Опоясывающий лишай или опоясывающий герпес – инфекция, которая проявляется, когда вирус опоясывающего лишая реактивируется после латентного состояния в расположенном рядом дорсальном корне ганглия. Симптомы обычно начинаются с боли вдоль пораженного дерматома, сопровождаемой в течение 2–3 дней везикулярным высыпанием, которое является обычно диагностическим. Лечение – противовирусные препараты назначаются в течение 72 часов после появления поражений на коже.
(См. Обзор инфекций, вызванных герпесвирусами (Overview of Herpesvirus Infections)).
Ветряная оспа и опоясывающий лишай вызываются вирусом ветряной оспы – опоясывающего лишая (герпесвирус человека 3-го типа); ветряная оспа – это острая первичная фаза вирусной инфекции, а опоясывающий лишай представляет собой реактивацию вируса из латентной фазы после (обычно) длительного периода покоя в нервных ганглиях. Люди старше 50 лет, перенесшие ветряную оспу в детстве, имеют повышенный риск развития опоясывающего лишая.
Опоясывающий лишай встречается достаточно часто. Согласно одному систематическому обзору, кумулятивная заболеваемость опоясывающим лишаём в мире составляет от 2,9 до 19,5 случая на 1000 населения (1). В Соединённых Штатах показатели заболеваемости в целом сходны и составляют примерно 2–9 случаев на 1000 населения в год (2). Пожизненный риск развития заболевания составляет 32%, однако к 85 годам он может достигать 50%; заболеваемость резко увеличивается с возрастом (3).
Опоясывающий лишай поражает сенсорные корни ганглия, кожу связанного дерматома, а иногда задние и передние роговидные отростки серого вещества, мягкие мозговые оболочки, дорсальные и вентральные корни. Опоясывающий лишай часто встречается у взрослых старше 50 лет и лиц, живущих с ВИЧ, и является более частым и тяжелым у пациентов с иммунодефицитом вследствие нарушений клеточного иммунитета.
Считается, что другие факторы также ассоциированы с повышенным риском развития опоясывающего лишая. Согласно метаанализу 62 исследований, риск повышен у женщин, пациентов с аутоиммунными заболеваниями (например, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой), что, вероятно, связано с применением иммуносупрессивной терапии, а также у лиц с рядом сопутствующих заболеваний (астма, сахарный диабет, ХОБЛ) и после недавней физической травмы; при этом у лиц негроидной расы риск ниже по сравнению с представителями европеоидной расы (4).
Общие справочные материалы
1. van Oorschot D, Vroling H, Bunge E, Diaz-Decaro J, Curran D, Yawn B. A systematic literature review of herpes zoster incidence worldwide. Hum Vaccin Immunother. 2021;17(6):1714-1732. doi:10.1080/21645515.2020.1847582
2. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Overview of Shingles (Herpes Zoster). June 27, 2024. Accessed October 18, 2025.
3. Leung J, Harrington T, Dooling K. Zoster. Centers for Disease Control and Prevention. Centers for Disease Control and Prevention. May 9, 2024. Accessed October 18, 2025.
4. Kawai K, Yawn BP. Risk Factors for Herpes Zoster: A Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2017;92(12):1806-1821. doi:10.1016/j.mayocp.2017.10.009
Симптомы и признаки опоясывающего герпеса
В пораженном месте развивается стреляющая, дизестетическая или другая разновидность боли, обычно сопровождаемая через 2–3 дня сыпью, обычны скопления пузырьков на эритематозной основе (1). Пораженные участки обычно охватывают один или более смежных дерматомов в грудной или поясничной области, хотя несколько сопутствующих очагов могут также появляться. Поражения являются типично односторонними и не пересекают срединной линии тела. Поражённые участки, как правило, характеризуются гиперестезией, часто с ощущением жжения или пульсации, при этом боль (вследствие нейрональной активации) может быть выраженной. Поражения обычно продолжают формироваться в течение приблизительно 3–5 дней.
Кожная вирусная инфекция локализуется в местах дерматомов и сопровождается жжением, эритемой, образованием пузырей и некрозом.
© Springer Science+Business Media
На изображении представлены кожные проявления торакального опоясывающего лишая в правой дорсальной области пациента; сыпь представлена везикулярными элементами (пузырьками).
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На фото: сгруппированные и рассеянные пузырьки в виде эритематозной полосы в области дерматома при опоясывающем герпесе.
