Неонатальный конъюнктивит

Основные причины неонатального конъюнктивита (в порядке убывания):

• Бактериальная инфекция

• Вирусная инфекция

• Воспаление, вызванное химическим раздражением

Инфекция передаётся от инфицированных матерей при контакте с вагинальными выделениями. Хламидийная офтальмопатия (вызванная Chlamydia trachomatis) является распространенной бактериальной причиной (1). Распространенность материнской хламидийной инфекции варьируется в зависимости от возраста и места проживания и, по оценкам, составляет около 8% (2). Данные, полученные до введения рутинного скрининга и лечения беременных пациенток, показывают, что до 60% новорожденных, рожденных от инфицированных матерей, приобретают инфекцию, примерно у 30% из них развивается конъюнктивит, а примерно у 15% развивается неонатальная пневмония (3). Другие бактерии, включая Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и нетипируемый Haemophilus influenzae, составляют значительную часть оставшихся бактериальных случаев, тогда как гонококковая офтальмия (конъюнктивит, вызванный Neisseria gonorrhoeae) встречается относительно редко.

Основной вирусной причиной является вирус простого герпеса типов 1 и 2 (герпетический кератоконъюнктивит), но этот вирус относительно редко вызывает неонатальный конъюнктивит в целом.

Химически обусловленный конъюнктивит, как правило, вторичен по отношению к местному лечению для профилактики глазных болезней.

Причины неонатального конъюнктивита трудно различить клинически, поскольку они совпадают как по проявлениям, так и по времени начала. Конъюнктива обычно инъецирована и имеются выделения (водянистые или гнойные).

Хламидийная офтальмопатия обычно возникает на 5–14-й день после родов. Ее проявления могут варьировать от легкого конъюнктивита с минимальным слизисто-гнойным отделяемым до тяжелых отеков век с обильным отделяемым и образованием псевдомембранозной пленки. Фолликулы в конъюнктиве отсутствуют, они появляются у детей старшего возраста и взрослых.

Гонококковый конъюнктивит вызывает острый гнойный конъюнктивит, который появляется через 2–5 дней после рождения или ранее при преждевременном разрыве плодных оболочек. У новорожденного ребенка развиваются тяжелые отеки век с последующим хемозом и обильное отделение гнойного экссудата, который может быть под давлением. При отсутствии лечения могут развиться язвы роговицы и слепота.

Офтальмия новорожденных

Скрыть подробности

На данном фото изображена гонококковая офтальмия. Симптомы и признаки, такие как отек век, хемоз и гнойные выделения, развиваются через 2 - 5 дней после родов.

DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Конъюнктивит, вызванный другими бактериями, имеет переменное начало – от 4 дней до нескольких недель после рождения.

Герпетические кератоконъюнктивиты могут развиваться как изолированная инфекция или диссеминированная либо инфекция центральной нервной системы. Это заболевание может быть ошибочно принято за бактериальный или химический конъюнктивит, однако наличие древовидного кератита является патогномоничным признаком.

Химический конъюнктивит, вторичный к местному лечению, обычно появляется в течение 6–8 часов после закапывания и исчезает спонтанно в течение 48–96 часов.

• Исследование проб с конъюнктивы на возбудители, включая гонококки, хламидии и иногда герпес

Хламидийная и гонококковая инфекции наиболее эффективно диагностируются с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот благодаря их высокой чувствительности и специфичности. Материал с конъюнктивы может быть окрашен по Граму, посеян для выявления гонореи (например, на модифицированной среде Тейера-Мартена) и других бактерий, а также исследован на хламидии (например, методом культуры, прямой иммунофлуоресценции или иммуноферментного анализа — при условии, что образец содержит клетки). Соскоб с конъюнктивы также может быть окрашен по Гимзе; выявление синих внутрицитоплазматических включений подтверждает хламидийную офтальмопатию.

Вирусологическое исследование проводится только при подозрении на вирусную инфекцию из-за наличия поражения кожи или при выявлении инфекции у матери.

• Системная, местная или комбинированная антимикробная терапия

При хламидийном конъюнктивите методом выбора является системная терапия, так как по крайней мере половина из этих новорожденных имеют также инфекцию носоглотки, а у некоторых развивается хламидийная пневмония. Рекомендуются эритромицин этилсукцинат или азитромицин; однако данные по лечению азитромицином ограничены. Эффективность лечения эритромицином составляет всего 80% (1), так что может понадобиться второй курс лечения. Так как применение эритромицина у новорожденных связано с развитием гипертрофического стеноза привратника (ГСП), у всех детей, получавших этот препарат, следует отслеживать симптомы и признаки ГСП, а родителей необходимо проконсультировать о потенциальных рисках.

Новорожденные с конъюнктивитом и известной гонококковой инфекцией у матери или с грамотрицательными внутриклеточными диплококками, обнаруженными в конъюнктивальном экссудате, должны быть госпитализированы, обследованы на наличие диссеминированной инфекции и пролечены цефтриаксоном или цефотаксимом до получения результатов подтверждающих тестов. Младенцы с гипербилирубинемией или те, кто получает кальцийсодержащие жидкости, не должны получать цефтриаксон, но им может быть введена однократная доза цефотаксима. Частое промывание глаз изотоническим раствором предотвращает слипание век. Местные противомикробные мази самостоятельно являются неэффективными и не требуются при назначении системной терапии.

Конъюнктивит, вызванный другими бактериями, обычно отвечает на лечение топическими мазями, содержащими полимиксин/бацитрацин, эритромицин или тетрациклин.

Герпетический кератоконъюнктивит следует лечить системным ацикловиром и местным применением 1% трифлуридина или 0,15% ганцикловира, а также в консультации с офтальмологом. Системная терапия имеет большое значение, т.к. может произойти диссеминация в центральную нервную систему и другие органы.

Мази, содержащие глюкокортикостероиды, могут серьезно усугубить глазные инфекций, связанные с C. trachomatis и вирусом простого герпеса, и их назначения следует избегать.

Рутинное использование капель нитрата серебра, эритромициновой мази или тетрациклиновой глазной мази или капель, закапываемых в каждый глаз при рождении, эффективно предотвращает гонококковый конъюнктивит. Однако ни одно из этих средств не предотвращает хламидийную офтальмию; капли повидон-йода могут быть эффективны против хламидий и гонококков (в Соединённых Штатах недоступны). Офтальмологические мази с нитратом серебра и тетрациклином также недоступны в США.

Скрининг и лечение беременных пациенток от гонореи и хламидиоза является наиболее эффективным способом профилактики неонатальной хламидийной инфекции, включая конъюнктивит и пневмонию. Новорожденные от матерей с нелеченной гонореей должны получать однократную инъекцию цефтриаксона. В частности, все беременные пациентки < 25 лет или пациентки ≥ 25 лет с ≥ 1 фактором риска (например, анамнез предыдущих ИППП, участие в половых контактах высокого риска, партнер имеет ИППП или участвует в половых контактах высокого риска, анамнез пребывания в местах лишения свободы) проходят обследование при первом пренатальном визите и повторно в третьем триместре, если риск остается высоким (1, 2, 3).

Для профилактики неонатальной герпетической инфекции беременным женщинам с анамнезом генитального герпеса следует предлагать супрессивную вирусную терапию на 36-й неделе гестации или позже (4). Кесарево сечение рекомендуется беременным, у которых на момент родов наблюдаются активные высыпания или продромальные симптомы в области гениталий, вызванные вирусом простого герпеса.