Тиннитус – это шум в ушах. Данное состояние встречается у 10–15% пациентов.
Субъективный тиннитус является восприятием звука в отсутствие акустического стимула и слышен только пациенту. В большинстве случаев шум в ушах является субъективным.
Объективный тиннитус встречается редко и является результатом шума, создаваемого структурами, расположенными вблизи уха (например, каротидной фистулой/аневризмой, артериовенозной мальформацией, дуральной артериовенозной фистулой, стенозом сигмовидного синуса или сонной артерии) или внутри среднего уха (например, спазмом мышц, напрягающих барабанную перепонку, или стременной мышцы). По определению, шум в ушах достаточно громкий, чтобы его мог услышать врач либо без стетоскопа, либо с его помощью при аускультации сосцевидной кости. Объективный шум в ушах встречается крайне редко.
Характеристики
Тиннитус представляет собой звонкий, жужжащий или свистящий звук в одном или обоих ушах. Если звук, воспринимаемый пациентом, не синхронизирован с его сердцебиением, его называют непульсирующим. Объективый тиннитус обычно имеет пульсирующий или непрерывный характер, часто слышится синхронно с сердцебиением. Тиннитус наиболее слышим больным в тихой обстановке, особенно ухудшается в ночное время.
Тиннитус может быть прерывистым или постоянным. Непрерывный тиннитус больше всего раздражает пациентов и часто вызывает сильный стресс. Некоторые больные адаптируются и привыкают к шуму, однако это часто приводит к депрессии. Стресс усугубляет тиннитус.
Патофизиология тиннитуса
Субъективный тиннитус, как правило, является причиной патологической активности нейронов слуховой зоны коры головного мозга. Такая активность возникает, когда импульс слухового анализатора (улитка, слуховой нерв, ядра ствола мозга, слуховая зона коры головного мозга) прерывается по какой-то причине. Прерывание электрического импульса может вызывать патологическую активность внутри коры и, возможно, новые нейронные связи. Некоторые специалисты сравнивают данный феномен с фантомными болями в конечностях после ампутации. Кондуктивная тугоухость (например, вызванная серной пробкой, отитом среднего уха или дисфункцией евстахиевой трубы) также может быть связана с субъективным ощущением шума в ушах, поскольку изменяет передачу звука в центральную слуховую систему. Однако субъективный, непульсирующий тиннитус гораздо чаще встречается при нейросенсорной тугоухости и наблюдается у 70-85% пациентов с сопутствующей нейросенсорной тугоухостью (1).
Объективный тиннитус представляет собой реальный шум, генерируемый физиологическими явлениями, возникающими вблизи среднего уха, который может быть услышан врачом. Обычно шум пульсирующий и исходит из кровеносных сосудов, либо нормальных сосудов в условиях повышенного или турбулентного потока (например, вызванного атеросклерозом), либо аномальных сосудов (например, при опухолях или сосудистых мальформациях). Иногда мышечный спазм или нистагм мягкого неба или мышц среднего уха (стременной, мышцы, напрягающая барабанную перепонку) создают эффект щелкающих звуков. Объективный тиннитус всегда требует дальнейшего обследования с помощью диагностических визуализирующих исследований.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Shargorodsky J, Curhan GC, Farwell WR. Prevalence and characteristics of tinnitus among US adults. Am J Med 2010;123(8):711-718. doi:10.1016/j.amjmed.2010.02.015
Этиология тиннитуса
В зависимости от вида тиннитуса причины возникновения шума подразделяются на объективные и субъективные (см. таблицу Причины возникновения тиннитуса).
Субъективный тиннитус
Субъективный тиннитус может возникать при поражении звукопроводящих путей на любом уровне.
Наиболее распространены нарушения, связанные с сенсоневральной тугоухостью, особенно
Акустическая травма (нейросенсорная тугоухость, возникающая вследствие поражения звуковой волной)
Пресбиакузис (старческая глухота)
Инфекции и поражения центральной нервной системы (в т.ч. вызванные опухолевым процессом, параличем, рассеянным склерозом) также могут оказывать влияние на звукопроводящие пути.
Состояния, при которых возникает кондуктивная тугоухость, также могут приводить к возникновению тиннитуса. К ним относятся: обтурация наружного слухового прохода серными массами, инородным телом или наружный отит. Средний отит, баротравма, дисфункция слуховой трубы, отосклероз также могут вызывать тиннитус.
Поражение височно-нижнечелюстного сустава может сопровождаться появлением тиннитуса у некоторых пациентов.
