Для лечения депрессии применяются несколько классов лекарственных средств и отдельных препаратов:
Модуляторы серотонина (5-HT2 блокаторы)
Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (ИОЗСН)
Антагонист N-метил-D-аспартата (NMDA)/агонист сигма-1-рецепторов
Гетероциклические антидепрессанты (ГЦА), включая трициклические антидепрессанты (ТЦА)
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
Выбор и начало применения антидепрессантов
Выбор лекарственного средства может определяться предыдущей реакцией пациента на конкретный антидепрессант. С другой стороны, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) часто назначаются в качестве препаратов первого выбора. Хотя различные СИОЗС одинаково эффективны при типичных случаях, определенные свойства делают их более или менее подходящими для некоторых пациентов. Антидепрессанты часто применяются в сочетании с психотерапией (см. таблицу и Депрессивные расстройства: лечение).
Антидепрессанты
Класс препаратов | Специфическое лечение | Отдельные меры предосторожности * |
|---|---|---|
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) | При резком прекращении приема вызывают симптомы† отмены (реже на фоне флуоксетина) | |
Циталопрам | Меньше риск развития лекарственного взаимодействия за счет меньшего влияния на изоферменты CYP450 Риск удлинения интервала QT, что вынуждает ограничивать дозы до ≤ 40 мг/деньки | |
Флуоксетин | Обладает очень длинным периодом полувыведения из организма Редко вызывает симптомы отмены† Единственный антидепрессант с доказанной эффективностью у детей | |
Флувоксамин | Может вызывать клинически значимое повышение уровня теофиллина, варфарина и клозапина в крови Обладает возможностью взаимодействия между своими активными метаболитами и HCAs, карбамазепином, нейролептиками, или антиаритмиками класса 1C Профиль CYP450 аналогичен флуоксетину | |
Пароксетин | Обладает возможностью взаимодействия между своими активными метаболитами и HCAs, карбамазепином, нейролептиками, или антиаритмиками класса 1C Профиль CYP450 аналогичен флуоксетину Из всех СИОЗС может вызывать самый активный прирост веса тела | |
Сертралин | Среди всех СИОЗС обладает максимальной частотой встречаемости жидкого стула | |
Вилазодон | Может увеличить риск кровотечения, если принимается с аспирином, другими НПВП или другими препаратами, которые влияют на свертываемость крови Не нужно резко прекращать прием; следует уменьшать дозу постепенно | |
Модуляторы серотонина (5-HT2блокаторы) | При резком прекращении приема вызывают симптомы† отмены | |
Миртазапин | Вызывает увеличение веса тела и оказывает седативный эффект Побочное действие на сексуальную функцию слабее, чем у СИОЗС и у ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина | |
Тразодон | Может вызывать приапизм и седацию Может вызывать ортостатическую гипотензию | |
Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (ИОЗСН) | — | |
— | Десвенлафаксин | Может повышать АД или ЧСС (контролируйте АД до начала приема лекарства и следите за АД и ЧСС, пока пациент его принимает) |
Дулоксетин | Умеренное дозозависимое повышение систолического и диастолического артериального давления Могут вызывать легкое затруднение при мочеиспускании у мужчин Меньший риск развития лекарственного взаимодействия за счет меньшего влияния на изоферменты CYP450 | |
Левомилнаципран | Может повышать АД или ЧСС (контролируйте АД до начала приема лекарства и следите за АД и ЧСС, пока пациент его принимает) Может увеличить риск кровотечения при одновременном приеме аспирина, других НПВП или антикоагулянтов Может вызывать задержку мочи и затрудненное начало мочеиспускания (принимать с осторожностью пациентам с обструктивными нарушениями мочеиспускания; прекратить прием препарата в случае усиления симптомов) | |
Милнаципран | Аналогично левомилнаципрану Тошнота является наиболее частым побочным эффектом | |
Венлафаксин | Умеренное дозозависимое повышение диастолического артериального давления Двойной эффект обратного захвата норадреналина и серотонина достигается при дозе примерно 150 мг. В редких случаях, повышение систолического артериального давления (не зависимо от дозы) При отмене препарата дозу следует снижать постепенно Меньший риск развития лекарственного взаимодействия за счет меньшего влияния на изоферменты CYP450 | |
Вортиоксетин | Может повышать риск кровотечения при одновременном приеме аспирина, других НПВП или иных медицинских препаратов, влияющих на свертываемость крови или кровотечение | |
Ингибиторы обратного захвата норадреналина и допамина | — | |
Бупропион | Противопоказаны пациентам с булимией или склонностью к судорогам Возможно взаимодействие с HCAs, повышая риск развития судорог Возможно развитие дозозависимой амнезии | |
