Инфекции мочеполовых путей (ИМП) диагностируют при выявлении 5 10 колоний/мл в образцах мочи, полученных через катетер, или в повторных образцах мочи, содержащих 10 КОЕ/мл у детей старшего возраста. У детей младшего возраста инфекции мочевыводящих путей часто ассоциированы с анатомическими аномалиями. ИМВП могут обусловливать лихорадку, нарушение аппетита и рвоту, боль в боку и признаки сепсиса, особенно у маленьких детей. Лечение проводится с использованием антибиотиков. После выздоровления проводят визуализирующие исследования мочевыводящих путей.
В воспаление при ифекции мочевыводящих путей (ИМВП) могут вовлекаться почки, мочевой пузырь или оба. Инфекции, передаваемые половым путем, такие как гонококковый или хламидийный уретрит, хотя и вызывают воспаление в мочевыводящих путях, как правило, не относят к инфекции мочевыводящих путей.
Механизмы, поддерживающие в норме стерильность мочевых путей, включают кислую среду мочи, однонаправленное движение мочи вниз, регулярное опорожнение мочевых путей, нормально функционирующие пузырно-мочеточниковые и уретральные сфинкерты. Нарушение функционирования какого-либо из этих механизмов предрасполагает к возникновению инфекции мочевыводящих путей.
(Для взрослых, см. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): Введение [Introduction to Urinary Tract Infections (UTIs)]).
Этиология ИМП у детей
По достижении 6 лет инфекцию мочеполовых путей переносят 3–7% девочек и 1–2% мальчиков. Пиковый возраст инфекции мочевыводящих путей бимодальный с одним пиком в младенчестве и вторым в возрасте 2–4 лет (во время приучения к туалету для многих детей). Соотношение девочки–мальчики в структуре заболеваемости варьирует от 1:1 до 1:4 в первые 2 месяца жизни (оценки различаются прежде всего из-за доли необрезанных мальчиков в разных популяциях и исключения младенцев с урологическими аномалиями – в настоящее время их часто диагностируют внутриутробно при помощи пренатального УЗИ). Соотношение девочки–мальчики быстро увеличивается с возрастом, достигая примерно 2:1 с 2 месяцев до 1 года, 4:1 за 2-й год и > 5:1 после 4 лет. У девочек инфекции обычно восходящие и реже вызывают бактериемии. Преобладание ИМВП у девочек в раннем возрасте объясняется как более короткой женской уретрой, так и обрезанием у мальчиков.
Предрасполагающие факторы у детей младшего возраста включают:
Врожденные пороки и обструкции мочевыводящих путей
Постоянные мочевые катетеры
Отсутствие обрезания у мальчиков
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс высокой степени
Другие предрасполагающие факторы у детей младшего возраста включают дисфункции мочевого пузыря и кишечника, включая запоры и болезнь Гиршпрунга.
Предрасполагающие факторы в старших детей включают:
Сахарный диабет
Травма
Половое сношение (у женщин)
Аномалии мочевыводящих путей у детей
Инфекции мочевыводящих путей у детей указывают на возможные аномалии мочевых путей (например, обструктивная уропатия, нейрогенный мочевой пузырь, удвоение мочеточников), эти нарушения, в частности, могут привести к развитию рецидивирующей инфекции при наличии везикоуретерального рефлюкса (ВУР). От 20 до 30% младенцев и детей возрастом от 12 до 36 месяцев с инфекцией мочевыводящих путей имеют ВУР. Чем младше ребенок при первом эпизоде инфекции мочевыводящих путей, тем выше вероятность ВУР. ВУР классифицируют по классам ( see table Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса*).
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, отчетливо связаны с ВУР, особенно с ВУР большой степени. Эта взаимосвязь, вероятно, объясняется двумя факторами — ВУР предрасполагает к инфекции, а рецидивирующие инфекции могут усугубить ВУР. Относительный вклад каждого фактора у детей с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей неопределен. Дети с более тяжелым рефлюксом могут иметь повышеный риск развития гипертензии и почечной недостаточности (вследствие повторных инфекций и хронического пиелонефрита), однако эти данные не окончательные (см. лечение ВУР).
Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса*
Степень | Характеристики |
|---|---|
I | Вовлечены только мочеточники, но не почечные лоханки. |
II | Рефлюкс достигает почечной лоханки, но чашечки не расширены. |
III | Мочеточник и почечные лоханки расширены с минимальным или нулевым сглаживанием чашечек. |
Внутривенно | Расширение увеличивается и острый угол сводов чашечек облитерируется. |
V | Мочеточник, лоханки и чашечки сильно расширены. Папиллярные вдавления часто отсутствуют. |
* В соответствии с определением Международного комитета по исследованию рефлюкса. | |
Возбудители
Многие микроорганизмы вызвают инфекцию мочеполовых путей в анатомически аномальных мочеполовых путях.
В относительно здоровых мочевыводящих путях наиболее частыми патогенами являются:
Штаммы Escherichia coli со специфическими факторами адгезии к переходному эпителию мочевого пузыря и мочеточников
E. coli вызывает > 80-90% инфекций мочевыводящих путей у детей всех возрастных групп.
Реже возбудителями ИМП являются другие грамотрицательные энтеробактерии, особенно Klebsiella, Proteus mirabilis и Pseudomonas aeruginosa. Энтерококки и коагулазо-негативные стафилококки (например, Staphylococcus saprophyticus) являются наиболее часто встречающимися грамположительными микроорганизмами.
Грибы и микобактерии редко служат причиной инфекции, наблюдаются у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Аденовирусы редко вызывают инфекции мочевыводящих путей, и при этом развивается преимущественно геморрагический цистит среди иммунокомпрометированных лиц.
Симптомы и признаки ИМП у детей
У новорожденных симптомы инфекции мочеполовых путей неспецифичны и включают: плохой аппетит, диарею, нарушение аппетита, рвоту, умеренную желтуху (обычно за счет повышения прямого билирубина), вялость, лихорадку или гипотермию. Может развиться неонатальный сепсис.
У младенцев и детей < 2 лет с инфекцией мочевыводящих путей могут также возникать общие симптомы, такие как лихорадка, диспепсия (например, рвота, диарея, боли в животе) или зловонная моча. Около 4-10% детей с лихорадкой без объективных признаков локализации болезни имеет инфекцию мочевыводящих путей.
У детей > 2 лет обычно развиваются классические симптомы цистита или пиелонефрита. К ним относятся дизурия, частое мочеиспускание, гематурия, задержка мочеиспускания, боль в надлобковой области, частое болезненное мочеиспускание, недержание мочи, зловонный запах мочи, энурез. Для пиелонефрита характерны лихорадка, озноб, боль в пояснице.
На возможные аномалии строения мочевых путей могут указывать увеличение почек, объемные образования в забрюшинном пространстве, дефекты отверстия мочеточника, пороки развития поясничного отдела позвоночника. Слабая струя мочи может быть единственным признаком обструкции мочевых путей или нейрогенного мочевого пузыря.
Диагностика ИМП у детей
Клинический анализ мочи и посев мочи
Визуализирующие исследования мочевых путей
(См. также Практические рекомендации от 2011 и 2016 годов Американской академии педиатрии [the American Academy of Pediatrics] по диагностике и лечению начальных симптомов мочеполовых инфекций у новорожденных и младенцев в возрасте 2-24 мес [2011 and 2016 practice guidelines for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months]).
Исследование мочи
Подтвержденный диагноз инфекции мочеполовых путей требует наличия пиурии в общем анализе мочи и положительный бактериологический посев правильно собранной мочи, до назначения антимикробного препарата. Диагноз вероятной инфекции мочевыводящих путей может быть поставлен при наличии пиурии в общем анализе мочи, пока ожидаются результаты бакпосева. Обычно мочу у детей раннего возраста собирают при помощи уретрального катетера, а у мальчиков с умеренным и выраженным фимозом – при помощи надлобковой пункции мочевого пузыря. Обе методики требуют технических навыков, но катетеризация является менее инвазивной, намного безопаснее и имеет чувствительность 95% и специфичность 99% по сравнению с надлобковой аспирацией мочи при пункции мочевого пузыря. Мочеприемники являются ненадежными и не должны использоваться для диагностики.
