Синдромы Элерса-Данлоса — это наследственные заболевания соединительной ткани, характеризующиеся гипермобильностью суставов, гиперрастяжимостью кожи и общей хрупкостью тканей с замедленным заживлением ран и склонностью к образованию синяков. Некоторые формы затрагивают магистральные сосуды или сердечные клапаны. Диагноз ставится на основании клинической картины и генетического обследования. Лечение носит поддерживающий характер.
Синдромы Элерса-Данлоса являются гетерогенной группой заболеваний. Современная классификационная система синдромов Элерса-Данлоса выделяет 14 клинических типов, вызванных вариантами в 20 генах (1, 2). У пациентов с синдромами Элерса-Данлоса обнаруживаются патогенные варианты в генах, кодирующих фибриллярный коллаген типов I, III и V; модифицирующие или процессирующие ферменты (например, лизилгидроксилазу, протеазу, расщепляющую коллаген); биосинтез гликозаминогликанов; систему комплемента или другие внутриклеточные процессы.
Существует 14 клинических типов. См. таблицу .
Наиболее распространенными являются гипермобильный, классический и сосудистый типы. При гипермобильном типе генная мутация не известна.
Клинические типы синдромов Элерса-Данлоса
Тип | Общие клинические особенности | Варианты генов | Молекулярная патофизиология |
|---|---|---|---|
Классический | Хрупкая кожа (бархатистой или тестообразной текстуры) Атрофические рубцы Генерализованная гипермобильность | COL5A1 COL5A2 COL1A1 | Структура и биосинтез коллагена |
Сосудистые проявления | Хрупкость артерий, аневризма, расслоение, разрыв Синяки / ушибы Разрыв толстой кишки и матки, мышц или сухожилий Спонтанный пневмоторакс | COL3A1 COL1A1 | Структура и биосинтез коллагена |
Артрохалазия | Выраженная гипермобильность с вывихами Врожденный вывих бедра (двусторонний) Хрупкость тканей и атрофическое рубцевание | COL1A1 COL1A2 | Структура и биосинтез коллагена |
Дерматоспараксис | Чрезвычайная хрупкость кожи с дряблой, избыточной кожей и выраженными кровоподтеками Характерные черепно-лицевые признаки* Короткие конечности | ADAMTS2 | Структура и биосинтез коллагена |
Клапанный (сердечный) | Недостаточность сердечных клапанов (клапанная) Гипермобильность | COL1A2 | Структура и биосинтез коллагена |
Кифосколиотический | Гипотония Врожденный/рано манифестировавший кифосколиоз Гипермобильность | PLOD1 FKBP14 | Сворачивание и сшивание коллагена |
Классикоподобный Классикоподобный тип 2 (предварительный) | Классикоподобный: Гиперрастяжимая кожа (бархатистая текстура); отсутствие атрофических рубцов Отек ног Классикоподобный тип 2: Гиперэластичная кожа с атрофическими рубцами Генерализованная гипермобильность Остеопения И то, и другое: Деформация стопы† | Классикоподобный: TNXB Классикоподобный тип 2: AEBP1 | Классикоподобный: структура и функция мышечного матрикса Классикоподобный тип 2: образование коллагена и внеклеточного матрикса |
Миопатический | Гипотония Контрактуры Гипермобильность | COL12A1 | Структура и функция мышечного матрикса |
Мышечно-контрактурный | Множественные контрактуры Характерные черепно-лицевые признаки* Хрупкая, гиперэластичная кожа со склонностью к образованию синяков | CHST14 Дерматансульфат-эпимераза DSE | Биосинтез гликозаминогликанов |
Спондилодиспластический | Прогрессирующая низкорослость Гипотония Искривление конечностей Отдельные краниофациальные особенности, характерные для мутации в соответствующем гене | B4GALT7 B3GALT6 SLC39A13 | Биосинтез гликозаминогликанов (B4GALT7 и B3GALT6) Внутриклеточные процессы (SLC39A13) |
Синдром хрупкой роговицы | Тонкая роговица, разрыв роговицы, отслойка сетчатки Потеря слуха | ZNF469 PRDM5 | Гомеостаз внеклеточного матрикса |