Антагонист N-метил-D-аспартата (NMDA)/агонист сигма-1-рецепторов | — | |
Бупропион/декстрометорфан | Частые побочные эффекты включают головокружение, головную боль, диарею, сонливость, сухость во рту, сексуальную дисфункцию, гипергидроз Серьёзные побочные эффекты включают судороги, манию, острый приступ закрытоугольной глаукомы, повышение артериального давления и серотониновый синдром | |
Гетероциклические препараты | Противопоказаны пациентам со следующими состояниями: ишемическая болезнь сердца, аритмия, закрытоугольная глаукома, доброкачественная гиперплазия простаты, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Способны вызывать ортостатическую гипотензию, с последующими падением и переломами, усиливают эффект алкоголя, повышают уровень нейролептиков в крови При резком прекращении приема вызывают симптомы† отмены При серьезной передозировке возможен летальный исход | |
Амитриптилин | Вызывает увеличение веса тела | |
Амоксапин | Может вызывать экстрапирамидальные побочные эффекты | |
Клопирамин | Снижает порог судорог при дозировке > 250 мг/деньки | |
Дезипрамин | Метаболизируется только через изофермент CYP2D6: препараты, которые ингибируют этот фермент, заметно повышают уровень в плазме | |
Доксепин | Вызывает увеличение веса тела | |
Имипрамин | Может вызывать чрезмерную потливость и ночные кошмары | |
Мапротилин | Повышает риск развития судорог при быстром повышении дозы | |
Нортриптилин | Длительный период полувыведения (74 часа) | |
Протриптилин | Длительный период полувыведения (74 часа) | |
Тримипрамин | Вызывает увеличение веса тела | |
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) | Возможно развитие серотонинового синдрома при приеме с СИОЗС Гипертонический криз при комбинации с другими антидепрессантами, симпатомиметиками или другими селективными препаратами, или некоторыми продуктами питания и напитками При серьезной передозировке возможен летальный исход | |
Изокарбоксазид | Вызывает ортостатическую гипотензию | |
Фенелзин | Вызывает ортостатическую гипотензию | |
Селегилин, трансдермальный | Может вызывать реакцию в месте применения препарата и бессонницу | |
Транилципромин | Вызывает ортостатическую гипотензию Обладает амфетаминоподобным действием и умеренным синдромом отмены | |
Психостимуляторы | ||
Декстроамфетамин Метилфенидат | Иногда применяются в качестве дополнительной терапии при резистентной к лечению депрессии | |
Мелатонергический антидепрессант | ||
Агомелатин (антагонист 5-HT2C рецепторов) | Следует немедленно прекратить прием, если развиваются симптомы или признаки потенциального поражения печени или если уровень сывороточных аминотрансфераз превышает в > 3 раза верхний порог нормы Не доступны в Соединенных Штатах | |
Кетамин и эскетамин | ||
Кетамин | Тошнота, головокружение, головная боль, повышение артериального давления, тахикардия, тревога, ощущение отстранённости и риск развития зависимости Кетамин (в более низких дозах, чем применяются для анестезии) используется в сочетании с пероральными антидепрессантами при резистентной к лечению депрессии. Кетамин применяют внутривенно, перорально или в форме назального спрея. Кетамин иногда используется в качестве рекреационного наркотика. | |
Esketamine | Тошнота, головокружение, головная боль, чувство отстранённости Эскетамин используется в сочетании с другими пероральными антидепрессантами при резистентной к лечению депрессии. Эскетамин доступен в форме назального спрея. | |
* Применение антидепрессантов может повышать риск суицидальных мыслей и поведения у детей и пациентов подросткового возраста с большим депрессивным расстройством и другими психическими нарушениями. Для получения более подробной информации о дозировке, побочных реакциях и других аспектах безопасности обратитесь к информационному ресурсу о препарате. †Синдром отмены включает тошноту, озноб, боли в мышцах, головокружение, беспокойство, раздражительность, бессонницу и усталость. АД = артериальное давление; CYP = система цитохрома P450; ГЦА = гетероциклические антидепрессанты; ЧСС = частота сердечных сокращений; 5-ГT = 5-гидрокситриптамин (серотонин); НПВС = нестероидные противовоспалительные. | ||
Если прием одного препарата группы СИОЗС не дает результов, он может быть заменен на антидепрессант из той же группы или из другой. Транилципромин часто эффективен при лечении депрессии, рефрактерной к последовательному применению других антидепрессантов; его назначение должен проводить клиницист, имеющий опыт применения ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО). В рефрактерных случаях очень важна психологическая поддержка пациентов и их близких.
