Пероральный путь введенияпри приеме опиоидов может использоваться для лечения острой боли, если пациент способен переносить пероральные препараты.

При длительном лечении предпочтение отдается введению внутрь и трансдермальному введению; в обоих случаях обеспечиваются достаточная эффективность и стабильный уровень препарата в крови. Модифицированные формы для перорального приема и трансдермальные формы оптимизируют режим лечения, что особенно важно для обеспечения обезболивающего действия в ночное время.

Доступны (сублингвально) составы чресслизистого фентанила. Форма леденцов применяется для седации у детей и для купирования боли у онкологических пациентов, ранее принимавших опиоиды.

Внутривенный путь введения обеспечивает наиболее быстрое начало действия и удобство в титрации дозы, но продолжительность обез-боливающего эффекта ограничена. Возможны большие и стремительные колебания концентрации препарата в крови (болюсный эффект), что может привести к проявлению токсичности препарата на пиковых концентрациях в начальной стадии введения или возникновению боли при снижении его содержания в организме. Непрерывная внутривенная инфузия, иногда с введением поддерживающей дозы под контролем пациента, предотвращает этот эффект, но требует дорогого оборудования; этот метод обычно используется для купирования послеоперационной боли.

Внутримышечный путь введения обеспечивает анальгезию дольше, чем внутривенный, но является болезненным. Абсорбция препарата может быть нестабильной, этот путь введения не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда предполагается введение однократной дозы, при отсутствии у пациента внутривенного доступа.

Введение опиои довв межоболочечные пространства спинного мозга (например, морфина в дозе 5–10 мг эпидурально или 0,5–1 мг интратекально при острой боли) обеспечивает длительное обезболивание при использовании гидрофильного препарата, как например морфина; они обычно используют для купирования периоперационной боли. Имплантированные инфузионные устройства способны обеспечить длительную интратекальную инфузию, обычно при болях при онкологических заболеваниях. Эти устройства можно использовать в комбинации с другими препаратами (например, местными анестезирующими средствами, клонидином, зиконотид).

Долговременное подкожное введение может применяться при болях, связанных с раковыми заболеваниями.

Начальная доза для пациентов, не принимавших ранее опиоиды, обычно является наименьшей доступной начальной дозировкой препарата; она постепенно увеличивается на наименьшее практически осуществимое количество препарата до тех пор, пока обезболивание не станет удовлетворительным или пока побочные эффекты не ограничат лечение. Опиоиды длительного действия не должны использоваться в качестве терапии первой линии у пациентов, не получавших опиоиды ранее, и не должны назначаться для периодического применения.

Опиоидные анальгетики нередко сочетают с неопиоидными (например, парацетамолом, НПВС). Комбинированные формы удобны, однако свойства неопиоидных анальгетиков ограничивают возможность увеличивать дозу опиоидных.

Пожилые люди более чувствительны к опиоидам и предрасположены к неблагоприятным явлениям; пациенты пожилого возраста, ранее не проходившие лечение опиоидами, обычно нуждаются в меньших дозах, чем более молодые пациенты. Новорожденные, особенно недоношенные, также являются чувствительными к опиоидам потому, что им не хватает адекватных метаболических путей их устранения.

В случае если опиоиды вводятся парентерально пациентам, которые ранее практически не принимали опиоиды, контролируют уровень седации и частоту дыхания. Опиоидная терапия, в особенности для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, должна начинаться с препарата короткого действия, поскольку многие опиоиды длительного действия вводятся в больших дозах, а их побочные эффекты (включая тяжелые, такие как респираторная депрессия) длятся дольше.

При умеренных транзиторных болях опиоиды можно вводить по потребности. При тяжелой или постоянной боли дозы следует регулярно, не дожидаясь сильной боли, повторять; при лечении боли, связанной с онкологическим заболеванием, дополнительные дозы назначаются как необходимые. Дозировки для пациентов с хронической доброкачественной болью обычно устанавливаются в каждом конкретном случае.