Объективный тиннитус
Объективный тиннитус обычно возникает вследствие шума пульсации сосудов. Причины включают:
Турбулентный ток крови по сонной артерии или яремной вене
Хорошо кровоснабжаемая опухоль среднего уха
Артериовенозные мальформации твердой мозговой оболочки (АВМ)
Стеноз или тромбоз церебрального венозного синуса, в частности стеноз поперечного синуса
Идиопатическая внутричерепная гипертензия (обычно двусторонний пульсирующий шум в ушах)
Костная дегисценция сигмовидного синуса или яремной луковицы в среднем ухе, дивертикул сигмовидного синуса
Дегисценция верхнего полукружного канала
Жидкость в среднем ухе может привести к усилению пульсации сонной артерии или яремной луковицы, которая проходит, когда жидкость в среднем ухе исчезает.
Спазм или миоклонус мыщц мягкого нёба, мышц среднего уха (стременной мыщцы, мышцы, напрягающей барабанную пепепонку) могут вызывать различимый шум, чаще в виде ритмичных щелчков. Спазм мышц может быть идиопатическим или являться следствием опухолей, травмы головы, инфекционного процесса или демиелинизации волокон (в т.ч. при рассеянном склерозе).
Миоклонус мышц мягкого неба вызывает как видимое колебание мягкого неба и барабанной по отдельности или совместно, совпадая при этом с тиннитусом.
Причины возникновения тиннитуса
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Субъективный тиннитус* | ||
Акустическая травма (нейросенсорная тугоухость, возникающая вследствие поражения звуковой волной) | Указание в анамнезе на особенности профессии пациента, снижение слуха | Аудиограмма |
Установленное воздействие повышенного давления воздуха или воды в анамнезе | Аудиограмма | |
Опухоли ЦНС (акустическая неврома, менингиома), а так же поражения ЦНС, в тч при рассеянном склерозе или париличе | Односторонний тинитус, а так же часто снижение слуха Иногда другие неврологические расстройства | МРТ с контрастированием гадолинием Аудиограмма |
Дисфункция слуховой трубы | Снижение слуха в течение длительного времени, затруднение при выравнивании давления во время полета или при других условиях, сопровождающихся изменением давления Выраженная аллергия может ухудшить симпотмы Одностороннее или бвустороннее (часто одно ухо страдает сильнее, чем другое) | Тимпанометрия Аудиограмма |
Инфекции (при среднем отите, либиринтите, менингите, нейросифилисе) | Инфеции в анамнезе | Только сбор анамнеза и объективное обследование В некоторых случаях дополнительные исследования для подтверждения диагноза (например, бактериологическое исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на менингит) Аудиограмма |
Лекарственные средства (салицилаты, аминогликозиды, петлевые диуретики, некоторые препараты, применяемы при химиотерапии, включая цисплатин) | Возникновение двустороннего тинитуса совпадает с применением лекарственного средства Исключая при приеме салицилатов, так же может возникать снижение слуха Аминогликозиды так же могут вызывать двусторонний вестибулярные нарушщения (головокружение, нарушение ориентации в пространстве) | Аудиограмма |
Епизодическое односторонее снижение слуха, тинитус, заложенность уха, выраженное головокружение Типично перемежающееся или постоянное снижение слуховосприятия на низких частотах | Аудиограмма Примение МРТ исследования с гадолиниевым усилением для определения односторонней нейросенсорной тугоухости, а так же для исключения вестибулярной шванномы | |
Обтурация наружного слухового прохода (серная пробка, инородное тело, наружный отит) | Обнаружение патологии во время отоскопического исследования, включая отделяемое при наружном отите | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Пресбиакузис (старческая глухота) | Прогрессивное снижение слуха, часто имеющее наслелственный характер | Аудиограмма |
Объективный тиннитус† | ||
Односторонний, постоянный, пульсирующий тиннитус Обычно отстутствуют другие симптомы Больные жалуются на "шум в голове" При осмотре необходимо исследовать шепотную речь | КТ, МР или обычная ангиография | |
Миоклонус (мышц мягкого неба, стременной мышцы, мышцы напрягающей барабанную перепонку) | Периодически возникающие "щелчкообразные" звуки или "звук работающего механического прибора" Возможно также наличие другой неврологической симптоматики (в тч при рассеянном склерозе) | МРТ Тимпанометрия |
Турбулентный ток крови по сонной артерии или яремной вене | Выявление "шума тока крови по венам" в области шеи Венозный шум, интенсивность которого может меняться (увеличиваться или уменьшаться) при компрессии ипсилатеральной яремной вены или повороте головы. | Иногда только анамнез и физикальный осмотр Иногда КТ-венография и КТ-ангиография |