Пародонтальный | Тяжелое пародонтальное заболевание с ранним началом и потерей зубов Претибиальные бляшки Гиперрастяжимая кожа со склонностью к образованию синяков | C1R C1S | Путь активации комплемента |
Гиперподвижность | Генерализованная гипермобильность суставов Нестабильность суставов Хроническая боль | Неизвестно | Неизвестно |
* Черепно-лицевые признаки включают большой родничок, скошенные вниз глазные щели и голубые склеры; другие варьируют в зависимости от типа синдрома Элерса-Данлоса. | |||
† Деформации стопы включают широкий передний отдел стопы, брахидактилию, плоскостопие, вальгусную деформацию и папулы на пятках. | |||
Data from The Ehlers-Danlos Society. 2017 EDS International Classification; Malfait F, Castori M, Francomano CA, Giunta C, Kosho T, Byers PH. The Ehlers-Danlos syndromes. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):64. Published 2020 Jul 30. doi:10.1038/s41572-020-0194-9; and from Malfait F, Francomano C, Byers P, et al. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017;175(1):8-26. doi:10.1002/ajmg.c.31552. | |||
Общие справочные материалы
1. Malfait F, Francomano C, Byers P, et al. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017;175(1):8-26. doi:10.1002/ajmg.c.31552
2. Malfait F, Castori M, Francomano CA, Giunta C, Kosho T, Byers PH. The Ehlers-Danlos syndromes. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):64. Published 2020 Jul 30. doi:10.1038/s41572-020-0194-9
Симптомы и признаки синдромов Элерса-Данлоса
Симптомы и признаки сильно варьируют в зависимости от типа синдрома и конкретного пациента; некоторые проявления характерны для многих типов, в то время как другие более специфичны для отдельного типа.
Распространенные, но не универсальные симптомы включают гипермобильность суставов, нарушение формирования рубцов и заживления ран, хрупкость сосудов, а также мягкую, гиперрастяжимую кожу. Кожа может растягиваться на несколько сантиметров, но возвращается в исходное состояние после отпускания. Широкие пергаментные шрамы часто покрывают костные выступы, особенно локти, колени и голени; при гипермобильном типе рубцевание выражено менее сильно. Мягкие псевдоопухоли (мясистые выросты) часто образуются на поверхности шрамов или точек давления.
Степень гипермобильности суставов варьируется, но может быть значительной при артрохалазии, классическом и гипермобильном типах. Другие суставные проявления включают кифосколиоз позвоночника (особенно у людей с кифосколиотическим типом), деформацию грудной клетки, косолапость (эквиноварусную деформацию стопы), плоскостопие и дисплазию тазобедренного сустава (ранее врожденный вывих бедра). Артрокалазический тип характеризуется врожденной двусторонней дисплазией тазобедренных суставов.
Гипермобильный тип может сопровождаться вегетативной дисфункцией, включая синдром постуральной ортостатической тахикардии и расстройства взаимодействия оси кишечник–мозг.
Склонность к кровотечениям наблюдается редко, однако сосудистый тип характеризуется разрывами аневризм и лёгким образованием кровоподтёков.
Подкожные кальцинированные шарики могут пальпироваться или визуализироваться на рентген снимках.
У этого пациента с одним из типов синдрома Элерса–Данлоса отмечается патологически повышенная эластичность кожи.
Осложнения синдромов Элерса-Данлоса
Синдромы Элерса-Данлоса могут включать дисфункцию любого органа или ткани (1):
Кожи: даже при незначительной травме могут формироваться обширные зияющие раны, но с минимальным кровотечением; хирургическое закрытие раны может быть затруднено, так как шовный материал прорезывает хрупкие ткани. Хирургические осложнения возникают из-за хрупкости глубоких тканей.
Глаз: склера и роговица могут быть хрупкими, что приводит к перфорации глазного яблока.