Для психотической депрессии сочетание антидепрессанта и антипсихотика является более эффективным, чем отдельный прием таких препаратов (1). У пациентов, вылечившихся от психотической депрессии, риск рецидива более высок, чем у пациентов с непсихотической депрессией, поэтому профилактическая терапия особенно важна в данном случае.
Ответная реакция на большинство классов антидепрессантов наступает через 2–3 недели (иногда уже через 4 дня, иногда спустя 8 недель). При первом эпизоде легкой или умеренной депрессии антидепрессанты следует назначать в течение 6 месяцев с последующим постепенным снижением дозы в течение 2 месяцев. При тяжелом эпизоде, или при рецидиве, или при риске самоубийства следует назначать ту дозу, на которой была достигнута полная ремиссия.
Для профилактики рецидивов необходим длительный курс приема антидепрессантов – от 6 до 12 месяцев (до 2 лет у пациентов старше 50 лет).
Дозу большинства антидепрессантов, особенно группы СИОЗС, следует отменять постепенно (снижая дозу приблизительно на 25% каждую неделю). Резкая отмена препаратов группы СИОЗС может приводить к синдрому отмены (тошнота, озноб, мышечные боли, головокружение, тревожность, раздражительность, бессонница, повышенная утомляемость). Вероятность и степень тяжести синдрома отмены в значительной степени зависят от периода полувыведения СИОЗС из организма.
Справочные материалы по выбору и назначению антидепрессантов
1. Kruizinga J, Liemburg E, Burger H, et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev.12(12):CD004044, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD004044.pub5
Классы антидепрессантов
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
СИОЗС предотвращают обратный захват серотонина (5-гидрокситриптамина [5-НТ]). В группу СИОЗС входят следующие препараты: циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин и вилазодон. Хотя эти препараты обладают одинаковым механизмом действия, различия в их клинических свойствах делают важным процесс выбора. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) имеют широкий терапевтический диапазон; их относительно легко назначать, с минимальной потребностью в коррекции дозы (за исключением флувоксамина).
За счет предотвращения обратного захвата 5-HT в пресинаптической мембраной, СИОЗС повышают уровень 5-HT для стимулирования постсинаптических 5-HT рецепторов. СИОЗС проявляют селективность только в отношении 5-HT-системы, но не являются специфичными к различным типам 5-HT рецепторов. Препараты этой группы стимулируют 5-HT1 рецепторы, проявляя антидепрессивный и анксиолитический эффект, но они также стимулируют 5-HT2 рецепторы, которые зачастую вызывают тревожность, бессонницу и сексуальную дисфункцию, а также 5-HT3рецепторы, которые обычно вызывают тошноту и головную боль. Таким образом, препараты группы СИОЗС парадоксально купируют и вызывают тревожность.
Те препараты группы СИОЗС, которые оказывают стимулирующее действие на больных депрессией, следует назначать утром. Назначение гетероциклических антидепрессантов в вечернее время позволяет избежать необходимости назначения седативных препаратов, снижает вероятность развития побочных эффектов в течение дня и улучшает приверженность к лечению. Чтобы избежать избыточной стимуляции, ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) обычно назначаются утром или в первой половине дня.
В течение недели после начала приема СИОЗС или увеличения дозы некоторые пациенты могут стать более возбудимыми, у них может наблюдаться депрессия и тревожность, поэтому по вопросу приема СИОЗС и потенциальной суицидальности выражается озабоченность.