© Springer Science+Business Media
Опоясывающий лишай может распространяться на другие области кожи и к внутренним органам, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Коленчатый опоясывающий лишай (синдром Рамсея-Ханта, синдром коленчатого узла) является результатом поражения коленчатого ганглия. Появляются боль в ушах, паралич лицевого нерва и иногда головокружение. В наружном слуховом проходе появляются пузыри; в передних двух третях языка могут пропасть вкусовые ощущения.
Глазной опоясывающий лишай возникает при поражении гассерова узла (тригеминального ганглия) и проявляется болью и везикулярной сыпью вокруг глаз и в области лба. Высыпания локализуются в зоне иннервации первой ветви V1 (глазного нерва) тройничного нерва (V пара черепных нервов). Глазные болезни могут быть очень серьезными. Пузырьки на кончике носа (признак Хатчинсона) указывают на поражение носоресничного нерва и высокий риск развития тяжелой формы болезни глаз. Однако глаза могут быть затронуты и в отсутствие поражений на кончике носа. При опоясывающем лишае в зоне иннервации V1 следует проконсультироваться у офтальмолога, если это возможно.
Опоясывающий герпес с распространением по V2- (верхнечелюстной) и V3- (нижнечелюстной) ветвям тройничного нерва.
© Springer Science+Business Media
Сыпь при опоясывающем герпесе обычно появляется по ходу пораженного нерва. На этом фото ход ветвей части тройничного нерва четко отделяет сыпь от окружающей здоровой кожи, то есть проходит по границе между местами появления пузырьков (бугорков) и местами их отсутствия. Появление везикул на кончике носа указывает на повышенный риск тяжелого поражения глаз.
© Springer Science+Business Media
Опоясывающий лишай ротовой полости нераспространенное явление, но может манифестировать как острое одностороннее поражение. Никаких продромальных признаков нет.
Сыпь при опоясывающем лишае необходимо дифференцировать с высыпаниями при простом герпесе, который встречается значительно чаще и характеризуется более высокой частотой рецидивов (2).
Постгерпетическая невралгия
До 6% пациентов с опоясывающим герпесом испытывают еще один эпизод заболевания (3), хотя этот процент может быть выше у людей с ослабленным иммунитетом. Тем не менее, у многих пациентов, особенно пожилых, в течение 3-х месяцев и дольше от момента заживления герпетических высыпаний в пораженном участке может сохраняться локализованная боль различной интенсивности (постгерпетическая невралгия).
Справочные материалы по симптоматике
1. Cohen JI. Clinical practice: Herpes zoster. N Engl J Med. 2013;369(3):255-263. doi:10.1056/NEJMcp1302674
2. Johnson JR. Recurrent Herpes Zoster. J Infect Dis. 2021;224(3):554. doi:10.1093/infdis/jiaa732
3. Yawn BP, Wollan PC, Kurland MJ, St Sauver JL, Saddier P. Herpes zoster recurrences more frequent than previously reported. Mayo Clin Proc 86(2):88-93, 2011. doi:10.4065/mcp.2010.0618
Здравый смысл и предостережения
|
Боль при герпетической невралгии может быть острой и нестабильной или постоянной и изматывающей. Она может сохраняться в течение нескольких месяцев или лет или навсегда.
Диагностика опоясывающего герпеса
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Иногда молекулярные тесты (полимеразная цепная реакция [ПЦР]) или культуральное исследование
Опоясывающий лишай подозревается у пациентов с характерной сыпью (имеющей дерматомальное распределение), а иногда и до появления сыпи, если у пациентов есть типичная боль в области дерматома. Диагноз обычно основан на патогномоничной сыпи.
При сомнительном диагнозе вирус можно выявить с помощью культурального метода или ПЦР. Определение антигена из биоптата также может быть использовано для выявления опоясывающего герпеса.
Обнаружение многоядерных гигантских клеток с помощью пробы Цанка может подтвердить инфекцию герпесвирусом, но не дифференцировать тип вируса, поскольку проба Цанка положительна как при опоясывающем лишае, так и при простом герпесе. Дифференциация проводится клинически, так как вирус простого герпеса (ВПГ) может вызывать почти идентичные поражения, но в отличие от опоясывающего лишая, ВПГ имеет тенденцию к рецидиву и не является дерматомным.