Суставов: часто наблюдаются серозные синовиальные выпоты, растяжения связок и вывихи.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): часто наблюдаются грыжи и дивертикулы ЖКТ. Редко в отделах желудочно-кишечного тракта возникают спонтанные кровоизлияния и перфорации.
Сердечно-сосудистая система: пролапс митрального клапана является частым осложнением при наиболее тяжёлом типе (сосудистом) и также может наблюдаться при других вариантах заболевания. У пациентов могут развиваться расслаивающие аневризмы аорты и спонтанный разрыв крупных артерий.
У беременных пациенток растяжимость тканей снижается из-за повышенного уровня релаксина (а не окситоцина), что может привести к преждевременным родам, истмико-цервикальной недостаточности и, возможно, разрыву матки. Если плод затронут заболеванием, плодные оболочки хрупкие, что иногда приводит к их преждевременному разрыву. Хрупкость ткани у матерей может осложнить эпизиотомию или кесарево сечение. Может произойти дородовое, перинатальное и послеродовое кровотечение.
Другие потенциально серьезные осложнения включают артериовенозные свищи, разрывы внутренних органов и пневмоторакс или пневмогемоторакс.
Справочные материалы по симптоматике
1. Malfait F, Castori M, Francomano CA, Giunta C, Kosho T, Byers PH. The Ehlers-Danlos syndromes. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):64. Published 2020 Jul 30. doi:10.1038/s41572-020-0194-9
Диагностика синдромов Элерса-Данлоса
Клинические критерии
Подтверждающее генетическое тестирование
Эхокардиография и/или другие исследования сосудов для выявления осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы
Большинство, но не все типы синдрома Элерса-Данлоса включают один или оба из следующих признаков:
Гиперподвижность суставов
Гиперрастяжимость (гиперэластичность) кожи
PDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Biophoto Associates/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Таким образом, заболевание можно заподозрить у пациентов с частыми вывихами суставов, нарушением заживления ран и/или частым либо атипичным рубцеванием. Однако гипермобильность суставов распространена среди населения в целом. Кроме того, должны быть заподозрены и другие заболевания соединительной ткани с похожими суставными и/или кожными проявлениями (например, синдром Марфана, генерализованный эластолиз).
Полезным может быть скрининг пациентов с помощью простых вопросов относительно гипермобильности суставов (1):
Можете ли вы теперь, или когда-либо, положить плашмя руки на пол, не сгибая при этом колени?
Сможете ли вы сейчас или когда-либо согнуть большой палец так, чтобы коснуться им предплечья?
Развлекали ли вы своих друзей в детстве, изгибаясь разными способами, либо могли сесть на шпагат?
Были ли у вас в детском или подростковом возрасте вывихи надколенной чашечки или плеча более одного раза?
Считаете ли вы себя «гибким, как резина»?
Положительный ответ на 2 или более из этих вопросов убедительно свидетельствует о гипермобильности, которая может быть дополнительно оценена при объективном обследовании с использованием системы оценки Бейтона (2). Этот инструмент оценивает гипермобильность в 4 парах суставов (пятые пальцы кистей, большие пальцы кистей, локти, колени) и позвоночнике. За каждый сустав, в котором выявляется критерий гипермобильности, присваивается 1 балл; показатель ≥ 6 у детей допубертатного возраста, ≥ 5 у детей в постпубертатном периоде и взрослых ≤ 50 лет и ≥ 4 у взрослых старше 50 лет считается положительным в отношении гипермобильности (2).
Гиперрастяжимость кожи оценивают в стандартных областях. Кожа считается чрезмерно растяжимой, если она может быть растянута на более чем 1,5 см на дистальной части предплечья и тыльной поверхности рук, на более чем 3 см на шее, локтях и коленях и на более чем 1 см на ладонях (2).