Результаты посева мочи интерпретируются на основе подсчета колоний. Наличие в моче, полученной при катетеризации или надлобковой аспирации, ≥5×104колоний/мл обычно свидетельствует об инфекции мочевыводящих путей. Сбор средней порции мочи важен при подсчете колоний одного патогена (т.е., не общее количество смешанной флоры) в количестве ≥ 105 колоний/мл. Тем не менее иногда инфекция мочевыводящих путей диагностируется у детей с симптомами, несмотря на низкое количество колоний при посеве. Анализ мочи и посев следует провести как можно скорее после сбора или хранить при температуре 4° С, если ожидается задержка в проведении анализа > 10 минут. Иногда инфекция мочевыводящих путей имеет место, несмотря на низкое число колоний в посеве, это может быть обусловлено предшествовавшей антибиотикотерапией, высоким разведением мочи (относительная плотность <1,003) или выраженной обструкцией потока инфицированной мочи. Стерильные культуры мочи исключают инфекцию мочевыводящих путей, если только ребенок не получает антибиотики или моча не загрязнена антибактериальными средствами для дезинфекции кожи.
Микроскопическое исследование мочи очень информативно, но не предоставляет окончательную диагностическую информацию. Пиурия (> 5 лейкоцитов в поле зрения под большим увеличением в осадке мочи после центрифугирования) в отношении инфекции мочевыводящих путей имеет чувствительность около 96% и специфичность 91%. Повышение порога пиурии > 10 лейкоцитов в поле зрения в осадке центрифугированной мочи снижает чувствительность до 81%, но имеет более высокую специфичность (97%). Количество лейкоцитов (с использованием гемоцитометра) > 10/мкл (0,01 × 109/л) в нецентрифугированной моче имеет более высокую чувствительность (90%), но не используется многими лабораториями. Наличие бактерий в анализе центрифугированной или нецентрифугированной свежей мочи имеет чувствительность около 80–90%, а специфичность – только 66%; окрашивание мочи по Граму для выявления наличия бактерий имеет чувствительность и специфичность около 80%.
Тест-полоски для выявления в моче грамнегативных бактерий (нитритный тест) или лейкоцитов (тест на эстеразу лейкоцитов) используют достаточно часто вместе; если оба теста положительны – диагностическая чувствительность в отношении инфекции мочевыводящих путей – составляет около 93 – 97%, а специфичность – 72 – 93%. Чувствительность низкая для каждого отдельного исследования, особенно для нитритного теста (чувствительность около 50%), так как выделение нитритов при бактериальном метаболизме может занять несколько часов, и частое мочеиспускание у детей может препятствовать выявлению нитрита. Специфичность нитритного теста достаточно высока (около 98%); положительный результат в свежем образце мочи является высокоточным в отношении инфекции мочевыводящих путей. Чувствительность теста на эстеразу лейкоцитов составляет от 83 до 96%, а специфичность – 78-90%.
Недавний многоцентровой анализ лихорадки у младенцев показал, что чувствительность комплексного исследования мочи на пиурию, положительную лейкоцитарную эстеразу или наличие нитритов соответствовала 90–95%, а специфичность к ИМП соответствовала 91%. В исследуемой популяции прогностическая ценность положительного результата составила 40%, а прогностическая ценность отрицательного результата составила 100% (1).
Дифференцирование инфекций верхних и нижних отделов МВП может представлять трудности. Лихорадка, боль в пояснице, значительная пиурия с цилиндрурией указывают на пиелонефрит; повышенный уровень С-реактивного белка также, как правило, связан с пиелонефритом. Однако многие дети без этих симптомов и признаков имеют инфекции верхних отделов МВП. Проведение тестов для дифференцировки инфекций верхних мочевыводящих путей от инфекций нижних путей в клинических условиях зачастую не показаны, т.к. лечение при этом одинаково.
