную рабочую зону.
При необходимости приблизить подкожный слой, используйте прерванные швы (например, погружные внутрикожные [глубокие кожные] швы).
При ушивании, которое потребует снятия шва
Наложите кожный или подкожный шов на расстоянии 1–2 см от одного конца раны и закрепите его узлом. Подкожные швы накладывайте прикрепленной ко шву иглой.
Наложите подкожные швы на глубину 1–2 мм от поверхности кожи.
Накладывайте одинаковые по размеру и маленькие стежки горизонтально,чередуя стороны раны, и в одной плоскости по всей длине раны. Делайте каждый последующий шов примерно на 1–2 мм позади точки выхода с противоположной стороны раны так, чтобы при закрытии раны точки входа и выхода с обеих сторон непосредственно не накладывались друг на друга.
Держите шов натянутым и завяжите узел с хвостом и петлю шва на расстоянии 1–2 см от конца раны.
Если необходимо точно выровнять края рваной раны, наложите тонкий (например, 6-0) непрерывный кожный шов на поверхность кожи в дополнение к подкожному шву. На одном конце раны завяжите нить простым швом, но оставьте иглу и шов прикрепленными. По возможности выверните края кожи по всей длине раны. Продвигайте иглу, делая небольшие стежки по всей длине раны под углом 45° к длинной оси раны (перпендикулярно коже). После наложения последнего стежка вытяните петлю шовного материала из раны и используйте её в качестве одного конца нити для наложения финального узла.
При ушивании ран, которые не требуют снятия швов
Поместите и закрепите кожный или подкожный шов на одном конце раны узлом.
Наложите подкожные швы, по описанной выше методике, от одного конца разрыва к другому.
После тугого натягивания швов завяжите узел из хвоста и петли шовной нити.
Спрячьте этот последний узел, введя иглу в более глубокие ткани и извлекая её на расстоянии несколько миллиметров от края раны. Потяните за конец иглы, чтобы узел попал в рану.
Последующий уход за подкожными непрерывными швами
Сделайте перевязку (см. Рваные раны и Как очищать, промывать, удалять и перевязывать раны).
Наложите шины на суставы, если движения в них приведут к натяжению раны (например, шинирование локтевого сустава при повреждении тыльной поверхности локтя).
Попросите пациента сохранять повязку сухой и на месте, а также вернуться через 2 дня для осмотра раны.
Попросите пациента прийти повторно, если появятся признаки инфекции (например, усиление боли, отек, эритема, лихорадка, проксимально распространяющиеся красные полосы [инфекционный лимфангиит]).
Проинструктируйте пациента о сроках, когда необходимо прийти для снятия швов, которые обычно зависят от места расположения раны: через 3–5 дней - для области лица, через 6–10 дней - для области головы и туловища, через 10–14 дней - для области рук и ног и через 14 дней - при ранах, расположенных в области суставов. Раннее снятие швов повышает риск расхождения краёв раны; однако для уменьшения рубцевания и формирования «штрихового» рисунка от швов на лице половину швов (то есть каждый второй шов) можно снять на 3-й день, а оставшиеся — на 5-й день.
Советы и рекомендации по наложению подкожных непрерывных швов
Если подкожная техника используется исключительно для сведения кожи вместе, наложите клейкую ленту (или поверхностные швы), чтобы скорректировать неровности поверхности и обеспечить более точное сопоставление краев эпидермиса.