Бессонницу, частый побочный эффект СИОЗС, лечат путем уменьшения дозы, введения дозы утром или добавления низкой дозы тразодона или другого седативного антидепрессанта перед сном. Первоначальная тошнота и жидкий стул обычно исчезают, но пульсирующие головные боли не всегда проходят, что требует замены лекарств. Если препарат группы СИОЗС вызывает ажитацию, его следует отменить. Если на фоне терапии СИОЗС развивается снижение либидо, эректильная дисфункция или аноргазмия, может помочь снижение дозы либо переход на модулятор серотонина или ингибитор обратного захвата норадреналина–дофамина.
Сексуальная дисфункция (особенно затруднение достижения оргазма, а также снижение либидо и эректильная дисфункция) наблюдается более чем у половины пациентов (1, 2). Некоторые СИОЗС способствуют увеличению веса тела. Другие, особенно флуоксетин, могут вызывать анорексию в течение первых месяцев. СИОЗС обладают некоторым антихолинергическим, адренолитическим и кардиотропным действием. Седативный эффект минимален или вообще отсутствует, но в первые недели лечения некоторые пациенты, как правило, чувствуют сонливость в течение дня. У некоторых пациентов возникает жидкий стул или диарея.
Лекарственные взаимодействия встречаются относительно редко; тем не менее, флуоксетин, пароксетин и флувоксамин могут ингибировать изоферменты цитохрома P-450 (CYP450) в печени и других тканях, что может приводить к серьезным лекарственным взаимодействиям. Например, эти препараты могут ингибировать метаболизм некоторых бета-блокаторов, включая пропранолол и метопролол, что потенциально может привести к гипотензии и брадикардии; метаболизм других препаратов, включая клонидин и лидокаин, также может подвергаться изменениям. Доступно генетическое тестирование для определения активности этих метаболизирующих ферментов. Однако его клиническая значимость остается ограниченной (особенно у лиц молодого возраста). Врачи, назначающие эти тесты, должны помогать семьям в интерпретации полученных результатов.
При резком прекращении приема препарата возможно развитие симптомов отмены (например, раздражительности, тревожности, тошноты). Такие последствия менее вероятны при приеме флуоксетина.
Модуляторы серотонина (5-HT2 блокаторы)
Эти препараты блокируют в основном 5-HT2 рецепторы и ингибируют обратный захват 5-HT и норадреналина. К модуляторам серотонина относятся:
Тразодон
Миртазапин
Модуляторы серотонина обладают антидепрессантным и анксиолитическим действием, но не вызывают сексуальной дисфункции.
Тразодон может вызывать приапизм и, являясь блокатором альфа-1-адренорецепторов, может стать причиной ортостатической (постуральной) гипотензии. Он обладает выраженным седативным действием, поэтому его редко назначают в антидепрессантных дозах (например, > 200 мг/день). Чаще всего его назначают перед сном пациентам с депрессией и бессонницей.
Миртазапин - антагонист 5-HT и блокирует альфа-2 адренергические ауторецепторы, а также 5-HT2 и 5-HT3 рецепторы. В результате стимулируется серотонинергическая и норадренергическая функция без развития сексуальной дисфункции или тошноты. Он не оказывает побочного действия на сердечно-сосудистую систему, минимально взаимодействует с метаболизирующими лекарственные средства ферментами печени и обычно хорошо переносится, хотя и вызывает седацию и увеличение массы тела, опосредованные блокадой H1 (гистаминовых) рецепторов.
Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (ИОЗСН)
Эти препараты (например, десвенлафаксин, дулоксетин, левомилнаципран, милнаципран, венлафаксин, вортиоксетин) обладают двойным механизмом действия, воздействуя на 5-HT и норадреналин, как и трициклические антидепрессанты (ТЦА).
Тем не менее уровень их токсичности приближается к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС). В течение первых 2 недель (3) чаще всего больные жалуются на тошноту; при высоких дозах наблюдается умеренное, зависящее от дозы повышение артериального давления. При резком прекращении приема препарата возможно развитие симптомов отмены (например, раздражительности, тревожности, тошноты).
Эффективность и побочные действия дулоксетина приближаются к венлафаксину.
Ингибиторы обратного захвата норадреналина и допамина
С помощью неясно понимаемого механизма, этот класс препаратов оказывает благоприятное влияние на дофаминергическую и норадренергическую функции и не влияет на 5-HT систему.
