Аносмия – это полная потеря обоняния. Гипосмия – это частичная потеря обоняния. При одностороннем нарушении аносмия, как правило, не диагностируется.
Большинство пациентов с аносмией нормально воспринимают соленые, сладкие, кислые и горькие вещества, но вкусовые качества притупляются, так как они в значительной степени зависят от обоняния. Таким образом, у больных сниженная вкусовая чувствительность и еда не приносит им удовольствия.
Патофизиология аносмии
Аносмия возникает в случаях, когда
Интраназальный отек или другая обструкция препятствуют доступу запахов к обонятельному полю.
Разрушен обонятельный нейроэпителий.
Обонятельная нервная нить, луковицы, тракты или центральные соединения разрушаются (см. таблицу Некоторые причины аносмии).
Причины аносмии
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Заложенность носа | ||
Наличие в анамнезе указаний на хронические аллергические заболевания (например, заложенность, прозрачный насморк); отсутствие боли | Сбор анамнеза и физикальное обследование Кожные аллергологические тесты (перкутанные/интрадермальные) Аллергологическое исследование крови (специфический IgE) | |
Полипы обычно видны при осмотре | Только сбор анамнеза и объективное обследование Иногда назальная эндоскопия (риноскопия) | |
Деструкция нейроэпителия обонятельных луковиц | ||
Хронический ринит при атрофии и склеротизации слизистой оболочки, проходимость носовых проходов, образования корки, неприятный запах | Только сбор анамнеза и объективное обследование Иногда биопсия: нормальный цилиндрический эпителий трансформируется в многослойный ороговевающий эпителий (плоскоклеточная метаплазия), снижены васкуляризация и количество базальной мембраны | |
Хроническое слизисто-гнойное отделяемое | Только сбор анамнеза и объективное обследование Иногда КТ | |
Начало часто предшествует другим симптомам инфекции (например, лихорадка, кашель) | Вирусное тестирование, когда доступно | |
Возникает на фоне инфекциооного процесса | Только сбор анамнеза и объективное обследование | |
Медикаменты и запрещенные вещества (например, амфетамины, эналаприл, эстроген, нафазолин, фенотиазины, резерпин; длительное применение деконгестантов) | Как правило, в анамнезе имеется очевидная информация об употреблении | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Токисны (кадмий) | Как правило, имеется указание в анамнезе | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Опухоли (например, менингиома, обонятельная нейробластома)† | Только аносмия или, возможно, зрительные нарушения (если опухоль ущемляет зрительный хиазм или обонятельную борозду) | Компьютерная томография МРТ |
Поражение центральных воздухоносных путей | ||
Болезнь Альцгеймера | Прогрессивное снижение памяти | МРТ Специфические тесты |
Дегенеративные неврологичсекие заболевания (рассеянный склероз) | Интремиттирующие эпизоды неврологических нарушений (слабость, онемение, нарушения речи) | МРТ Иногда люмбальная пункция |
Диагностируется по данным анамнеза | КТ или МРТ | |
В анамнезе имеется указание на оперативное вмешательство и инфекции ЦНС Опухи (сопровождающиеся или не сопровождающиеся неврологической симптоматикой) | КТ или МРТ | |
* Пока не подтверждено, что разрушение обонятельного эпителия выступает механизмом возникновения аносмии. | ||
† Опухоли являются редкой причиной аносмии. | ||
ЦНС = центральная нервная система; КТ = компьютерная томография; IgE = иммуноглобулин E; МРТ = магнитно-резонансная томография; ИВДП = инфекция верхних дыхательных путей. | ||
Основные причины аносмии включают в себя
Травму головы (молодые пациенты)
Болезнь Альцгеймера (пожилые люди)
Предшествующая инфекция верхних дыхательных путей (ИВДП), особенно грипп, встречается у 14-26% всех пациентов с гипосмией или аносмией.
У некоторых пациентов прием препаратов может вызвать аносмию. Другими причинами являются: лучевая терапия головы и шеи, недавно перенесенная операция на носу или носовых пазухах, опухоли мозга или носа, токсины. Точная роль табака в настоящее время не установлена.
Аносмия может быть ранним симптомом и, таким образом, подсказкой в диагностике инфекции COVID-19, вызванного коронавирусом 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2).
Обследование при аносмии
Анамнез
При сборе анамнеза настоящего заболевания необходимо уточнить время появления симптомов и их взаимосвязь с инфекциями верхних дыхательных путей и травмами головы. Важными сопутствующими симптомами являются заложенность носа и/или ринорея. При наличии ринореи следует уточнить характер отделяемого (водянистое, слизистое, гнойное, сукрович-ное).