Пациент-контролируемая анальгезия обеспечивает безопасный, гибкий способ назначения опиоидов в условиях стационара, когда боль сильная или пероральные анальгетики не помогают. Врач контролирует количество и интервал болюсного введения и максимальную дозу, доступную в течение установленного интервала времени (обычно 4 часа); эта максимальная доза называется локаут-дозой (дозой блокировкой). Болюсная доза (например, морфин 1 мг или гидроморфон 0,2 мг каждые 6 минут) вводится при нажатии пациентом кнопки. В качестве меры безопасности, если с момента последней введенной дозы не прошел установленный интервал времени, или в установленный период времени была достигнута кумулятивная доза с блокирующим эффектом, то при нажатии кнопки болюсная доза не вводится. Только пациент может нажимать на кнопку введения. Если пациенты находятся в состоянии сонливости под воздействием седативных препаратов или состояния их здоровья, они не настолько внимательны, чтобы нажимать на кнопку введения, добавляя тем самым еще один уровень безопасности.

Иногда можно рассмотреть введение базовой инфузии (например, морфина от 0,5 до 1 мг/час), но если она используется одновременно с контролируемым пациентом болюсным опиоидом, риск побочных эффектов выше. Поэтому в таких случаях базовая инфузия должна использоваться с осторожностью и только у пациентов, которые достаточно бдительны, чтобы применять контролируемую пациентом анальгезию и которые будут использовать ее только при необходимости. Больным, имеющим опыт лечения наркотическими анальгетиками или с хронической болью, рекомендуется болюсное введение более высоких доз препарата и непрерывная инфузия; дозы в дальнейшем регулируются в зависимости от ответа.

Контролируемое пациентом обезболивание невозможно применять у дементных больных, а также у маленьких детей; в то же время это вполне возможно у подростков.

Лечить хроническую боли опиоидами следует только тогда, когда были опробованы другие варианты терапии и они оказались неэффективными. При длительной терапии опиоидами доза препарата остается неизменной в течение длительного времени. В некоторых случаях требуется периодически повышать дозу препарата, в том числе в связи с изменениями в состоянии здоровья, требующими этого (например, при увеличении выраженности боли при текущем онкологическом процессе). В таких случаях опасения относительно развития привыкания не должны препятствовать адекватному раннему и широкому назначению опиоидов.

Применение метадона сопровождается самым высоким показателем смертности (на выписанный рецепт), вследствие употреблением опиоидных препаратов. Его должен выписывать только специалист, обученный правильному его применению. Фармакокинетика метадона варьируется; метадон следует назначать, начиная с низкой дозы, его применение необходимо тщательно контролировать, а дозу увеличивать медленно (менее одного раза в неделю), особенно в амбулаторных учреждениях, где мониторинг за состоянием пациентов не осуществляется. Поскольку метадон может продлевать сердечный интервал QT, его следует оценивать по ЭКГ до начала приема метадона и до и после любого значительного изменения в дозировке метадона. Метадон следует применять с особой осторожностью, если в нем вообще есть необходимость, у пациентов, принимающим другие препараты, которые могут повлиять на интервал QT.

Если применяемая доза стала недостаточной, для контроля боли обычно необходимо ее увеличение.

У пациентов, ранее не принимавших опиоиды, наиболее распространенные побочные эффекты в начале терапии включают

• Седативный эффект и помрачение сознания

• Тошнота и рвота

• Запор

• Зуд

• Угнетение дыхания

• Миоклонус

Поскольку плазменная концентрация препарата достигает равновесного состояния только к 4–5 периоду полувыведения, лечение препаратами с длинным периодом полужизни (особенно леворфанолом и метадоном) сопряжено с риском развития отсроченной токсичности по мере повышения концентрации в плазме крови. В случае опиоидов с модифицированным высвобождением для достижения концентрации равновесного состояния требуется несколько дней лечения.