Справочные материалы по анализу мочи
1. Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al: Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger. Pediatrics 141(2):e20173068, 2018. doi: 10.1542/peds.2017-3068
Анализы крови
Развёрнутый анализ крови и тесты на маркеры бактериального воспаления (например, скорость оседания эритроцитов, С-реактивного протеин) могут помочь диагностировать инфекции у детей с пограничными показателями мочи. В некоторых учреждениях определяют концентрацию азота мочевины в крови и креатинин в течение первого эпизода инфекции мочевыводящих путей. Посев крови у детей с инфекциями мочевыводящих путей и у детей >1–2 лет с признаками интоксикации.
Визуализация мочевыводящих путей
Многие анатомические аномалии строения мочевыводящих путей в настоящее время удается диагностировать внутриутробно при рутинном пренатальном УЗИ. Таким образом, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, как правило, делаются детям младше 3 лет после первого эпизода инфекции мочеполовых путей с лихорадкой. Некоторые врачи делают УЗИ детям в возрасте до 7 лет и старше.
Ультрасонография почек и мочевого пузыря помогает исключить обструкцию и гидронефроз у детей с фебрильной инфекцией мочевыводящих путей и, как правило, делается в течение недели после постановки диагноза у детей раннего возраста. Ультразвуковое исследование проводится в течение 48 часов, если дети быстро не реагируют на противомикробные препараты или если стадия болезни нетипично тяжелая. Вне младенчества, ультрасонография может быть сделана в течение нескольких недель после постановки диагноза инфекции мочевыводящих путей.
Микционная цистоуретрография (МЦУГ) и радионуклидная цистография (РНЦ) лучше, чем ультразвуковое исследование для выявления ПМР и анатомических аномалий и ранее были рекомендованы для большинства детей после первого эпизода инфекции мочеполовых путей. Тем не менее, и МЦУГ, и РНЦ подразумевают использование радиации и более неудобны, чем УЗИ. Кроме того, роль, которую играет ВУР в развитии хронической почечной болезни, подвергается переоценке, что делает непосредственный диагноз ВУР менее срочным. Таким образом, МЦУГ больше не рекомендуется планово после первого эпизода инфекции мочевыводящих путей у детей, особенно если ультразвуковое исследование является нормальным, и если дети быстро реагируют на терапию антибиотиками. МЦУГ проводят детям в следующих случаях:
Ультрасонографические отклонения от нормы (например, рубцевание, значительный гидронефроз, признаки обструктивной уропатии или вероятность ВУР)
Совокупность признаков инфекции мочевыводящих путей (т.е., постоянно высокая температура, микрофлора помимо E. coli)
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей с фебрильной температурой
VCUG рекомендуется проводить при первой же возможности после клинического ответа, обычно в конце терапии, когда реактивность мочевого пузыря устранена и стерильность мочи восстановлена. Если визуализация не планируется до окончания терапии, дети должы продолжать принимать антибиотики в профилактических дозах, пока ВУР не будет устранен.
Радиоизотопное сканирование в настоящее время используется в основном для выявления признаков сморщивания почек. Это делается с помощью меченной технецием-99m димеркаптосукциновой кислоты (DMSA), что позволяет визуализировать паренхиму почек. DMSA-сканирование почек – не рутинный тест, но может быть сделан, если дети имеют такие факторы риска, как отклонение от нормы результатов УЗИ, высокую температуру, и наличие других микроорганизмов, кроме E. coli.
Прогноз при ИМП у детей
При надлежащем ведении заболевание у детей редко приводит к почечной недостаточности, если у них нет некорректируемых аномалий мочевых путей. Однако считается (но не доказано), что повторные инфекции, особенно при наличии ВУР, вызывают образование почечных рубцов, что может привести к развитию гипертонии и конечной стадии заболеваний почек. У детей с высокой степенью ВУР длительное рубцевание происходит в 4–6 раз большей скоростью, чем у детей с низкой степенью ВУР, и в 8–10 раз большей скоростью, чем у детей без ВУР. Риск образования рубцов после рецидивирующей ИМП (≥ 2 эпизодов лихорадки) достигает 25%, или в 10–15 раз выше, чем у детей с только 1 эпизодом лихорадки при ИМП; однако у некоторых детей впоследствии развивается рецидивирующая фебрильная ИМП.
