Ишемическая нейропатия зрительного нерва представляет собой инфаркт диска зрительного нерва. Она может быть неартериитной или артериитной. Оба типа патологического процесса становятся причиной острой безболезненной потери зрения. Диагноз ставится на основании результатов осмотра глазного дна и некоторых анализов крови. Лечение неартеритных форм неэффективно. Лечение артеритных форм заболевания не восстанавливает зрение, но помогает защитить непораженный глаз.
Существует 2 разновидности инфаркта зрительного нерва: обусловленная артериитом и не обусловленная артериитом.
Неартеритная форма заболевания встречается чаще, обычно поражая лиц в возрасте около 50 лет и старше (1). Потеря зрения при этом не настолько серьезна, как при артеритной форме, которая обычно поражает пациентов более старшего возраста, как правило, примерно 70 лет и старше (2).
Ишемическая нейропатия зрительного нерва носит обычно односторонний характер. Тем не менее, двустороннее последовательное поражение (с последующим вовлечением второго глаза) развивается примерно у 15% пациентов с неартериитной ишемической оптической нейропатией в течение 5 лет (3); двустороннее одновременное поражение глаз встречается редко. Двусторонний патологический процесс чаще всего встречается в пациентов с артериитом, чем у других пациентов.
Атеросклеротическое сужение задних цилиарных артерий может предрасполагать к не связанному с артериитом инфаркту зрительного нерва, особенно на фоне эпизода пониженного давления. В то же время любое воспалительное заболевание артерий, особенно гигантоклеточный артериит может спровоцировать артериитную форму инфаркта.
На данной иллюстрации верхние изображения демонстрируют нормальный кровоток (слева) и здоровый зрительный нерв (справа).
На нижних изображениях показаны нарушенный кровоток (слева) и поврежденный зрительный нерв (справа).
Alila Medical Media/stock.adobe.com
Острая ишемия вызывает отек диска зрительного нерва, ответно усугубляющий ишемию. Малые размеры экскавации относительно общих размеров диска зрительного нерва являются фактором риска для неартериитной ишемической нейропатии зрительного нерва, но не для артериитной формы. Обычно не обнаруживается никаких медицинских состояний, которые были бы явной причиной неартериитной формы заболевания, хотя у некоторых пациентов наблюдаются факторы, способствующие развитию атеросклероза (например, диабет, курение, гипертония), обструктивное апноэ сна, прием определенных медикаментов (например, амиодарона, возможно, ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1), а также гиперкоагуляционные нарушения имеются у некоторых пациентов и считаются факторами риска (1, 4). Резкое ухудшение зрения при пробуждении позволяет предположить, что определенную роль в развитии неартериитного инфаркта играет ночная гипотония.
Общие справочные материалы
1. Biousse V, Newman NJ. Ischemic Optic Neuropathies. N Engl J Med. 2015;372(25):2428-2436. doi:10.1056/NEJMra1413352
2. Parreau S, Dentel A, Mhenni R, et al. Clinical, biological, and ophthalmological characteristics differentiating arteritic from non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy. Eye (Lond). 2023;37(10):2095-2100. doi:10.1038/s41433-022-02295-w
3. Newman NJ, Scherer R, Langenberg P, et al. The fellow eye in NAION: Report from the ischemic optic neuropathy decompression trial follow-up study. Am J Ophthalmol. 2022;134(3):317-328. doi: 10.1016/s0002-9394(02)01639-2
4. Fung KW, Baye F, Baik SH, et al. GLP-1 RAs and Risk of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy in Older Patients With Diabetes. JAMA Ophthalmol. 2025;143(9):790-792. doi:10.1001/jamaophthalmol.2025.2299
Симптомы и признаки ишемической нейропатии зрительного нерва
Потеря зрения при обоих вариантах инфаркта зрительного нерва, как правило, развивается быстро (в течении минут, часов или дней) и безболезненно. Некоторые пациенты отмечают ухудшение зрения при пробуждении. При артериальной ишемической нейропатии зрительного нерва, вызванной гигантоклеточным артериитом, обычно наблюдаются такие симптомы, как общее недомогание, мышечные боли, головные боли в области виска, боль при расчесывании волос, слабость жевательных мышц (перемежающаяся хромота челюсти) и болезненность в области височной артерии; однако такие симптомы могут отсутствовать в 20% случаев (1). Острота зрения обычно снижена; наблюдается афферентный зрачковый дефект (при перемещении луча света со здорового глаза на пораженный происходит скорее расширение зрачка, чем его сужение).
Диск зрительного нерва отечен и приподнят, а отекшие нервные волокна скрывают мелкие поверхностные сосуды зрительного нерва. Часто возникают кровоизлияния вокруг диска зрительного нерва. При артериитной форме диск зрительного нерва может быть бледным из-за окклюзии задней цилиарной артерии. При неартериитной форме диск зрительного нерва может выглядеть гиперемированным из-за гипоперфузии, вызывающей отек и воспаление. При неартериитной ишемической оптической нейропатии исследование полей зрения часто выявляет альтитудинальный дефект, в то время как артериитная ишемическая оптическая нейропатия обычно вызывает более обширную потерю поля зрения.
Справочные материалы по симптоматике
1. Chen JJ, Leavitt JA, Fang C, et al. Evaluating the incidence of arteritic ischemic optic neuropathy and other causes of vision loss from giant cell arteritis. Ophthalmology. 2016;123(9):1999-2003. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.05.008
Диагностика ишемической нейропатии зрительного нерва
Офтальмоскопия
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и общий анализ крови:
КТ или МРТ головного мозга и глазных орбит при прогрессирующем снижении зрения
Диагностика инфаркта зрительного нерва основывается главным образом на осмотре глазного дна, однако могут потребоваться дополнительные обследования. Наиболее важным является исключение артеритной формы, поскольку другой глаз подвергается риску, если быстро не начать лечение глюкокортикоидами. Неотложные тесты включают СОЭ, общий анализ крови и С-реактивный белок. Показатель ESR обычно повышен при артериитах, часто превышая 100 мм/час, и нормален при неартериитах. С-реактивный белок также повышен и более чувствителен, чем СОЭ, при диагностике гигантоклеточного артериита. Только в 3% случаев подтвержденного биопсией гигантоклеточного артериита отмечаются нормальные значения как С-реактивного белка, так и СОЭ. Общий анализ крови проводится для выявления тромбоцитоза (> 400 × 103/мкл), который дополняет положительную и отрицательную прогностическую ценность определения только СОЭ (1, 2).
При подозрении на гигантоклеточный артериит биопсия височной артерии должна быть выполнена как только это станет возможным (по крайней мере, не позднее чем через 1–2 недели, потому что эффект терапии преднизоном может уменьшить диагностическую ценность гистопатологического исследования). Изменения уровня С-реактивного белка могут быть полезными для мониторинга активности заболевания и ответа на лечение. В случаях прогрессирующей потери зрения для исключения компрессионных поражений необходимо выполнить КТ или МРТ головного мозга и глазных орбит.
Для неартериитной ишемической нейропатии зрительного нерва рекомендуется провести дополнительные исследования, основываясь на предполагаемых факторах риска. Например, если у пациента наблюдается повышенная сонливость в дневное время, храп или избыточная масса тела, рекомендуется провести полисомнографию для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна.
Справочные материалы по диагностике
1. Walvick MD, Walvick MP. Giant cell arteritis: Laboratory predictors of a positive temporal artery biopsy. Ophthalmology. 2011;118(6):1201-1204. doi:10.1016/j.ophtha.2010.10.002
2. Castillejo Becerra CM, Crowson CS, Langenfeld HE, et al. Population-Based Performance of Inflammatory Markers in Giant Cell Arteritis. Am J Ophthalmol. 2025;275:47-51. doi:10.1016/j.ajo.2025.03.022
Лечение передней ишемической нейропатии зрительного нерва
При артериитных вариантах назначаются глюкокортикоиды и тоцилизумаб
Чтобы защитить другой глаз, артериитный вариант лечат пероральными глюкокортикоидами (преднизон 80 мг перорально один раз в день с постепенным снижением дозы в зависимости от показателя скорости оседания эритроцитов и уровня С-реактивного белка). При потере зрения следует рассмотреть вопрос о внутривенном введении высоких доз глюкокортикоидов. Терапию не стоит откладывать до биопсии или получения ее результатов. Результаты клинических испытаний показывают, что введение тоцилизумаба при снижении дозы глюкокортикоидов улучшает ремиссию без применения глюкокортикоидов по сравнению с одной лишь терапией глюкокортикоидами при гигантоклеточном артериите (1).
Лечение неартериитной формы заболевания не разработано. Следует оптимизировать сосудистые факторы риска.
Полезно применение вспомогательных средств для слабовидящих (лупы, крупный шрифт, говорящие часы).
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по лечению
1. Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, et al. Trial of tocilizumab in giant-cell arteritis. N Engl J Med. 2017;377(4):317-328. doi: 10.1056/NEJMoa1613849
Прогноз при ишемической нейропатии зрительного нерва
Эффективного лечения неартериальной разновидности инфаркта зрительного нерва не существует; однако у до 40% пациентов наблюдается легкое спонтанное восстановление зрения (1).
При артеритных формах, вызванных гигантоклеточным артериитом, потеря остроты зрения и сужение полей зрения обычно больше. Немедленное лечение не восстанавливает зрение в пораженном глазу, но защищает незатронутый глаз. Неадекватное лечение имеет риск рецидивов и дополнительной потери зрения.
Справочные материалы по прогнозу
1. Singh S, Zimmerman MB. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: natural history of visual outcome. Ophthalmology. 2008;115(2):298-305.e2. doi:10.1016/j.ophtha.2007.05.027
Основные положения
Обычной причиной ишемической нейропатии зрительного нерва является атеросклероз, однако при этом всегда следует исключать гигантоклеточный артериит.
Следует заподозрить ишемическую оптическую нейропатию у пациентов возрастом 55 лет и старше с внезапной безболезненной потерей зрения.
При подозрении на гигантоклеточный артериит для снижения риска поражения противоположной стороны необходимо немедленно начать лечение глюкокортикоидами.
Прогноз для зрения неблагоприятный.