В настоящее время бупропион является единственным препаратом этого класса. Он может помочь депрессивным пациентам с сопутствующим дефицитом внимания, гиперактивностью, расстройством употребления кокаина и тем, кто бросает курить. Бупропион вызывает артериальную гипертензию у очень небольшого количества пациентов, но других эффектов воздействия на сердечно-сосудистую систему не обнаружено. Бупропион может вызывать судорожные приступы у 0,4% пациентов, принимающих дозы > 150 мг три раза в день (или > 200 мг с замедленным высвобождением [SR] два раза в день, или > 450 мг с пролонгированным высвобождением [XR] один раз в день) (4); риск возрастает у пациентов с булимией. Бупропион не оказывает побочного действия на сексуальную функцию и практически не взаимодействует с другими препаратами в рамках комбинированного лечения, хотя он ингибирует печеночный энзим CYP2D6. Судя по всему, ажитация, которая встречается довольно часто, обусловлена применением препаратов SR или XR форм.
Антагонист N-метил-D-аспартата (NMDA)/агонист сигма-1-рецепторов
Комбинация бупропион/декстрометорфан обеспечивает альтернативный механизм действия. Являясь мощным ингибитором CYP2D6, бупропион в составе комбинации ограничивает метаболизм декстрометорфана, который оказывает антидепрессивное действие за счёт антагонизма к NMDA-рецепторам и агонизма к сигма-1-рецепторам.
Гетероциклические антидепрессанты
Эта группа препаратов включает в себя следующие подгруппы: трициклические (амитриптилин, имипрамин и их метаболиты – нортриптилин и дезипрамин), модифицированные трициклические и тетрациклические антидепрессанты.
Фактически гетероциклические депрессанты повышают уровень норадреналина и в некоторой степени 5-HT за счет блокады обратного захвата в синаптической щели. Длительное применение подавляет α1-адренергические рецепторы на постсинаптической мембране – возможном окончательном общем пути их антидепрессивной активности.
Несмотря на свою эффективность, эти препараты используются редко из-за высокой токсичности и различных побочных действий (которые развиваются чаще, чем при приеме других антидепрессантов). Наиболее распространенные побочные эффекты гетероциклических препаратов обусловлены их мускарино-блокирующим, гистамин-блокирующим и альфа-1 адренолитическим действиями. Многие гетероциклические препараты имеют сильные антихолинергические свойства, что делает их неподходящими для пожилых людей и для пациентов с доброкачественной гипертрофией предстательной железы, глаукомой или хроническим запором. Все гетероциклические препараты, в частности мапротилин и клопирамин , снижают порог судорог.
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
Эти препараты ингибируют оксидативное дезаминирование 3 классов биогенных аминов (норадреналина, допамина, 5-HT) и других фенилэтиламинов.
Их главная ценность в применении для лечения рефрактерной или атипичной депрессии, когда селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклические антидепрессанты и иногда даже электрошоковая терапия не эффективны.
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), зарегистрированные в США как антидепрессанты (например, фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид), обладают необратимым и неселективным действием (ингибируют как MAO-A, так и MAO-B). Другой ИМАО (селегилин), который в малых дозах ингибирует только MAO-B, выпускается в виде лейкопластыря.
Гипертонические кризы могут возникать, если ИМАО, которые ингибируют МАО-А и МАО-Б, принимаются внутрь одновременно с симпатомиметическим лекарством или с пищей, содержащей тирамин или допамин. Этот эффект получил название «сырная реакция», т.к. зрелый сыр содержит много тирамина. ИМАО часто не применяются из-за беспокойства по поводу этой реакции. Низкая доза селегилина в пластыре считается безопаснее для применения без специфических диетических ограничений, до тех пор пока доза не должна быть увеличена по сравнению с начальной (6 мг лейкопластырь). Более селективные ИМАО с обратимым механизмом действия (например, моклобемид, бефлоксатон [последний - не зарегистрирован в РФ]), которые ингибируют MAO-A, относительно лишены этих ограничений, но пока не доступны на территории США.
Для профилактики гипертонических кризов на фоне приема ИМАО следует избегать приема следующих веществ и продуктов питания: симпатомиметиков (например, псевдоэфедрина - в РФ зарегистрирован только в комбинациях с другими ЛС), декстрометорфана (в РФ зарегистрирован только в комбинациях с другими ЛС), резерпина, меперидина , солодового пива, вина Кьянти, херес, ликеры, а также перезрелых плодов или несвежих продуктов, содержащие тирамин или допамин (например, бобы, экстракты дрожжей, консервированный инжир, изюм, йогурт, сыр, сметану, соевый соус, маринованный сельдь, икру, печень, банановую кожуру, жилистые сорта мяса).