Лечение ИМП у детей
Антибиотики
При тяжелом ВУР курс антибиотиков и хирургическое вмешательство
Лечение инфекций мочеполовых путей направлено на устранение острой инфекции, предотвращение уросепсиса и сохранение функций почечной паренхимы. Антибиотики начинают давать профилактически всем детям с токсическими проявлениями и детям без токсических проявлений с возможной инфекцией мочевыводящих путей (положительные лейкоцитарная эстераза, нитриты, или пиурия). Остальные могут дождаться результатов посева мочи, которые важны как для подтверждения диагноза инфекции мочевыводящих путей, так и для получения результатов антимикробной чувствительности (1).
Младенцам и детям в возрасте > 2 лет с интоксикацией, обезвоживанием или невозможностью принимать препараты перорально назначают парентеральные антибиотики, как правило, цефалоспорины 3-го поколения (например, цефтриаксон по 75 мг/кг внутривенно/внутримышечно каждые 24 часа, цефотаксим по 50 мг/кг внутривенно каждые 6 или 8 часов). Цефалоспорины 1-го поколения (например, цефазолин) можно использовать, если известно, что типичные локальные патогены чувствительны к препаратам этой группы. Аминогликозиды (например, гентамицин), хотя и являются потенциально нефротоксичными, могут быть полезны при сложных инфекцях мочевыводящих путей (например, при аномалиях мочевыводящих путей, наличии постоянных катетеров, рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей) для лечения потенциально устойчивых грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas.
Если посев крови отрицательный и клинический ответ хороший, подходящий оральный антибиотик (например, цефиксим, цефалексин, триметоприм/сульфаметоксазол [TMP/SMX], амоксициллин/клавулановая кислота; или, для некоторых детей, таких как те, что > 1 года с осложненными инфекциями мочевыводящих путей, которые вызваны множественной лекарственной устойчивостью E. coli, P. aeruginosa, или другими грамотрицательными бактериями - фторхинолоны), выбранный на основе антимикробной чувствительности, может быть использован для завершения 7-10-дневного курса. Плохой клинический ответ (например, лихорадка, сохраняющаяся > 72 часов) предполагает наличие устойчивого микроорганизма или обструктивного поражения и требует незамедлительного обследования с помощью УЗИ и повторного посева мочи.
У нетоксичных, недегидратированных младенцев и детей, которые способны принимать лекарства перорально, оральные антибиотики можно давать с самого начала. Препаратами выбора являются TMP/SMX по 5–6 мг/кг (по ТМП) 2 раза в день. Альтернативой являются цефалоспорины, такие как цефиксим 8 мг/кг 1 раз в день или цефалексин по 25 мг/кг 4 раза в день или амоксициллин/клавулановая кислота 15мг/кг 3 раза в день. Терапию меняют на основании результатов посевов и определения антимикробной чувствительности. Лечение обычно составляет от 7 до 10 дней, хотя в настоящее время рассматриваются и более короткие курсы лечения. Лечение может проводиться до 14 дней, если предполагается наличие пиелонефрита и клинический ответ на лечение замедленный. Регулярный повторный анализ мочи или посев мочи на микрофлору не требуются, если эффективность этого не является клинически очевидной.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Долгое время считалось, что антибиотикопрофилактика снижает рецидивы инфекции мочевыводящих путей и предотвращает повреждение почек и должна начинаться после первого или второго эпизода инфекции мочевыводящих путей с лихорадкой у детей с ВУР. Однако этот вывод не был основан на долгосрочных плацебо-контролируемых исследованиях (важно, так как было замечено, что большое количество ВУР разрешается с течением времени, когда дети взрослеют). Большое контролируемое исследование " Рандомизированное вмешательство у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (RIVUR) (2), показало, что антибиотикопрофилактика с использованием TMP/SMX снижала рецидивы инфекции мочевыводящих путей на 50% (примерно от 25% до 13%) по сравнению с плацебо, но не показало разницу в скорости сморщивания почек в течение 2 лет (8% в каждой группе). Кроме того, дети в исследовании, у которых развилась инфекции мочевыводящих путей на фоне профилактического приема антибиотиков, в 3 раза чаще были инфицированы резистентными микроорганизмами. Однако, поскольку 2-лет период наблюдения, вероятно, слишком короток, чтобы делать окончательные выводы о профилактике сморщивания почек, дополнительное исследование может показать, что антибиотикопрофилактика действительно обеспечивает некоторую защиту почек, но с риском развития более устойчивых к антибиотикам инфекций. Поэтому оптимальная стратегия остается несколько неопределенной.
Тем не менее, для пациентов с четвертым или пятым классами ВУР обычно рекомендуется полостная операция или эндоскопическое введение полимерных наполнителей, часто вместе с антибиотикопрофилактикой, пока не завершено востановление. Для детей с меньшей степенью ВУР, необходимы дальнейшие исследования. Поскольку осложнения со стороны почек маловероятны после всего одной или двух ИМП, до проведения дальнейших исследований, одной из приемлемых стратегий может быть тщательное наблюдение за детьми на предмет выявления ИМП, их лечение при возникновении, а затем рассмотреть вопрос о антимикробной профилактике у детей с рецидивирующими инфекциями (особенно у детей с рецидивирующими ИМП с лихорадкой, более тяжелым ПМР или дисфункцией кишечника или мочевого пузыря).
Препараты, часто применяемые для профилактики, если она необходима, включают: нитрофурантоин по 2 мг/кг перорально 1 раз в день или триметоприм/сульфаметоксазол по 3 мг/кг перорально (для триметоприма) 1 раз в день (3), обычно перед сном.
Справочные материалы по лечению
1. Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics 147:e2020012138, 2021. doi: 10.1542/peds.2020-012138
2. The RIVUR Trial Investigators: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. NEJM 370:2367–2376, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1401811
3. Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Antimicrobial resistance and urinary tract infection recurrence. Pediatrics 137(4):e20152490, 2016. doi: 10.1542/peds.2015-2490
Основные положения
ИМВП у детей часто связаны с аномалиями мочевых путей, таких как обструкция, нейрогенный мочевой пузырь и удвоение мочеточника.
Пиковый возраст инфекции мочевыводящих путей бимодальный, один пик – в младенчестве, и второй (как правило, во время приучения к туалету для многих детей).
E. coli вызывает большинство ИМП у детей всех возрастных групп; остальные причины – это, как правило, грамотрицательные энтеробактерии (например, Klebsiella, P. mirabilis, P. aeruginosa); часто имеют место инфекции грамположительными микроорганизмами – энтерококки и коагулазонегативные стафилококки (например, S. saprophyticus).
Новорожденные и дети до 2 лет с неспецифическими симптомами и признаками (например, плохой аппетит, диарея, плохая прибавка в весе, рвота), могут иметь инфекцию мочевыводящих путей; у детей старше 2 лет обычно присутствуют симптомы и признаки цистита или пиелонефрита.
Антибиотики начинают давать профилактически всем детям с токсическими проявлениями и детям без токсических проявлений с признаками положительных результатов ниритного теста и теста на лейкоцитарную эстеразу, или при выявлении пиурии.
У детей с большой степенью везикоуретерального рефлюкса (ВУР), профилактика антибиотиками проводится до тех пор, пока не будет выполнена хирургическая коррекция; для ВУР меньшей степени, польза от проведения антибиотикрофилактики является сомнительной и тщательное наблюдение за рецидивирующими ИМВП может быть приемлемой стратегией ведения отдельных детей.
Дополнительная информация
Ниже приведены некоторые англоязычные ресурсы, которые могут оказаться информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Academy of Pediatrics: 2011 Practice guidelines for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months
American Academy of Pediatrics: Reaffirmed 2016 practice guidelines for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months
