Обычно заложенность носа и насморк развиваются совместно, но иногда и по отдельности.
Этиология заложенности носа и ринореи
К наиболее распространенным причинам (см. таблицу Некоторые причины заложенности носа и ринореи) относятся
Другие причины заложенности носа и ринореи
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Слизисто-гнойное отделяемое, часто односторонний характер Гиперемия слизистой Иногда неприятный или металлический привкус, очаговая боль в области лица или головная боль (часто позиционная), эритема или болезненность в области верхнечелюстной или лобной пазухи | Обычно только анамнез и физикальное обследование КТ исследваоние показано паицентам с сахарным диабетом, иммунодиффицитом | |
Водянистые выделения; чихание; слезящиеся, зудящие глаза; бледная, отечная слизистая оболочка носа, особенно нижние носовые раковины Симптомы носят сезонный характер или появляются при экспозиции аллергена | Сбор анамнеза и физикальное обследование Аллергическое тестирование кожи (перкутанное/интрадермальное) Аллергические анализы крови (специфический IgE) | |
Хронический ринит при атрофии и склеротизации слизистой оболочки, проходимость носовых проходов, образования корки, неприятный запах | Только объективное обследование Иногда биопсия: нормальный цилиндрический эпителий трансформируется в многослойный ороговевающий эпителий (плоскоклеточная метаплазия), снижены васкуляризация и количество базальной мембраны | |
Злоупотребеление сосудистыми деконгестантами | Синдром отмены деконгестантов Слизистая отечная, бледного цвета | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Односторонние, зловонные (иногда с примесью крови) гнойные выделения у ребенка | Только сбор анамнеза и объективное обследование | |
Периодически слизистое отделяемое, чиханье, покраснение, отечная слизистая носа Специфических тригеров не обнаружено | Только сбор анамнеза и объективное обследование | |
Слизистое отделяемое, боль в горле, слабость, гиперемия слизистой носа | Только сбор анамнеза и объективное обследование | |
КТ = компьютерная томография; IgE = иммуноглобулин E; ИВДП = инфекция верхних дыхательных путей | ||
Холодной и сухой воздух может спровоцировать заложенность носа. Немного реже встречается острый синусит, инородное тело носа нетипично (в основном встречается в детском возрасте).
У пациентов, применяющих деконгестанты местного действия в течение > 3-5 дней, часто возникает выраженный рецидив заложенности носа, когда эффект от приема деконгестантов ослабевает, что заставляет пациентов продолжать их прием; это превращается в порочный круг с персистирующей, усугубляющейся заложенностью носа. Эта ситуация (ринизит медикаментозный) может сохраняться в течение некоторого времени и может быть ошибочно воспринята как продолжение первоначальной проблемы, а не как следствие длительного лечения.
Обследование при заложенности носа и ринореи
Анамнез
В анамнезе текущего заболевания необходимо указать характер отделяемого (например, водянистое, слизистое, гнойное, кровянистое) и является ли отделяемое хроническим или эпизодическим явлением. При рецидивировании необходимо уточнить связь с местом проживания пациента, сезонность, и потенциальные аллергены (могут быть многочисленными). Односторонние, прозрачные, водянистые выделения, особенно после травмы головы, могут указывать на подтекание спинномозговой жидкости (СМЖ). Выделение СМЖ также может происходить спонтанно у женщин, которым за 40 и которые страдают ожирением, вторичным по отношению к идиопатической внутричерепной гипертензии.
При системной оценке обращают внимание на симптомы возможных причинных заболеваний, включая жар и лицевую боль (синусит), слезоточивость и глазной зуд (аллергия), боль в горле, чувство общего недомогания, жар и кашель (вирусные инфекции верхних дыхательных путей [ВИВДП]).
В анамнезе жизни необходимо отметить, есть ли у больного аллергия, сахарный диабет или иммунодефицитное состояние. Лекарственный анамнез (рецептурные, безрецептурные, психоактивные) должен включать в себя, в частности, вопросы об использовании деконгестантов местного действия.
Объективное обследование
Следует обратить внимание на признаки лихорадки.
Основное внимание уделяют осмотру носа и околоносовых пазух. Отмечают, есть ли покраснение в области верхнечелюстных и лобных пазух, болезненность при пальпации. Слизистую оболочку носа (с акцентом на носовые раковины) осматривают на предмет наличия полипов, обращают внимание на ее цвет (например, красная или бледная), наличие отечности, цвет и характер выделений, а также, особенно у детей, на наличие инородного тела.