Обследование систем и органов необходимо начинать с диагностики неврологической симптоматики, особенно симптомов, связанных с нарушением умственной деятельности (например, проблемы с памятью) и функций черепно-мозговых нервов (например, диплопия, нарушение речи и глотания, шум в ухе, головокружение).
Анамнез перенесенных заболеваний должен включать анамнез заболеваний носовых пазух, перенесенной черепно-мозговой травмы или хирургического вмешательства, аллергии, употребления лекарственных средств (рецептурные, безрецептурные или запрещенные) и воздействия химических веществ или паров.
Объективное обследование
Необходимо провести риноскопию и осмотреть носовые ходы на предмет отека, воспалительных явлений, характер отделяемого, наличие полипов. Для оценки обструкции можно попросить пациента поочередно подышать каждой половиной носа, что поможет выявить обструкцию.
Рекомендуется провести полное неврологическое обследование, особенно тщательно исследовать умстевенные способности и функции ЧМ нервов.
Тревожные симптомы
Особое беспокойство вызывает следующая информация о пациентах с аносмией:
Черепно-мозговая травма
Неврологические симптомы или проявления
Внезапное начало
Подтвержденный контакт или отсутствие вакцинации от COVID-19.
Интерпретация результатов
Часто возможно внезапное начало заболевания после травмы головы или интоксикации химическими веществами.
Наличие хронического риносинусита с назальным полипозом или без него может вызывать аносмию, особенно при значительном отеке слизистой, наличии полипов или обоих состояний, выявленных при осмотре. Однако, поскольку эти клинические признаки распространены в популяции, врач должен учитывать вероятность другой причины (например, опухоль, инфекция).
Прогрессирующая спутанность сознания и потеря памяти на недавние события у пациентов пожилого возраста позволяют предположить, что причиной является болезнь Альцгеймера.
Периодическое появление и исчезновение неврологических симптомов с затрагиванием разных областей часто встречается при нейродегенеративном поражении или рассеянном склерозе.
Медленно прогрессирующая аносмия также может быть одим из возрастных симптомов у пожилых людей.
Обследование
Для выявления поражения обонятельного анализатора достаточно провести ольфактометрию. Для этого, как правило, закрывают одну половину носа, а другой половиной носа пациента просят понюхать какое-либо пахучее вещество, можно использовать кофе, корицу или табак. Идентичным образом исследуется обоняние с противоположной стороны, чтобы определить, является ли ответ двусторонним. К сожалению, данное исследование не отлажено и не всегда является показательным.
При наличии аносмии и отсутствии очевидной причины при обследовании пациента (см. таблицу Некоторые причины аносмии), пациентам следует провести КТ головы (включая синусы) с контрастированием для исключения опухоли или незамеченного перелома дна передней черепной ямки. МРТ также используется для обследования внутричерепных патологий и также может потребоваться, особенно у пациентов, у которых на КТ не видно патологии носа или пазух.
Оценка идентификации запахов и вкусов и определения порогов их ощущения может помочь подтвердить или исключить наличие аносмии, а также охарактеризовать тип и степень субъективной потери обоняния. При обследовании обычно используют один или несколько коммерчески доступных диагностических наборов. В одном наборе используется скарификационный набор запахов, в другом - последовательное разведение ароматического химического вещества.
Если есть подозрение на COVID-19, пациентов необходимо обследовать и вести в соответствии с местными протоколами.
Лечение аносмии
Лечение является специфическим. Однако не всегда удается восстановить обоняние, даже после успешного лечения синусита.
Специфического лечения аносмии не существует, за исключением редких случаев, когда причиной является инфекция или медикаментозное лечение.
Пациентам, у которых сохраняется остаточное обоняние, рекомендуется добавлять в пищу усилители запаха и вкуса для повышения аппетита.
Особенно важно, чтобы у пациентов с аносмией дома была установлена система выявления дыма. Таким пациентам следует быть осторожными при употреблении хранящейся пищи и использовании природного газа для приготовления пищи или отопления, поскольку у них возникают трудности в обнаружении порчи пищи и утечек газа.
Основы гериатрии: аносмия
С возрастом происходит значительная дегенерация рецепторов обонятельных нейронов, что приводит к снижению обоняния. Такие изменения, как правило, диагностируются в возрасте 60 лет, но могут появиться и после 70 лет.
Основные положения
Аносмия может появляться с возрастом у здоровых людей.
Частыми причинами нарушения обоняния являются инфекции верхних дыхательных путей, синуситы, травмы головы.
В случаях, когда причину сразу установить не удается, обычно проводят томографию черепа.