Лечение опоясывающего герпеса
Симптоматическое лечение
Противовирусные средства (ацикловир, фамцикловир, валацикловир), особенно для пациентов с ослабленным иммунитетом
Влажные компрессы успокаивают, но системные анальгетики часто необходимы.
При лечении глазного опоясывающего герпеса нужно консультироваться с офтальмологом. При лечении опоясывающего лишая герпеса ушей нужно консультироваться с отоларингологом.
Противовирусная терапия
Лечение пероральными противовирусными препаратами уменьшает тяжесть и продолжительность острого высыпания и снижает частоту серьезных осложнений у пациентов с ослабленным иммунитетом. В Кокрановском обзоре сделан вывод о том, что пероральный ацикловир не снижает риск последующего развития постгерпетической невралгии, а доказательств в отношении других противовирусных препаратов недостаточно, чтобы определить, снижают ли они частоту её возникновения (1). У иммунокомпетентных пациентов противовирусная терапия часто назначается лицам в возрасте ≥ 50 лет, у которых польза от лечения наиболее выражена, хотя некоторые эксперты рекомендуют лечить всех пациентов с опоясывающим герпесом (2, 3). Лечение также показано пациентам с сильной болью, сыпью на лице, указывающей на ушной или глазной опоясывающий лишай, а также пациентам с иммунодефицитом.
Лечение опоясывающего герпеса должно начинаться как можно скорее, в идеале во время продромального периода; оно, вероятно, будет менее эффективным при назначении спустя > 72 часов после появления поражений кожи, особенно в отсутствие новых элементов сыпи (3). Обычная продолжительность лечения составляет от 7 до 10 дней. Фамцикловир и валацикловир имеют лучшую биодоступность при пероральном приеме, чем ацикловир, и поэтому для опоясывающего герпеса они, как правило, предпочтительнее. Согласно Кокрановскому обзору, доказательства в отношении того, предотвращает ли применение глюкокортикоидов развитие постгерпетической невралгии через 6 месяцев после начала опоясывающего лишая, остаются неопределёнными (4).
Пациентам с менее серьезной формой иммунодефицита является обоснованным назначение пероральных форм фамцикловира, валацикловира или ацикловира; предпочтительными являются фамцикловир и валацикловир. Пациентам с тяжелым иммунодефицитом рекомендуется внутривенное введение ацикловира. Некоторые эксперты рекомендуют продолжать лечение более 7–10 дней – до тех пор, пока все элементы сыпи не покроются корочкой – для пациентов с иммунодефицитом (включая детей), с возможным переходом на пероральный прием препаратов после того, как состояние пациента клинически улучшится (5).
Несмотря на то, что данные о безопасности приема ацикловира и валацикловира во время беременности обнадеживают, безопасность противовирусной терапии во время беременности четко не утановлена. Врожденная ветряная оспа может возникнуть в результате заболевания матери, но редко возникает по причине опоясывающего герпеса у матери. Следовательно, потенциальная польза терапии беременных должна превышать возможные риски для плода. Беременным пациентам с тяжелой сыпью, сильной болью или опоясывающим герпесом глаз можно назначать лечение, предпочтительно ацикловиром, поскольку существует более длительный опыт применения его во время беременности по сравнению с другими препаратами, хотя валацикловир тоже остается вариантом лечения. Существует мало данных о безопасности фамцикловира при беременности, поэтому его обычно не рекомендуют беременным женщинам (6).
Лечение постгерпетической невралгии
Контроль герпетической невралгии может быть особенно трудным. Постгерпетическая невралгия может значительно снижать качество жизни, особенно у пожилых пациентов. Методы лечения включают габапентин, прегабалин, трициклические антидепрессанты, местное применение капсаицина или лидокаиновой мази, а также инъекции ботулотоксина (7). Анальгетики опиатного ряда могут быть необходимыми. Может быть полезен метилпреднизолон интратекально.
Справочные материалы по лечению
1. Chen N, Li Q, Yang J, Zhou M, Zhou D, He L. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(2):CD006866. Published 2014 Feb 6. doi:10.1002/14651858.CD006866.pub3
2. Balfour HH Jr. Antiviral drugs. N Engl J Med. 1999;340(16):1255-1268. doi:10.1056/NEJM199904223401608
3. Cohen JI. Clinical practice: Herpes zoster. N Engl J Med. 2013;369(3):255-263. doi:10.1056/NEJMcp1302674
4. Jiang X, Li Y, Chen N, Zhou M, He L. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2023;12(12):CD005582. Published 2023 Dec 5. doi:10.1002/14651858.CD005582.pub5
5. ClinicalInfo.HIV.gov. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Children With and Exposed to HIV. Accessed October 18, 2025.