Распространенные побочные эффекты ингибиторов МАО включают эректильную дисфункцию (реже на фоне приема транилципромина), тревожность, тошноту, головокружение, бессонницу, пастозность стоп и увеличение массы тела.
ИМАО не следует применять в комбинации с другими антидепрессантами, а между курсами препаратов 2-х групп должно пройти минимум 2 недели (5 недель для флуоксетина за счет более длительного периода полувыведения из организма). ИМАО, используемые с антидепрессантами, которые влияют на систему 5-НТ (например, СИОЗС), могут вызвать серотониновый синдром (потенциально опасное для жизни состояние, при котором у пациентов могут проявляться изменения психического статуса, гипертермия, вегетативная и нервно-мышечная гиперактивность).
При необходимости комбинации ИМАО с антиастматическими или противоаллергическими препаратами, местными анестетиками, или с общим наркозом необходима консультация психиатра, а также дополнительно терапевта, стоматолога или врача-анестезиолога с опытом работы в нейропсихофармакологии.
Мелатонергический антидепрессант
Агомелатин — это агонист мелатонергических (MT1/MT2) и антагонист 5-HT2C-рецепторов, который принимается перед сном. Он используется для лечения эпизодов большой депрессии.
У агомелатина меньше побочных эффектов, чем у большинства антидепрессантов (5), он не вызывает седативного эффекта в дневное время, бессонницы, увеличения веса и сексуальной дисфункции. При его приеме не развивается привыкания и отсутствует синдром отмены. Но он может вызывать головную боль, тошноту и диарею. Также этот препарат может провоцировать увеличение уровня печеночных ферментов, поэтому их уровень нужно измерять до начала терапии и каждые 6 недель после начала. Он противопоказан пациентам с дисфункцией печени.
Кетамин и эскетамин
Кетамин и эскетамин (S-энантиомер кетамина) относятся к антагонистам рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA). NMDA-рецепторы являются подтипом глутаматных рецепторов (6). Эти 2 препарата показали эффективность в терапии пациентов с резистентной к лечению униполярной депрессией.
Считается, что механизм действия кетамина в субанестетических дозах начинается с блокады рецепторов N-метил-D-аспарагиновой кислоты (NMDA), что приводит к растормаживанию высвобождения глутамата. Это, в свою очередь, повышает синтез нейротрофического фактора мозга (BDNF) и через активацию мишени рапамицина млекопитающих (mTOR) и рецепторов альфа-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты (AMPA) приводит к быстрому увеличению плотности дендритных шипиков в пирамидных клетках коры, специфически затронутых хроническим стрессом и гиперкортизолемией.
При лечении депрессии кетамин, как правило, применяют внутривенно, но он также может использоваться перорально или интраназально. Применение кетамина для лечения депрессии не одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Кетамин также применяется в клинической практике в качестве анестетика. Он также иногда используется в качестве рекреационного наркотика (6).
Однократная инфузия кетамина (в изученных дозах 0,1–1,0 мг/кг) может приводить к ремиссии депрессивных симптомов; снижение их выраженности отмечается уже через 4 часа, с максимальным эффектом примерно через 24 часа (7, 8). Терапевтический эффект от однократной дозы, как правило, исчезает в течение 1–2 недель. Повторные введения на протяжении нескольких недель продлевают период улучшения, однако в последующие месяцы частота рецидивов остаётся высокой (9). При применении кетамина интервалы между введениями обычно подбирают индивидуально; у части пациентов улучшение удаётся поддерживать при ежемесячном введении.
Большинство побочных эффектов внутривенного кетамина ограничиваются периодом от 1 до 2 часов после введения и могут включать тошноту, головокружение, головную боль, диссоциацию, тревогу, повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений (10). Поскольку кетамин обладает известным потенциалом к злоупотреблению, его введение следует проводить в условиях лечебного учреждения. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением в клинике в течение 2 часов после приема медикамента с последующими рекомендациями не садиться за руль автомобиля до следующего дня. Резкое повышение артериального давления может потребовать вмешательства.
