Преждевременные роды

Авторы:Antonette T. Dulay, MD, Main Line Health System
Проверено/пересмотрено мар. 2024

Роды (регулярные сокращения матки, приводящие к изменению шейки матки), начавшиеся до 37 недель беременности, считаются преждевременными. Факторы риска включают в себя разрыв плодных оболочек перед сечением, аномалии развития матки, инфекцию, преждевременные роды в анамнезе, многоплодную беременность и аномалии развития плода или плаценты. Диагноз ставится на основе клинических данных. Выявляют причины и по возможности их устраняют. Лечение обычно включает постельный режим, токолитическую терапию (при продолжающейся родовой деятельности), прием кортикостероидов (например, при гестационном сроке < 34 недель [см. ниже]) и, возможно, сульфата магния (при гестационном сроке < 32 недель). Назначаются антистрептококковые антибиотики, пока не будут получены отрицательные результаты посева на стрептококк группы В из влагалища и заднего прохода.

Преждевременные роды могут быть спровоцированы:

Причина может быть неясна.

Предшествующие преждевременные роды и истимико-цервикальная недостаточность увеличивают риск преждевременных родов.

Преждевременные роды могут увеличить риск внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных; внутрижелудочковое кровоизлияние может привести к нарушению развития нервной системы (например, церебральному параличу).

Диагностика досрочных родов

  • Сбор анамнеза и физикальное обследование

Диагноз преждевременных родов основывается на признаках, характерных для родовой деятельности и продолжительности срока беременности.

Проводят ановагинальные посевы на стрептококки группы В и начинают антибиотикопрофилактику (и затем отменяют, если посевы отрицательные). Для диагностики цистита и пиелонефрита проводится анализ и посев мочи. Для выявления ИППП проводится посев из цервикального канала, если это предполагается факторами риска и если пациентка не была недавно обследована.

Многие женщины с преждевременными схватками не начинают рожать, а некоторые женщины с диагнозом преждевременных родов не переходят к родоразрешению.

Лечение при преждевременных родах

  • Антибиотики против стрептококков группы В

  • Иногда токолитики

  • Кортикостероиды (например, между 23 и 34 неделями)

  • Сульфат магния для нейропротекции

Ведение досрочных родов включает антибиотики (если инфекция диагностирована или подозревается), токолитики и кортикостероиды (1).

Антибиотики

Антибиотики, эффективные в отношении стрептококков группы B, назначают в ожидании результатов посевов (2). При выборе антибиотиков следует учитывать следующее:

  • При отсутствии аллергии к пенициллинам: бензилпенициллин 5 млн единиц внутривенно с последующим введением 2,5 млн единиц каждые 4 часа или ампициллин 2 г внутривенно с последующим введением 1 г каждые 4 часа

  • При наличии аллергии к пенициллинам, но низком риске анафилаксии (например, крапивница при предшествующих приемах): цефазолин 2 г внутривенно с последующим введением 1 г каждые 8 часов

  • При аллергии с высоким риском анафилаксии (например, бронхоспазме, ангионевротическом отеке, гипотонии при предыдущих приемах, особенно в течение первых 30 минут): клиндамицин по 900 мг внутривенно каждые 8 часов, если подтверждена чувствительность к этим антибиотикам; если по данным посевов выявлена резистентность или результаты отсутствуют – ванкомицин по 20 мг/кг внутривенно каждые 8 ч (максимальная доза 2г)

Если установлен диагноз, лечат инфекции мочевыводящих путей и ИППП.

Токолитики

При открытии шейки матки токолитики (препараты, которые могут остановить сокращения матки) могут отсрочить роды минимум на 48 часов, с тем чтобы успеть ввести кортикостероиды для снижения риска осложнений у плода. К токолитикам относятся:

  • Блокатор кальциевых каналов

  • Ингибиторы синтеза простагландинов

Ни один токолитик не является препаратом выбора; выбор должен быть индивидуализирован с целью минимизировать побочные эффекты.

Ингибиторы простагландинов могут вызвать транзиторное маловодие и поражение почек у плода при использовании в течение более 48 часов подряд. Они противопоказаны после 32 недель гестации из-за риска преждевременного сужения или закрытия артериального протока.

Магния сульфат

Применение сульфата магния в/в следует в целях нейропротекции рассматривать на сроке гестации < 32 недель. Внутриутробное воздействие препарата, как представляется, снижает риск развития тяжелой неврологической дисфункции (например, из-за внутрижелудочкового кровоизлияния), в том числе детского церебрального паралича у новорожденных.