6. Pasternak B, Hviid A. Use of acyclovir, valacyclovir, and famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects. JAMA. 2010;304(8):859-866. doi:10.1001/jama.2010.1206
7. Johnson RW, Rice AS. Clinical practice. Postherpetic neuralgia. N Engl J Med. 2014;371(16):1526-1533. doi:10.1056/NEJMcp1403062
Профилактика опоясывающего герпеса
Рекомбинантная вакцина против опоясывающего герпеса рекомендуется взрослым в возрасте ≥ 50 лет, независимо от того, болели ли они опоясывающим лишаем или им вводилась более старая живая аттенуированная вакцина; рекомбинантная вакцина вводится в виде 2 доз с интервалом от 2 до 6 месяцев. Рекомбинантная вакцина против опоясывающего герпеса также рекомендуется взрослым ≥ 19 лет, которые имеют или будут иметь иммунодефицит или иммуносупрессию вследствие заболевания или терапии, включая тех, у кого в анамнезе имеется ветряная оспа, вакцинация против ветряной оспы или опоясывающий герпес. Рекомбинантная вакцина, по-видимому, обеспечивает гораздо лучшую и долговременную защиту, чем более старая, однодозовая, живая аттенуированная зостерная вакцина (которая является высокодозной версией вакцины против ветряной оспы). В обширном клиническом исследовании рекомбинантная вакцина против опоясывающего герпеса была примерно на 97% эффективна в профилактике опоясывающего герпеса (1). Согласно данным одного лонгитюдного когортного исследования, эффективность вакцины сохраняется на протяжении 4 лет после вакцинации (2).
В постмаркетинговом обсервационном исследовании на основе данных страховых обращений было выявлено небольшое повышение риска синдрома Гийена–Барре в течение 42 дней после вакцинации рекомбинантной вакциной против опоясывающего лишая (3). В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) установило, что, несмотря на наличие связи с синдромом Гийена-Барре, (1) имеющихся доказательств недостаточно для установления причинно-следственной связи и (2) преимущества вакцинации перевешивают сопутствующие риски; в результате этого некоторые врачи избегают применения рекомбинантной вакцины против опоясывающего герпеса у пациентов с синдромом Гийена-Барре в анамнезе (см. FDA требует включения предупреждения о синдроме Гийена–Барре (GBS) в инструкцию по применению вакцины Shingrix).
Справочные материалы по профилактике
1. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med. 372(22):2087-96, 2015. PMID: 25916341. doi: 10.1056/NEJMoa1501184
2. Tseng HF, Sy LS, Ackerson BK, et al. Effectiveness of the Adjuvanted Recombinant Zoster Vaccine in Adults ≥50 Years in the United States. Clin Infect Dis. Published online June 23, 2025. doi:10.1093/cid/ciaf329
3. Goud R, Lufkin B, Duffy J, et al. Risk of Guillain-Barré Syndrome Following Recombinant Zoster Vaccine in Medicare Beneficiaries. JAMA Intern Med. 2021;181(12):1623-1630. doi:10.1001/jamainternmed.2021.6227
Основные положения
Опоясывающий лишай обусловлен реактивацией varicella-zoster вируса (причина развития ветрянки) из латентной фазы.
Болезненная сыпь, обычно представляющая собой скопления везикул на эритематозном основании, развивается в пределах одного или нескольких соседних дерматомов.
Противовирусные средства (ацикловир, фамцикловир, валацикловир) являются эффективными, особенно у пациентов с иммунодефицитом.
Часто необходимо назначить анальгетики.
Взрослым ≥ 50 лет и взрослым ≥ 19 лет с ослабленным иммунитетом и подверженным риску заражения опоясывающим герпесом следует вводить рекомбинантную вакцину против опоясывающего герпеса независимо от того, болели ли они опоясывающим герпесом или нет.
До 6% пациентов могут столкнуться с повторной вспышкой опоясывающего лишая.
У многих, особенно пожилых пациентов, отмечаются постоянные или периодические боли в течение нескольких месяцев или лет после опоясывающего лишая (постгерпетическая невралгия).