Эскетамин одобрен FDA для лечения резистентной депрессии и большого депрессивного расстройства с суицидальными проявлениями. Препарат вводят интраназально 2 раза в неделю в течение 4 недель; продолжение терапии определяется на основании клинической оценки.
Эскетамин эффективен при резистентной депрессии; он изучался как в комбинации с пероральными антидепрессантами, так и в режиме монотерапии (11, 12). Побочные эффекты, как правило, развиваются в течение 2 часов после введения; к ним относятся тошнота, головокружение, головная боль и диссоциативные симптомы (13).
Справочные материалы по классам антидепрессантов
1. Montejo AL, Calama J, Rico-Villademoros F, et al. A Real-World Study on Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction in 2144 Outpatients: The SALSEX I Study. Arch Sex Behav. 2019;48(3):923-933. doi:10.1007/s10508-018-1365-6
2. Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, Rico-Villademoros F. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the Study of Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 3:10-21.
3. Gosmann NP, Costa MA, Jaeger MB, et al. Incidence of adverse events and comparative tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors, and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors for the treatment of anxiety, obsessive-compulsive, and stress disorders: a systematic review and network meta-analysis. Psychol Med. 2023;53(9):3783-3792. doi:10.1017/S0033291723001630
4. Dhillon S, Yang LP, Curran MP. Bupropion: A review of its use in the management of major depressive disorder. Drugs. 68(5):653-689, 2008. doi: 10.2165/00003495-200868050-00011. Erratum in: Drugs. 68(7):980, 2008.
5. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018;391(10128):1357-1366. doi:10.1016/S0140-6736(17)32802-7
6. Calder CN, Kwan ATH, Teopiz KM, et al. Number needed to treat (NNT) for ketamine and esketamine in adults with treatment-resistant depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2024;356:753-762. doi:10.1016/j.jad.2024.04.039
7. Alnefeesi Y, Chen-Li D, Krane E, et al. Real-world effectiveness of ketamine in treatment-resistant depression: A systematic review & meta-analysis. J Psychiatr Res. 2022;151:693-709. doi:10.1016/j.jpsychires.2022.04.037
8. Newport DJ, Carpenter LL, McDonald WM, et al. Ketamine and Other NMDA Antagonists: Early Clinical Trials and Possible Mechanisms in Depression. Am J Psychiatry. 2015;172(10):950-966. doi:10.1176/appi.ajp.2015.15040465
9. McIntyre RS, Rosenblat JD, Nemeroff CB, et al. Synthesizing the Evidence for Ketamine and Esketamine in Treatment-Resistant Depression: An International Expert Opinion on the Available Evidence and Implementation. Am J Psychiatry. 2021;178(5):383-399. doi:10.1176/appi.ajp.2020.20081251
10. Short B, Fong J, Galvez V, Shelker W, Loo CK. Side-effects associated with ketamine use in depression: a systematic review. Lancet Psychiatry. 2018;5(1):65-78. doi:10.1016/S2215-0366(17)30272-9
11. Ouyang Y, Li J. Efficacy of esketamine nasal spray for treatment-resistant depression: A meta-analysis of randomized controlled studies. Medicine (Baltimore). 2025;104(9):e41495. doi:10.1097/MD.0000000000041495
12. Janik A, Qiu X, Lane R, et al. Esketamine Monotherapy in Adults With Treatment-Resistant Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2025;82(9):877-887. doi:10.1001/jamapsychiatry.2025.1317
13. SPARVATO. Package insert. Janssen Pharmaceuticals; 2019.
Антидепрессанты и риск самоубийства
Пациенты с депрессией и другими психическими расстройствами имеют значительный риск суицида и должны находиться под тщательным наблюдением на предмет суицидального поведения и суицидальных идей. Риск суицида может повышаться на ранних этапах лечения депрессии, когда психомоторная заторможенность и нерешительность уже уменьшились, но депрессивное настроение улучшилось лишь частично. В начале приема антидепрессантов или при увеличении их дозы у некоторых пациентов могут наблюдаться ажитация, тревога и усугубление депрессивного состояния, что может повысить вероятность возникновения суицидальных мыслей и даже, в редких случаях, суицидального поведения.