Кортикостероиды

Если гестационный возраст составляет 24–34 недели, женщинам назначают кортикостероиды, за исключением случаев, когда роды невозможно отстрочить. Дополнительный курс кортикостероидов могут назначить в следующих случаях:

  • Срок беременности составляет < 34 недель.

  • Последний курс был проведен более 7 дней назад (3, 4).

Назначение кортикостероидов должно быть также рассмотрено при следующих обстоятельствах

  • На сроке от 34 0/7 недель до 36 6/7 недель беременности, если у женщины высокий риск родоразрешения в течение 7 дней, и ранее ей кортикостероиды не назначались (2, 3)

  • Начиная с 23 0/7 недель беременности, если есть риск преждевременных родов в течение последующих 7 дней (2, 3).

  • На сроке от 22 0/7 недель до 22 6/7 недель беременности, если планируется реанимация новорожденных и после соответствующего родительского консультирования (4)

Можно использовать один из следующих кортикостероидов:

  • Бетаметазон 12 мг внутримышечно каждые 24 часа, всего 2 дозы

  • Дексаметазон 6 мг внутримышечно каждые 12 часов, всего 4 дозы

Эти кортикостероиды ускоряют созревание легких плода и снижают риск неонатального респираторного дистресс-синдрома, внутричерепного кровоизлияния и гибели плода.

Прогестины

С целью уменьшить риск рецидива, инъекционный прогестин больше не рекомендуется для женщин с преждевременными родами в анамнезе. Хотя ранее рекомендованные подтверждающие доказательства были опровергнуты и Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) отозвало одобрение 17-альфа гидроксипрогестерона капроата (17-OHPC) для этого показания в апреле 2023 года (5).

Общество медицины матери и плода (SMFM) также не рекомендует продолжать назначение 17-OHPC, в том числе через рецептурные аптеки (6). Тем не менее МОМП считает целесообразным предлагать либо серкляж, либо вагинальный прогестерон пациенткам, у которых в анамнезе есть преждевременные роды и у которых диагностирована короткая шейка матки (< 25 мм) до 24 недель беременности. SMFM поощряет совместный процесс принятия решений относительно использования вагинального прогестерона с целью первичной профилактики повторных преждевременных родов, если длина шейки матки составляет ≥ 25 мм, особенно для пациенток, которые были пролечены препаратом прогестерона с целью профилактики преждевременных родов при предыдущей беременности. Кроме того, SMFM не рекомендует изменять показания к серкляжу или рекомендации против ограничения активности.

Справочные материалы по лечению

  1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711

  2. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 797: Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020. Подтверждено в 2022 г.

  3. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231. Подтверждено 2024.

  4. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Advisory: Use of Antenatal Corticosteroids at 22 Weeks of Gestation, September 2021. Подтверждено в октябре 2022 г.

  5. 5. Conde-Agudelo A, Romero R: Does vaginal progesterone prevent recurrent preterm birth in women with a singleton gestation and a history of spontaneous preterm birth? Evidence from a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 227(3):440-461.e2, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.04.023

  6. 6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM): Electronic address: pubs@smfm.org; SMFM Publications Committee. Society for Maternal-Fetal Medicine Statement: Response to the Food and Drug Administration's withdrawal of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gynecol 229(1):B2-B6, 2023. doi:10.1016/j.ajog.2023.04.012

Основные положения

  • Пациенткам назначают посев со слизистой влагалища и заднего прохода на стрептококки группы В, а также посев на любые подозреваемые на основании симптомов инфекции, которые могут вызывать преждевременные роды (например, пиелонефрит, ИППП).

  • В ожидании результатов посева проводят лечение антибиотиками, эффективными в отношении стрептококков группы В.

  • Если шейка матки расширяется, рассмотрите возможность токолиза блокатором кальциевых каналов или, если срок плода < 32 недель, ингибитором простагландина.

  • При возрасте плода ≥ 24 недель и < 34 недель (в некоторых случаях < 37 недель) назначают кортикостероиды.

  • Если есть риск преждевременных родов в течение 7 дней, возможность назначения кортикостероидов следует рассматривать, начиная с гестационного возраста 23 недель.

  • Следует рассмотреть целесообразность применения сульфата магния, если возраст плода < 32 недель.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Мертворождение

(Гибель Плода)

Авторы:Antonette T. Dulay, MD, Main Line Health System
Проверено/пересмотрено мар. 2024

Мертворождение - это смерть плода (гибель плода) в сроке 20 недель беременности (> 28 недель в некоторых определениях). Ведение такой пациентки - это родоразрешение и послеродовой уход. Для установления причины требуется обследование матери и плода.