Тревожные симптомы
Особое беспокойство вызывают следующие симптомы у пациентов с заложенностью носа или ринореей:
Односторонний отток отделяемого, особенно гнойного или кровянистого
Боль в области лица, чувство распирания в области лба или носа
Интерпретация результатов
Для постановки диагноза часто бывает достаточно только наличия имеющихся симптомов и данных осмотра (см. таблицу Некоторые причины заложенности носа и ринореи).
В детском возрасте гнойное отделяемое только из одной половины носа, как правило, является следствием инородного тела носа. Если инородное тело не обнаружено, острый (бактериальный) синусит подозревается, когда гнойные выделения из носа сохраняются более >10 дней наряду с усталостью и кашлем. Назальные полипы, представляющие собой гладкие, мясистые, серые и полупрозрачные выросты слизистой оболочки носа, могут визуализироваться у пациентов с муковисцидозом, аллергическим ринитом, длительным применением аспирина или хроническим риносинуситом.
Обследование
Тестирование обычно не показано при острых назальных симптомах, если только не подозревается инвазивный синусит у пациента с диабетом или иммунодефицитом; эти пациенты обычно требуют КТ, биопсии и гистопатологического исследования на наличие грибковых гиф. У пациентов с хроническими или сезонно рецидивирующими назальными симптомами аллергическое тестирование с помощью перкутанных или внутрикожных кожных проб или аллерген-специфического сывороточного иммуноглобулина Е (IgE) может помочь выявить аллергическую этиологию.
Если есть подозрение на утечку СМЖ, необходимо провести анализ образца выделений на наличие бета-2-трансферрина, который является высокоспецифичным для СМЖ.
Лечение заложенности носа и ринореи
Помимо симптоматической терапии, при необходимости следует проводить лечение основного заболевания.
Вирусная заложенность носа и ринорея в основном лечатся с помощью поддерживающей терапии, такой как увлажнение окружающего воздуха и назальный физиологический раствор (гипертонический раствор может осмотически уменьшить заложенность носа), а затем, по мере необходимости, неантихолинергические антигистаминные препараты второго поколения (например, цетиризин или фексофенадин). Пероральные антигистаминные препараты первого поколения (например, дифенгидрамин) применялись благодаря своим антихолинергическим свойствам, не связанным с блокадой H1-рецепторов. Однако пациентов, использующих антигистаминные препараты первого поколения для приема внутрь, необходимо предупредить о риске седации, а также о потенциальных парадоксальных эффектах, таких как спутанность сознания, нервозность и, в редких случаях, возбуждение.
Для лечения аллергического ринита, сопровождающегося заложенностью носа и выделениями, применяют антигистаминные препараты. Наиболее предпочтительны антигистамины второго поколения без антихолинергического действия (например, цетиризин или фексофенадин), так как они реже вызывают побочные эффекты по сравнению со средствами первого поколения. Назальные кортикостероиды (например, флутиказон – 2 впрыскивания в каждую ноздрю ежедневно) также помогают облегчить симптомы.
Хронический риносинусит с носовыми полипами лечится интраназальными кортикостероидами в качестве терапии первой линии; при необходимости дополнительно назначаются антибиотики (например, амоксициллин-клавуланат). (См. также лечение хронического риносинусита и полипов носа.)
Хотя местные или пероральные деконгестанты могут временно облегчить заложенность носа, во избежание повторной заложенности и сердечных осложнений их следует избегать. Длительное использование наружных противоотечных средств может стать причиной медикаментозного ринита, а длительное использование пероральных противоотечных средств может стать причиной повышения артериального давления и увеличения частоты сердечных сокращений.
Антигистаминные препараты не рекомендуются детям < 2 лет, а сосудосуживающие средства — детям < 6 лет.
Основы гериартрии: заложенность носа и ринорея
Антигистаминные препараты, в частности, антигистаминные препараты первого поколения, такие как дифенгидрамин, могут оказывать седативный и антихолинергический эффекты, что приводит к повышенному риску падений и задержки мочи; поэтому у пожилых пациентов следует использовать меньшую дозировку. Аналогично, адренергические препараты следует применять в минимально эффективной клинической дозе, чтобы предотвратить эпизоды гипертензии.
Основные положения
В большинстве случаев причиной ринита и заложенности носа являются аллергические заболевания или инфекции верхних дыхательных путей.
У детей можно заподозрить попадание в нос инородного тела.
Необходимо учесть возможность возникновения повторной заложенности из-за чрезмерного использования местных деконгестантов.