Существуют основные и второстепенные клинические критерии для каждого типа синдрома Элерса-Данлоса (2, 3), как правило, включая наличие или отсутствие гипермобильности суставов и гиперрастяжимости кожи. Тем не менее отмечается выраженная клиническая вариабельность как в пределах одного типа, так и между разными типами, поэтому диагноз рекомендуется подтверждать генетическим тестированием; в настоящее время оно доступно для всех подтипов, кроме гипермобильного.
Оценка ультраструктуры биоптатов кожи может помочь в диагностике классического, гипермобильного и сосудистого типов.
Эхокардиографию и другие методы сосудистой визуализации проводят с целью выявления заболеваний сердца (например, клапанных пролапсов, артериальных аневризм), которые связаны с некоторыми типами.
Справочные материалы по диагностике
1. Hakim AJ, Grahame R. A simple questionnaire to detect hypermobility: An adjunct to the assessment of patients with diffuse musculoskeletal pain. Int J Clin Pract. 2003;57(3):163–166.
2. Malfait F, Francomano C, Byers P, et al. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017;175(1):8-26. doi:10.1002/ajmg.c.31552
3. The Ehlers-Danlos Society. Типы. Accessed May 12, 2025.
Лечение синдромов Элерса-Данлоса
Раннее выявление и лечение осложнений
Специфического лечения для многих подтипов синдромов Элерса-Данлоса нет.
Следует минимизировать риск травмирования. Эффективным может быть использование защитных повязок и подкладок.
Лечебная физкультура с укреплением мышц улучшает стабильность суставов.
Для подтипов с высоким риском сосудистого поражения важен сосудистый мониторинг, однако стандартизированный подход отсутствует (1). При выполнении хирургического вмешательства, независимо от того, проводится ли оно по поводу суставной или сосудистой патологии, следует обеспечить тщательный гемостаз. Раны тщательно зашивают, исключая натяжение тканей.
Акушерский надзор во время беременности и родов является обязательным. Должна быть предоставлена генетическая консультация.
Справочные материалы по лечению
1. Byers PH, Belmont J, Black J, et al. Diagnosis, natural history, and management in vascular Ehlers-Danlos syndrome. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017;175(1):40-47. doi:10.1002/ajmg.c.31553
Прогноз при синдромах Элерса-Данлоса
Продолжительность жизни обычно нормальная для большинства типов, при этом частота смертельных исходов вследствие сосудистых осложнений при несосудистых типах низкая (2%) (1). Качество жизни, однако, может быть значительно снижено, особенно из-за поражения суставов (2).
Летальные осложнения (например, разрыв артерии) гораздо чаще встречаются при сосудистом типе. В одном исследовании 5-летняя выживаемость после постановки диагноза у пациентов с сосудистым типом оценивалась в 72%; ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с этим типом составляет примерно 50 лет (3).
Справочные материалы по прогнозам
1. D'hondt S, Van Damme T, Malfait F. Vascular phenotypes in nonvascular subtypes of the Ehlers-Danlos syndrome: a systematic review. Genet Med. 2018;20(6):562-573. doi:10.1038/gim.2017.138
2. Malfait F, Castori M, Francomano CA, Giunta C, Kosho T, Byers PH. The Ehlers-Danlos syndromes. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):64. Published 2020 Jul 30. doi:10.1038/s41572-020-0194-9
3. Frank M, Adham S, Seigle S, et al. Vascular Ehlers-Danlos Syndrome: Long-Term Observational Study. J Am Coll Cardiol. 2019;73(15):1948-1957. doi:10.1016/j.jacc.2019.01.058
Основные положения
Синдромы Элерса-Данлоса являются генетическими заболеваниями соединительной ткани и имеют 14 идентифицированных клинических типов.
Для пациентов обычно характерны гипермобильные суставы, гиперрастяжимость кожи, а также хрупкие кожа и соединительная ткань.
Хрупкая соединительная ткань может служить предрасполагающим фактором к возникновению регургитации в клапанах сердца, разрыву склеры, расслоению или разрыву артерии, разрыву матки и другим осложнениям.
Диагноз ставится на основании клинических критериев и обычно подтверждается генетическим тестированием.