Опухоли сосудов среднего уха (tympanicum, glomus jugulare) | Односторонний, постоянный, пульсирующий тинитус Иногда шум при аускультации Опухоли в области барабанной полости обычно имеют вид ярко-красного пульсирующего образования, бледнеющего при пневматоскопии | Компьютерная томография МРТ Ангиография (данное исследование обычно проводится на этапе подготовки к операции) Аудиограмма |
*Обычно постоянный звук, сопровождающийся некоторым снижнением слуха. Всем пациентам с субъективным шумом в ушах необходимо проводить аудиометрию. | ||
† Наиболее типичен перемежающийся или пульсирующий характер шума. | ||
ЦСЖ = цереброспинальная жидкость; КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; БП = барабанная перепонка; ИВДП = инфекция верхних дыхательных путей. | ||
Обследование при тиннитусе
Анамнез
В анамнезе настоящего заболевания должно быть указание на длительность тиннитуса, локализацию (односторониий или двусторонний), его характер (постоянный или перемежающийся). Если проявляется периодически, врач должен определить, является ли это регулярным и соответствует ли частоте пульса (пульсирующее) или спорадическое. Врач также должен уточнить, вляют ли глотание, поворот головы или другие факторы на появление тиннитуса. Снижение слуха, головокружение, боль в ушах, наличие отделяемого из ушей являются важными ассоциированными симптомами в диагностике тиннитуса.
При осмотре по системам организма следует искать симптомы возможных причин, включая диплопию и трудности при глотании или речи (поражения ствола мозга), а также очаговую слабость и изменение сенсорики (заболевания периферических нервов, включая дисфункцию 8-го черепного нерва). Необходимо также оценить степень влияния тиннитуса на психоэмоцинальное состояние пациента. Необходимо отмечать, в достаточной ли степени проявляется дискомфорт, обусловленный шумом в ушах, чтобы вызвать значительное беспокойство, депрессию или бессонницу.
Предыдущий медицинский анамнез должен включать вопросы о факторах риска тиннитуса, включая воздействие громкого шума (например, на работе, на концертах, от огнестрельного оружия), резкого изменения давления (при погружении или авиаперелетах), наличие инфекций уха или центральной нервной системы или травм в анамнезе, лучевую терапию головы и недавнюю значительную потерю веса (риск дисфункции зияющей евстахиевой трубы). Необходимо выяснить, принимаются ли какие-либо препараты, в особенности салицилаты, амногликозиды или петлевые диуретики.
Для количественной оценки влияния шума в ушах на повседневную деятельность пациентов используются различные системы оценок (например, функциональный индекс тиннитуса, индекс инвалидности при тиннитусе) (1, 2).
Объективное обследование
При физикальном обследовании основное внимание уделяется уху, нервной системе, а также аускультации для выявления шумов в области шеи и сосцевидных отростков.
Следует исследовать ушной канал на наличие выделений, инородных тел и ушной серы. Барабанную перепонку обследуют на предмет наличия признаков острой инфекции (гиперемия, выбухание), хронической инфекции (перфорация в области барабанной перепонки, холестеатома), опухоли (красное или голубоватое образование). Должна быть проведена проверка остроты слуха у постели больного, включая тесты Вебера и Ринне с использованием камертона 512 Гц.
При исследовании функции черепных нервов, в частности вестибулярных функций (см. Головокружение и пространственная дезориентация), оценивают периферическую чувствительность и выраженность рефлексов. Проводят аускультацию сонных аретрий и яремных вен.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Шум в ушах или в голове
Наличие сопутствующей неврологической симптоматики (помимо снижения слуха)
Односторонний тиннитус
Объективный тиннитус (который слышит врач)
Интерпретация результатов
Тиннитус с асимметричной потерей слуха может указывать на ретрокохлеарную патологию, такую как вестибулярная шваннома (доброкачественная опухоль, происходящая из вестибулярной части 8-го черепного нерва во внутреннем слуховом проходе).
Важно отметить, является ли шум в ушах односторонним, потому что вестибулярные шванномы могут манифестировать только односторонним шумом в ушах. При этом для данной опухоли характерно наличие односторонней нейросенсорной тугоухости или двустороннее снижение слуха с более выраженной потерей слуха на стороне локализации тиннитуса.