У пожилых пациентов лечение опиоидами сопровождается большим количеством нежелательных реакций (чаще всего запор и избыточная седация). Заболевания представляют особую опасность в пожилом возрасте. Опиоиды часто вызывают задержку мочи у мужчин средних лет, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Опиоиды следует с осторожностью назначать больным со следующими нарушениями:

• нарушения функции печени – в связи с замедленным метаболизмом лекарственных препаратов, в частности с модифицированным высвобождением;

• ХОБЛ – в связи с риском угнетения дыхания;

• Не леченный синдром обструктивного апноэ сна – в связи с риском угнетения дыхания.

• некоторые неврологические заболевания, такие как деменция и энцефалопатия – в связи с риском развития бредовых расстройств;

• Тяжелая почечная недостаточность – в связи с риском накопления метаболитов, что может приводить к различным нарушениям (это менее вероятно при применении фентанила и метадона)

Наиболее частым является седативный эффект. Пациентам не рекомендуется водить транспортные средства и следует принимать меры предосторожности для предотвращения падений и других несчастных случаев в определенный период времени после начала терапии опиоидами и при увеличении дозы до тех пор, пока они не смогут сделать вывод о влиянии препарата на их способность заниматься подобными видами деятельности. Если у пациентов наблюдается чрезмерный или постоянный седативный эффект, такие пациенты и члены их семей должны быть проинструктированы о необходимости связаться с лечащим врачом. Если выраженность седации нарушает качество жизни, возможно периодическое (а в некоторых случаях – постоянное) применение определенных стимулирующих препаратов (например, перед семейным торжеством или иным событием, требующим повышенного внимания). Препараты, которые могут быть эффективными:

• Метилфенидат (5–10 мг перорально один или два раза в день, титрируя дозу на 5 мг каждые 3 дня до достижения максимальной дозы 40 мг в день)

• Декстроамфетамин (вначале 2,5 мг перорально один или два раза в день)

• Модафинил (вначале 100 мг перорально в течение 3-7 дней, затем 200 мг перорально один раз в день)

Эти препараты обычно принимают утром и при необходимости позже. Максимальная доза метилфенидата редко превышает 60 мг/день. Некоторым пациентам достаточно стимулирующего эффекта употребляемых кофеинсодержащих напитков. Стимуляторы также могут усиливать анальгезию.

Большинство пациентов во время случаев передозировки или во время угнетения функции дыхания злоупотребляют лекарственным препаратом (принимая его не в соответствии с назначениями врача) или принимают высокие дозы (> 100 OMME). Однако большинство передозировок опиоидами являются непреднамеренными, а угнетение функции дыхания может произойти, когда доза опиоида низкая (< 20 OMME).

Риск развития передозировки лекарственными препаратами или угнетения функции дыхания выше в том случае, если пациенты

• принимают другие успокоительные средства, такие как бензодиазепины, миорелаксанты, габапентин и алкоголь (самые высокие риски при приеме бензодиазепинов, которые, по возможности, не следует использовать при терапии опиоидными препаратами)

• Существуют сопутствующие заболевания, которые влияют на метаболизм печени или почек

Факторы риска угнетения функции дыхания также включают:

• Инсульт, заболевания почек, сердечная недостаточность или хроническая болезнь легких в анамнезе

• Нелеченное или не до конца вылеченное обструктивное апноэ сна или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

• Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ

• Нарушения психики

• Одновременный прием некоторых распространенных психотропных препаратов

• Использование опиоидов длительного действия, высоких доз опиоидов (> 100 ОММЕ) или метадона

Необходимо контролировать поддающиеся изменениям факторы риска передозировки или угнетения дыхания; стратегии контроля включают:

• Лечение апноэ сна

• Консультирование пациентов по поводу отказа от алкоголя во время приема опиоидов

• По возможности не прописывать бензодиазепины с опиоидами

• Отказ от назначения опиоидов длительного действия, когда это возможно.

• Метадон назначают только после изучения индивидуального профиля побочных эффектов

• Оценка риска передозировки или тяжелого опиоид-индуцированного угнетения дыхания с помощью Индекса риска передозировки или Серьезного опиоид-индуцированного угнетения дыхания (RIOSORD)

Если у пациентов наблюдается склонность к передозировке препарата или угнетение дыхания, практикующие врачи должны обсудить эти риски с ними и членами их семей и назначить им налоксон. Если пациенты получают длительную опиоидную терапию, лечащие врачи должны объяснить пациенту недостатки и преимущества длительной опиоидной терапии в процессе получения информированного согласия.

Тошнота лечится одним из следующих способов:

• Гидроксизин 25–50 мг перорально каждые 6 часов

• Метоклопрамид по 10–20 мг перорально каждые 6 часов

• Противорвотный фенотиазин (например, прохлорперазин 10 мг перорально или 25 мг ректально каждые 6 часов)

• Ондансетрон 4 мг перорально или внутривенно каждые 8 часов

Зуд, вызванный высвобождением гистамина, может быть купирован антигистаминными препаратами (например, дифенгидрамин [димедрол] 25–50 мг перорально или внутривенно). У госпитализированных пациентов с непреодолимым зудом, вызванным эпидуральными или парентеральными опиоидами, налбуфин в дозе от 2,5 до 5 мг внутривенно каждые 4 часа, как правило, более эффективен, чем димедрол или гидроксизин.

Запор часто встречается у пациентов, принимающих опиоиды более чем несколько дней. Профилактическое лечение следует предусматривать для всех пациентов после начала приема опиоидных препаратов, в особенности для тех пациентов, которые имеют предрасположенность к запору (например, люди пожилого возраста, пациенты, не способные к самостоятельному передвижению). Употребление в пищу пищевых волокон и жидкости следует увеличить (но эти меры сами по себе редко бывают достаточными), на начальных этапах нужно ежедневно давать стимулирующее слабительное (например, лист сенны) и/или осмотическое слабительное (например, полиэтиленгликоль). При необходимости также можно использовать препарат, специфичный для лечения опиоид-индуцированных запоров (2). Эффективные препараты включают

• Антагонисты мю-опиоидных рецепторов периферического действия (PAMORA), такие как налоксегол 25 мг перорально 1 раз в день (утром) и метилналтрексон (подкожно) 12 мг/0,6 мл или 450 мг перорально 1 раз в день

• Агонисты хлоридных каналов (активаторы), такие как любипростон (пероральный препарат), 24 мкг 2 раза в день перорально

Как PAMORA (Peripherally-Acting Mu-Opioid Receptor Antagonists [Антагонисты мю-опиатных рецепторов периферическоговодействия]), так и агонисты хлоридных каналов могут быть использованы в течение курса опиоидной терапии при боли, не связанной с раком. Цель должна быть опорожнение кишечника хотя бы через день при условии ежедневного применения препарата; дополнительные меры (например, бисакодил, гидроксид магния, цитрат магния, лактулоза, клизма) следует применять позднее, на 2-й день, если не происходит дефекации. Стойкий запор можно лечить цитратом магния по 240 мл перорально один раз в день, лактулозой по 15 мл 2 раза в день перорально или порошком пропилэтиленгликоля (доза регулируется по потребности). Некоторым пациентам необходима постановка клизмы.

Несмотря на то что привыкание к связанным с опиоидами седацией и тошнотой развивается, как правило, в течение нескольких дней, этого не наблюдается с вызванными приемом опиоидов запором и задержкой мочи. Любая из нежелательных реакций при приеме опиоидов может сохраняться в течение длительного времени, особенно запор.

При задержке мочи могут оказаться полезными применение приема Креде во время мочеиспускания или осуществление двух попыток помочиться подряд; у некоторых пациентов отмечается улучшение от приема альфа-адреноблокаторов, например тамсулозина 0,4 мг перорально 1 раз в день (начальная доза).

Возможен нейроэндокринный эффект, обычно – обратиимый гипогонадизм. Его симптомы могут включать утомляемость, потерю либидо, бесплодие вследствие низкого уровня половых гормонов и аменорею (у женщин). Низкий уровень андрогенов также приводит к остеопорозу. Пациентам, проходящим продолжительную опиоидную терапию, требуется периодическое обследование плотности костной ткани.

(См. также Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services.)

Опиоиды являются главной причиной случайной смерти и фатальной передозировки в США. В случае совместного использования опиоидных анальгетиков с бензодиазепинами значительно повышается риск летальной передозировки. Кроме того, частота немедицинского потребления, использование не по назначению и неправильное или ошибочное употребление (аберрантное поведение, связанное с употреблением наркотиков) увеличиваются.

Передозировка опиатами может быть преднамеренной или случайной. Оно включает в себя любое использование, которое противоречит медицинским рекомендациям или отклоняется от предписанного.

Использование не по назначению предполагает продажу или дарение лекарственного средства другим лицам.

Злоупотребления относится к использованию для развлечения или нетерапевтическому использованию (например, эйфория, другие психотропные эффекты).

Около трети пациентов, длительно принимающих опиоиды при хронической боли, могут неправильно использовать назначенные препараты (не использовать их по назначению) или злоупотреблять ими.

Наркомания, -бычно характеризующаяся недостаточным контролем и жаждой, относится к компульсивному использованию, несмотря на пагубное воздействие и негативные последствия. К некоторым признакам зависимости относятся иммунологическая толерантность (с течением времени для поддержания того же уровня анальгезии и эффективности требуется все более высокая доза), а также абстиненция (прекращение приема препарата или значительное снижение дозы, вызывающее симптомы абстиненции). Однако обе эти характеристики являются предвиденными физиологическими эффектами опиоидной терапии и поэтому не пригодны для определении зависимости от опиоидов.

Расстройство, связанное с употреблением опиоидов предпочтительнее термина «наркозависимость». Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, проявляется компульсивным длительным самостоятельным введением опиоидов в немедицинских целях, вызывающим значительное ухудшение или дистресс. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам [The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders] 5-го издания (DSM-5) предоставляет специфические критерии для диагностики этого расстройства. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, диагностируют, если характер употребления вызывает клинически значимые нарушения или дистресс, и если в течение 12-месячного периода наблюдается ≥ 2 из следующих признаков:

• прием опиоидов в больших количествах или в течение более длительного времени, чем предполагалось

• Навязчивое желание употреблять опиоиды или безуспешные попытки уменьшить или контролировать их употребление

• Трата огромного количества времени в попытках получить, принять опиоидный препарат или восстановиться после его эффектов

• Тяга или сильное желание или потребность использовать опиоиды

• Постоянное употребление опиоидов приводит к невыполнению обязательств на работе, дома или в учебном заведении

• Продолжение приема опиоидов, несмотря на постоянные или повторяющиеся проблемы социального или межличностного характера, вызванные или усугубленные употреблением опиоидов

• Ограничение или отказ от важной социальной, трудовой или рекреационной деятельности по причине употребления опиоидов

• Продолжение использования опиоидов в физически опасных ситуациях

• Продолжение использования опиоидов, несмотря на постоянные или рецидивирующие физические или психические расстройства, вызванные или усугубленные приемом опиоидов

• Наличие толерантности к опиоидам

• Наличие симптомов отмены при отказе от опиоидов

Толерантность и абстиненция (вторичные по отношению к развитию физической зависимости) ожидаются у пациентов, принимающих опиоиды под соответствующим медицинским наблюдением. Таким образом, эти состояния у пациента, который получает медикаментозную терапию опиоидами, не считаются частью критериев расстройства, связанного с употреблением опиоидов.

Риск возникновения расстройств от применения опиоидов зависит от частоты их использования и дозы (3):

• 0,004%: отсутствие регулярного употребления опиоидов

• 0,7%: применение низких доз опиоидов (< 36 мг/день OMME)

• 6,1%: применение высоких доз опиоидов (> 120 мг/день OMME)

• 2–15%: в других исследованиях (не стратифицированных по дозе)

При рассмотрении возможности о назначении опиоидной терапии, особенно долгосрочной терапии, врачи должны оценивать пациентов с точки зрения факторов риска неправильного или ошибочного употребления и использования не по назначению и консультировать их в связи с рисками преднамеренного и непреднамеренного немедицинского потребления. Перед началом опиоидной терапии лечащие врачи должны получить информированное согласие от пациента и оценить риск развития у пациента нарушения, связанного с применением опиоидов.

Факторы риска развития опиоидных расстройств включают

• Пациенты с анамнезом злоупотребления алкоголем или наркотиками

• Семейный анамнез злоупотребления алкоголем или наркотиками

• Основные психические расстройства (текущие или прошлые)

• Прием психоактивных веществ

• Более молодой возраст (< 45 лет)

Инструменты скрининга могут помочь выявить пациентов с более высоким риском расстройства, связанного с употреблением опиоидов; инструмент оценки опиоидного риска (opioid risk tool - ORT) подойдет лучше всего. Однако для оценки того, является ли лечение пациента опиоидами безопасным или имеет низкий риск, применение любого инструмента оценки риска недостаточно. В связи с этим все пациенты, проходящие лечение с применением опиоидных препаратов, должны находиться под постоянным наблюдением во время лечения для того, чтобы убедиться в том, что опиоидная терапия является безопасной.

Регулярный мониторинг должен включать периодический необъявленный сбор мочи для анализа на предмет наличия предписанных лекарственных препаратов и отсутствия запрещенных.

Скрытое наблюдение с большей вероятностью выявляет ненадлежащее или неправильное использование препаратов, но его сложнее включить в рабочий процесс клиники. В настоящее время рекомендуется проводить анализ мочи на наркотики следующим образом:

• При первоначальном назначении

• Как минимум ежегодно

• Более часто, если высока степень риска или возникают проблемы

История применения учетного препарата пациентом должна быть изучена с учетом информации государственных программ контроля рецептурных лекарственных препаратов (Prescription Drug Monitoring Programs, PDMPs). В настоящее время стандартный скрининг с учетом информации PDMP проводится в следующих случаях:

• Когда опиоиды назначаются впервые

• Когда происходит каждое дополнительное назначение или по крайней мере каждые 3 месяца

Регулярные запросы PDMP помогают клиницистам убедиться в том, что рецепты выписывались определенным врачом, а получение лекарственного средства производилось в определенной аптеке.

Если факторы риска развития расстройства, связанного с применением опиоидных препаратов, присутствуют, то лечение может быть уместным; однако врачам следует использовать более строгие меры для предотвращения неправильного или ошибочного употребления и наркомании (4). Мероприятия включают следующее

• Назначение исключительно небольших количеств (требующих частых посещений для повторного получения рецепта)

• Анализ мочи на содержание лекарственных препаратов для контроля следования схеме лечения (т.е., для подтверждения того, что пациенты принимают медикаменты, а не уклоняются от их приема)

• Не выписывание повторно якобы «утерянных» рецептов

• Применение опиоидных лекарственных препаратов с контролем несанкционированного вскрытия, которые были разработаны для предотвращения неправильного или ошибочного употребления посредством жевания или посредством перорального употребления, а также введением путем инъекции лекарственных препаратов для перорального приёма.

• Рассмотрение возможности применения препарата бупренорфина, который может быть эффективен при анальгезии и который имеет предельный эффект на риск седации и угнетения дыхания – свойства, которые делают его эффективным средством лечения любого расстройства, связанного с употреблением опиоидов

Клиницистам может потребоваться передать проблемных пациентов анальгезиологу или специалисту по употреблению психоактивных веществ, имеющему опыт в области обезболивания.

Если опиоидный препарат назначен впервые, лечащие врачи должны предоставлять пациентам соответствующую информацию. Клиницисты также просят пациентов подписать соглашение, в котором будут указаны меры, принятые для обеспечения безопасного приема постоянно назначаемых препаратов, а также последствия выявления анамнеза или обследований (т.е., скрининга мочи на наркотики, мониторинга отпускаемых по рецепту лекарств), подтверждающих нарушение применения, неправильное применение, злоупотребление или отклонение от назначенной схемы (т.е., снижение дозы опиоидов). Клиницисты должны обсудить контракт с пациентами, чтобы убедиться, что они понимают, что его требования. Подписание и, таким образом, согласие с контрактом требуется, прежде чем пациенты смогут принимать опиоиды. Пациентам также следует сообщить, что стратегии контроля по лечению неопиоидной боли будут продолжены и что пациенты могут быть направлены специалисту по употреблению психоактивных веществ.

При условии, если у пациентов развивается расстройство, связанное с применением опиоидов, лечащие врачи несут ответственность за предложение и организацию основанного на фактических данных лечения (как правило, медикаментозное лечение с применением препарата бупренорфина или метадона в комплексе с проведением когнитивно-поведенческой терапии).

Чтобы избежать немедицинского потребления их лекарственных средств другими лицами, пациенты должны держать опиоидов в безопасном месте и распоряжаться любой неиспользованных препаратов, возвращая их в аптеку.

Все пациенты должны быть проконсультированы относительно рисков сочетанного применения опиоидов с алкоголем и транквилизаторами и самостоятельной регуляции дозирования.

Эти структурные аналоги опиоидов связываются с опиоидными рецепторами, но при этом не обладают либо обладают минимальной опиоидной активностью. Их применяют главным образом для купирования симптомов передозировки опиоидов, прежде всего угнетения дыхания.

Действие налоксона начинается примерно через < 1 минуты при внутривенном введении и чуть позже – при внутримышечном. Может также быть дано сублингвально или интратрахеально. Продолжительность действия составляет примерно 60-120 минут. Однако длительность его антагонистического действия обычно короче, чем продолжительность угнетения дыхания опиоидами; таким образом, необходимы повторные введения налоксона и тщательный мониторинг состояния пациента.

Доза при острой передозировке опиоидов – 0,4 мг внутривенно, при необходимости может быть введена повторно каждые 2–3 минуты (дозируется с целью восстановления дыхания, а не для приведения в сознание). Если необходимо повторение дозы, ее можно увеличивать (максимум на 2 мг внутривенно на одну дозу). Если после введения 10 мг ответа не наблюдается, то следует пересмотреть диагноз опиоидной токсикации.

У пациентов, длительно принимающих опиоиды, налоксон применяют только для купирования угнетения дыхания; препарат следует вводить с осторожностью, чтобы не ускорить наступление абстиненции и рецидива боли.

Налоксон также доступен в виде назального спрея и автоматического медицинского шприца (для внутримышечного введения). Вспрыскивание назального спрея в одну ноздрю производится один раз в количестве одной дозы (2 или 4 мг в 0,1 мл) При введении с помощью автоматического медицинского шприца доза составляет 2 мг внутримышечно или подкожно, инъекция производится в переднелатеральную часть бедра (при необходимости, через одежду).

Налмефен схож по действию с налоксоном, однако продолжительность его действия составляет 4–8 часов. Налмефен в редких случаях применяется для длительной блокады опиоидных рецепторов.

Налтрексон – пероральный антагонист опиоидов. Применяется как вспомогательное средство для лечения опиоидной и алкогольной зависимости. Он является длительно действующим и в целом хорошо переносимым.

1. 1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United Stat 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464

2. 2. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937

3. 3. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain--United States, 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464

4. 4. Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose. N Eng J Med 380:2246–2255, 2019. doi: 10.1056/NEJMra1807054