Результаты многочисленных исследований указывают на слабую взаимосвязь между началом приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и других антидепрессантов и повышенным риском возникновения суицидальных мыслей (и, в редких случаях, попыток) у детей, подростков и лиц младше 25 лет, хотя не во всех исследованиях был отмечен данный эффект (1–4) (см. также Суицидальное поведение и Лечение депрессивных расстройств у детей и подростков).
Официальные предостережения в области общественного здравоохранения, опубликованные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), касательно возможной связи между применением антидепрессантов и суицидальными мыслями и попытками у детей, подростков и лиц молодого возраста, изначально привели к значительному сокращению (> 30%) назначений антидепрессантов среди этих групп населения в Соединенных Штатах. После этого уровень самоубийств среди молодежи повысился (5–7). Таким образом, препятствование медикаментозному лечению депрессии привело не к уменьшению, а к увеличению случаев самоубийств.
Эффективное лечение депрессии с помощью лекарственных препаратов и/или какой-либо формы психотерапии считается эффективным способом снижения риска суицида в целом.
Учитывая как важность эффективного лечения депрессии, так и возможные риски, наилучшей тактикой является поощрение проведения адекватной терапии с соблюдением соответствующих мер предосторожности, таких как (8):
Обеспечение более частого мониторинга и посещений на ранних этапах лечения
Четкое предупреждение пациентов, членов их семей и близких людей о необходимости быть внимательными к таким симптомам, как возбуждение, бессонница или суицидальные мысли
Инструктаж пациентов, членов их семей и близких людей относительно необходимости немедленно вызвать лечащего врача или обратиться за помощью в любой другой форме, если симптомы ухудшились или появились суицидальные мысли
Назначение антидепрессантов, не являющихся смертельными при передозировке
Выписывание антидепрессантов в сублетальных дозах
Когда врач выявляет у пациента риск суицида, наилучшей практикой рекомендуется отпускать ограниченные количества лекарственных средств во избежание их возможного использования при совершении суицидальной попытки. Хотя большинство лекарственных средств имеют достаточно широкий терапевтический индекс, и передозировки, как правило, не приводят к летальному исходу, некоторые препараты характеризуются узким терапевтическим индексом; поэтому отпуск меньших количеств лекарственных средств считается наилучшей практикой при назначении любых препаратов пациентам с повышенным риском. Кроме того, клиницисты учитывают не только риски, связанные с применением лекарственных средств, но и риск, возникающий при недостаточно интенсивном лечении основного психиатрического заболевания медикаментозно или психотерапевтически, а также возможное негативное влияние неполноценной терапии на риск суицида.
Справочные материалы по антидепрессантам и риску суицида
1. Eugene AR. Country-specific psychopharmacological risk of reporting suicidality comparing 38 antidepressants and lithium from the FDA Adverse Event Reporting System, 2017-2023. Front Psychiatry. 2024;15:1442490. Published 2024 Nov 1. doi:10.3389/fpsyt.2024.1442490
2. Björkenstam C, Möller J, Ringbäck G, Salmi P, Hallqvist J, Ljung R. An association between initiation of selective serotonin reuptake inhibitors and suicide - a nationwide register-based case-crossover study. PLoS One. 2013;8(9):e73973. Published 2013 Sep 9. doi:10.1371/journal.pone.0073973
3. Cheung K, Aarts N, Noordam R, et al. Antidepressant use and the risk of suicide: a population-based cohort study. J Affect Disord. 2015;174:479-484. doi:10.1016/j.jad.2014.12.032
4. Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al. Association of Antidepressant Use With Adverse Health Outcomes: A Systematic Umbrella Review [published correction appears in JAMA Psychiatry. 2021 May 1;78(5):569. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2021.0314.]. JAMA Psychiatry. 2019;76(12):1241-1255. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.2859
5. Lu CY, Zhang F, Lakoma MD, et al. Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasi-experimental study. BMJ. 2014;348:g3596. Published 2014 Jun 18. doi:10.1136/bmj.g3596
6. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry. 2007;164(9):1356-1363. doi:10.1176/appi.ajp.2007.07030454
7. National Library of Medicine. DailyMed. Label: PROZAC- fluoxetine hydrochloride capsule. Accessed October 2, 2025.
8. Zisook S, Domingues I, Compton J. Pharmacologic Approaches to Suicide Prevention. Focus (Am Psychiatr Publ). 2023;21(2):137-144. doi:10.1176/appi.focus.20220076