Необходимо также провести дифференциальную диагностику между объективным и субъективным тиннитусом. Пульсирующий и интермиттирующий тиннитус чаще является объективным, в отличие от такового при диффузном шуме в голове. Пульсирующий тиннитус обычно носит доброкачественный характер, но для исключения серьезной патологии часто требуется дополнительное диагностическое обследование. Непрерывный тиннитус обычно является субъективным (за исключением случаев, когда он является следствием шума пульсации сосудов, исчезающего при пережатии яремной вены или ротации головы).
Во время проводимого обследования часто становятся очевидными причины, приведшие к заболеванию (см. таблицу Причины возникновения тиннитуса). В случае если в анамнезе имелись указания на баротравму, прием определенных лекарственных средств, воздействие громкого звука до появления первых симптомов заболевания, то это расценивается как триггеры его развития.
Обследование
Всем пациентам с тиннитусом необходимо проводить тщательное аудиологическое обследование с целью установления наличия, степени и вида тугоухости.
У пациентов с односторонним тиннитусом и потерей слуха необходимо исключить наличие поражения задней черепной ямки или внутреннего слухового прохода, такого как вестибулярная шваннома или менингиома, с помощью МРТ с контрастированием гадолинием. У пациентов с односторонним тиннитусом и нормальным слухом по результатам обследования отсутствуют показания к проведению МРТ > 6 месяцев.
Тактика дополнительного обследования зависит от клинической картины у конкретного пациента (см. таблицу Причины возникновения тиннитуса).
У пациентов с видимыми проявлениями сосудистой опухоли среднего уха в протокол обследования необходимо включить КТ, МРТ с контрастированием гадолинием и направление больного на консультацию к соответствующему специалисту, если диагноз подтвердится.
Пациентам с пульсирующим тиннитусом в ушах требуется дальнейшее обследование сосудистой системы (сонных, позвоночных и внутричерепных сосудов). Предпочтительным первоначальным методом исследования обычно является КТ-ангиография (КТА) головы и шеи, которая должна включать артериальную и венозную фазы, а также костные реконструкции. Эти серии изображений позволяют легко выявить артериальные причины пульсирующего тиннитуса (например, стеноз или аневризму сонной артерии), венозные причины (например, стеноз поперечного или сигмовидного синуса, дивертикул яремной луковицы) или комбинированные артериовенозные причины, такие как артериовенозные мальформации или дуральные артериовенозные фистулы. Костные изображения позволяют выявить костные причины пульсирующего тиннитуса (например, отсутствие или недостаточность костного покрытия над сигмовидным синусом или яремной луковицей, дегисценцию верхнего полукружного канала). Если при проведении КТА обнаруживается подозрение на аневризму, дуральную артериовенозную фистулу или артериовенозную мальформацию, необходимо провести компьютерную серийную ангиографию (КСА). Если результаты КТА нормальные, но индекс подозрения на наличие дуральной артериовенозной фистулы или артериовенозной мальформации остается высоким (например, объективный пульсирующий тиннитус может аускультироваться на шее или над сосцевидным отростком), ЦСА все равно следует провести. Несмотря на высокую чувствительность к выявлению вышеупомянутых диагнозов, которые «нельзя пропустить», примерно у 20% пациентов с пульсирующим тиннитусом при проведении КТА не удается выявить этиологию (3). В этом случае следует рассмотреть возможность дополнительной визуализации с помощью МР-ангиограммы/венограммы (4). Если при проведении КТА обнаруживаются какие-либо подозрения на патологию среднего или внутреннего уха, височной кости или основания черепа, необходимо провести МРТ внутренних слуховых проходов и основания черепа с контрастным усилением.
Пациентов, которые предъявляют жалобы на потрескивание в одном или обоих ушах, следует обследовать для выявления объективного тиннитуса. Это обследование может быть проведено путем аускультации с помощью стетоскопа или методом тимпанометрии для идентификации клонуса мышцы, напрягающей барабанную перепонку, стременной мышцы и/или мышц мягкого неба. Небный миоклонус должен быть виден при осмотре ротовой полости.
Справочные материалы по обследованиям
1. Meikle MB, Henry JA, Griest SE, et al: The tinnitus functional index: development of a new clinical measure for chronic, intrusive tinnitus [published correction appears in Ear Hear 2012 May;33(3):443]. Ear Hear 2012;33(2):153-176. doi:10.1097/AUD.0b013e31822f67c0
2. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB: Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122(2):143-148. doi:10.1001/archotol.1996.01890140029007
3. Formeister EJ, Xiao G, Clark J, et al: Combined Arterial and Venous Phase Computed Tomographic Imaging of the Skull Base in Pulsatile Tinnitus. Otol Neurotol 2022;43(9):1049-1055. doi:10.1097/MAO.0000000000003672
4. Abdalkader M, Nguyen TN, Norbash AM, et al: State of the Art: Venous Causes of Pulsatile Tinnitus and Diagnostic Considerations Guiding Endovascular Therapy. Radiology 300(1):2-16, 2021. doi: 10.1148/radiol.2021202584
Лечение тиннитуса
Лечение основного заболевания может уменьшить проявление тиннитуса. Так, коррекция тугоухости (использование слухового аппарата) приводит к исчезновению тиннитуса у 50% пациентов. Некоторые слуховые аппараты имеют программируемые звуки, маскирующие шум, которые уменьшают тиннитус по данным самооценки (1).
Поскольку стресс и другие психические факторы (например, депрессия) могут усиливать симптомы, усилия, прилагаемые для выявления и снижения этих факторов, могут дать положительные результаты. С пациентами следует проводить беседы, объясняя, что тиннитус не представляет опасности для их здоровья.
Некоторые биостимуляторы, такие как кофеин, могут ухудшить течение заболевания, вследствие чего данные вещества необходимо исключить из рациона питания.
Хотя специфической лекарственной или хирургической терапии не существует, некоторым пациентам помогает простая маскировка тиннитуса с использованием белого шума, который обеспечивает негромкий звук, способный заглушить тиннитус. Некоторым пациентам может помочь терапия переобучения при тиннитусе (2). Электрическая стимуляция внутреннего уха, как в случае с кохлеарным имплантом, высокоэффективна для уменьшения тиннитуса, при этом > 85% пациентов, страдающих глубокой глухотой, которым был установлен кохлеарный имплант, отмечают полное или частичное подавление тиннитуса (3).
Устройство для бимодальной нейростимуляции – еще один подход, который, как оказалось, улучшает субъективные оценки примерно у 80% пациентов с умеренным и сильным тиннитусом (4). Это устройство обеспечивает одновременную электростимуляцию языка с настроенной программой маскировки тиннитуса, которая проигрывается в уши.
Справочные материалы по лечению
1. Sanders PJ, Nielsen RM,Jensen JJ, Searchfield GD. Hearing aids with tinnitus sound support reduce tinnitus severity for new and experienced hearing aid users. Frontiers in Audiology and Otology 2023;1 doi: 10.3389/fauot.2023.1238164
2. Cima RF, Maes IH, Joore MA, et al. Specialised treatment based on cognitive behaviour therapy versus usual care for tinnitus: a randomised controlled trial. Lancet 2012;379(9830):1951-1959. doi:10.1016/S0140-6736(12)60469-3
3. Peter N, Liyanage N, Pfiffner F, Huber A, Kleinjung T. The Influence of Cochlear Implantation on Tinnitus in Patients with Single-Sided Deafness: A Systematic Review. Otolaryngol Head Neck Surg 2019;161(4):576-588. doi:10.1177/0194599819846084
4. Boedts M, Buechner A, Khoo SG, et al. Combining sound with tongue stimulation for the treatment of tinnitus: a multi-site single-arm controlled pivotal trial. Nat Commun 2024;15(1):6806. doi:10.1038/s41467-024-50473-z
Основные вопросы гериатрии: тиннитус
Около 40% людей в возрасте от 60 до 69 лет имеют нарушения слуха (1). Являясь сопутствующим заболеванием на фоне нейросенсорной тугоухости, тиннитус встречается гораздо чаще у пожилых пациентов.
Справочные материалы по основным вопросам гериатрии
1. Hoffman HJ, Dobie RA, Losonczy KG, Themann CL, Flamme GA. Declining Prevalence of Hearing Loss in US Adults Aged 20 to 69 Years. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017;143(3):274-285. doi:10.1001/jamaoto.2016.3527
Основные положения
Субъективный тиннитус является следствием поражения слухового аппарата и проводящих путей на любом уровне.
Объективный тиннитус обычно является следствием шума тока крови сосудов периаурикулярной области.
Громкий звук, преклонный возраст, болезнь Меньера, мигрени и медикаменты – наиболее частые причины возникновения тиннитуса.
Наличие одностороннего шума в ушах с потерей слуха или головокружением/нарушением равновесия требует проведения МРТ с применением гадолиния, чтобы исключить поражение задней черепной ямки или внутреннего слухового прохода.
Следует проводить неврологическую оценку при шуме в ушах, который сопровождается неврологическими расстройствами.