Ресурсы по теме

Мертворождение по определению подразумевает смерть плода. В США мертворождение определяется как гибель плода до или во время родов на сроке ≥ 20 недель беременности. Всемирная организация здравоохранения определяет мертворождение как гибель плода после 28 недели беременности. Ежегодно в мире происходит почти 2 миллиона мертворождений (1). Предшествующее мертворождение увеличивает риск смерти плода при последующих беременностях.

Общие справочные материалы

  1. 1. World Health Organization: Stillbirth. По состоянию на март 2024 г.

Этиология мертворождения

Смерть плода на поздних сроках беременности может быть вызвана анатомическими или генетическими аномалиями матери, плода или плаценты (см. таблицу Наиболее частые причины мертворождения).

Таблица
Таблица

Осложнения

Если плод погибает на поздних сроках беременности, но остается в полости матки на протяжении недель, может развиться коагулопатия потребления или даже диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС).

Диагностика при мертворождении

  • Сбор анамнеза и физикальное обследование

  • Тесты для определения причины

Диагноз мертворождение ставят на основе клинической картины.

Обследование для выявления причин мертворождения может включать следующее:

  • Общий осмотр мертворожденного плода (например, внешний вид, вес, длина, окружность головы [1])

  • Аутопсию плода, исследование кариотипа и микроматричный анализ

  • Обследование плаценты

  • Клинический анализ крови (ОАК) для выявления анемии или лейкоцитоза

  • Тест Клейхауэра-Бетке

  • Целенаправленный скрининг на предмет приобретенных тромботических нарушений, включая тесты на наличие антифосфолипидных антител (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипин [IgG и IgM], анти-бета2 гликопротеин I [IgG и IgM])

  • Определение уровня тиреотропного гормон (ТТГ), а при нарушении – уровня свободного T4 (тироксина)

  • Тестирование на диабет (НЬA1C)

  • Тест на инфекции TORCH (токсоплазмоз [с определением IgG и IgM], других возбудителей, [например, парвовируса человека B19, вируса опоясывающего герпеса], вируса краснухи, цитомегаловируса, вируса простого герпеса)

  • Определение реагиновых антител в сыворотке крови

  • Тест на наркотики

Тестирование на наследственную тромбофилию спорно и обычно не рекомендуется. Связь между мертворождением и наследственной тромбофилией неясна, но, по-видимому, не является сильной, за исключением, возможно, мутации фактора V Лейдена. Проведение исследования (например, для фактора V Лейдена) может рассматриваться при обнаружении тяжелых аномалий плаценты, возникновении задержки внутриутробного развития или при наличии у женщины отягощенного личного или семейного анамнеза: тромбоэмболические нарушения (1).

Часто причину установить не удается.

Справочные материалы по диагностике

  1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine: Management of stillbirth. Obstetric Care Consensus No. 10, 2020. Подтверждено в 2021 г.

Лечение при мертворождении плода

  • Эвакуация продуктов концепции при необходимости

  • Стандартное ведение послеродового периода

  • Эмоциональная поддержка

Эвакуация продуктов концепции может произойти спонтанно. Если она не произошла, эвакуацию необходимо провести с помощью лекарственных препаратов (например, окситоцина) или хирургически (например, с помощью процедуры расширения и удаления эмбриона [D & E], с предварительным назначением осмотических расширителей для подготовки шейки матки, с назначением мизопростола или без него), в зависимости от гестационного возраста.

После изгнание продуктов концепции может потребоваться кюретаж для удаления всех оставшихся фрагментов плаценты. Фрагменты чаще всего остаются при мертворождении, происходящем на очень ранних сроках беременности.

Если развивается ДВС, коагулопатию необходимо незамедлительно и активно лечить, в случае необходимости путем обменных переливаний крови или препаратов крови.

Ведение послеродового периода проводится так же, как после рождения живого плода.

Родители, как правило, испытывают чувство горя и нуждаются в эмоциональной поддержке, а иногда и в специальном консультировании. С пациентами необходимо обсудить риски беременности в последующем, связанные с предполагаемой причиной выкидыша.

Основные положения

  • Мертворождение - это смерть плода (гибель плода) в сроке ≥ 20 недель беременности (> 28 недель в некоторых определениях).

  • Причин мертворождения много (со стороны матери, плода или плаценты).

  • Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови может развиться вторично, если эвакуация содержимого матки задерживается.

  • Проводят тесты, позволяющие определить причину; однако часто ее определить не удается.

  • Эвакуация содержимого матки с помощью медикаментозной индукции или хирургической эвакуации и оказание эмоциональной поддержки родителям.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS