Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Болезнь Аддисона

(Первичная или хроническая недостаточность коры надпочечников)

Авторы:

Ashley B. Grossman

, MD, University of Oxford; Fellow, Green-Templeton College

Последнее изменение содержания июл 2019
Ресурсы по теме

Аддисонова болезнь – это медленно развивающаяся и обычно прогрессирующая гипофункция коры надпочечников. Она сопровождается различными симптомами, включая артериальную гипотонию и гиперпигментацию, и может приводить к развитию адреналового криза с сердечно-сосудистым коллапсом. Диагноз устанавливают клинически и на основании низкого уровня кортизола на фоне повышенного уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме. Лечение зависит от причины, но обычно сводится к назначению гидрокортизона и иногда – других гормонов.

Ежегодная заболеваемость аддисоновой болезнью составляет примерно 4 случая на 100 000 населения. Она встречается во всех возрастных группах, примерно с одинаковой частотой среди мужчин и женщин и чаще клинически проявляется при метаболических стрессах, инфекциях или травмах.

Адреналовый криз (резкое развитие тяжелых симптомов) может быть спровоцирован острой инфекцией (самая частая причина, особенно при септицемии). К другим причинам относятся травмы, хирургические операции и потеря натрия при усиленном потоотделении. Даже при лечении аддисонова болезнь несколько увеличивает показатели смертности. Неясно, связано ли такое увеличение с нелеченными адреналовыми кризами или с отдаленными осложнениями непреднамеренной передозировки лечебных средств.

Этиология

В США около 70% случаев обусловлено идиопатической атрофией коры надпочечников, вероятно, вследствие ее аутоиммунного поражения. Остальные случаи связаны с деструкцией коркового вещества гранулемами (туберкулез, гистоплазмоз), опухолями, амилоидозом, кровоизлиянием или воспалительным некрозом. Гипокортицизм может быть результатом применения медикаментозных средств, блокирующих синтез кортикостероидов (кетоконазол, анестетик этомидат).

При синдроме полигландулярной недостаточности болезни Аддисона могут сопутствовать сахарный диабет или гипотиреоз. У детей самой распространенной причиной первичной надпочечниковой недостаточности является врожденная гиперплазия надпочечников, но все чаще выясняются и другие генетические причины этого состояния.

Патофизиология

Дефицит как глюко-, так и минералокортикоидов.

Минералокортикоидная недостаточность

Минералокортикоиды стимулируют реабсорбцию натрия и экскрецию калия, а дефицит этих гормонов приводит соответственно к увеличению экскреции натрия и снижению экскреции калия, главным образом с мочой, но также с потом, слюной и через желудочно-кишечного тракта. В результате концентрация натрия в сыворотке снижается (гипонатриемия), а калия – возрастает (гиперкалиемия).

Потеря соли и воды с мочой обусловливает тяжелое обезвоживание, повышение осмоляльности плазмы, ацидоз, уменьшение ОЦК, артериальную гипотонию и в конечном счете – циркуляторный коллапс. Однако при надпочечниковой недостаточности, связанной с нарушением продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) (вторичная надпочечниковая недостаточность), часто уровни электролитов нормальные или незначительно неуравновешенны, и нарушения гемоциркуляции выражены гораздо слабее.

Глюкокортикоидная недостаточность

Дефицит глюкокортикоидов лежит в основе артериальной гипотонии, резкого повышения чувствительности к инсулину и нарушений углеводного, жирового и белкового обмена. В отсутствие кортизола снижается превращение белков в углеводы, что приводит к гипогликемии и уменьшению содержания гликогена в печени. Возникающая слабость отчасти связана с нарушением функции нервной и мышечной систем. Падает сопротивляемость инфекции, травмам и другим стрессам. Из-за слабости сердечной мышцы и обезвоживания уменьшается минутный объем сердца и развивается сосудистая недостаточность.

Снижение уровня кортизола в крови сопровождается повышенной гипофизарной продукцией АКТГ и увеличением в крови уровня бета-липотропина (меланоцитстимулирующего гормона), что приводит к гиперпигментации кожи и слизистых, характерной для болезни Аддисона. При надпочечниковой недостаточности, обусловленной патологией гипофиза, гиперпигментация отсутствует.

Клинические проявления

Ранние симптомы и признаки болезни Аддисона включают слабость, повышенную утомляемость и ортостатическую гипотензию.

Диффузная гиперпигментация проявляется в основном на открытых участках тела, но в меньшей степени захватывает и закрытые, особенно подверженные давлению (выступающими частями костей); темнеют кожные складки, шрамы и разгибательные поверхности конечностей. Лоб, щеки, шея и плечи обычно покрыты темными пятнами. Может отмечаться голубовато-черное окрашивание околососковых кружков и слизистых губ, рта, прямой кишки и влагалища.

Часто возникают анорексия, тошнота, рвота и понос. Могут наблюдаться плохая переносимость холода и гипометаболизм. Могут возникать головокружения и обмороки.

Постепенное развитие болезни на начальных этапах и неспецифический характер ранних симптомов часто приводят к неправильному первичному диагнозу невроза. Для более поздних стадий аддисоновой болезни характерны потеря веса, обезвоживание и артериальная гипотония.

Адреналовый криз

Адреналовый криз характеризуется нижеуказанным:

  • Выраженная астения (слабость)

  • Сильная боль в животе, нижней части спины или ногах

  • Периферический сосудистый коллапс

  • Резкое снижение количества мочи в совокупности с азотемией

Температура тела может снижается, хотя часто отмечается ее резкое повышение, особенно при кризах, спровоцированных острой инфекцией.

Многие больные с частичной надпочечниковой недостаточностью (сниженными резервами коркового вещества) чувствуют себя здоровыми, но при стрессе (например, хирургическом вмешательстве, инфекции, ожоге, тяжелом заболевании) у них развивается адреналовый криз. Единственными признаками могут быть шок и лихорадка.

Диагностика

  • Определение электролитов

  • Уровень кортизола в сыворотке

  • Плазменный АКТГ

  • Стимуляционный тест с АКТГ

Надпочечниковую недостаточность можно заподозрить уже на основании клинической картины. Иногда диагноз обосновывают только характерными отклонениями уровня электролитов сыворотки: снижением содержания натрия (< 135 мг-экв/л [< 135 ммоль/л]), повышением уровня калия (> 5 мг-экв/л [> 5 ммоль/л]), низкой концентрацией бикарбоната (< 20 мэкв/л [15-20 ммоль/л) и высоким содержанием АМК (азота мочевины в крови—см. таблицу Результаты исследований, которые предполагают наличие болезни Аддисона [Test Results That Suggest Addison Disease]).

Таблица
icon

Результаты исследований предполагают наличие болезни Аддисона

Метод

Результат

Биохимический анализ крови

Натрий в сыворотке крови

< 135 мЭкв/л (< 135 ммоль/л)

Калий в сыворотке крови

> 5 мЭкв/л (> 5 ммоль/л)

Соотношение натрий:калий в сыворотке крови

< 30:1

Уровень глюкозы в плазме, натощак

< 50 мг/дл (< 2,78 ммоль/л)

Уровень бикарбоната в плазме

< 15-20 мг-экв/л (< 15-20 ммоль/л)

АМК (концентрация азота мочевины в крови)

> 20 мг/дл (> 7,1 ммоль/л)

Гематология

Гематокрит

Повышены

Уровень лейкоцитов в крови

Низкий

Лимфоциты

Относительный лимфоцитоз

Эозинофилы

Повышен

Визуализация

Рентгенограмма или КТ

Признаки

  • Кальцификации в области надпочечников

  • Туберкулез почки

  • Туберкулез легких

Дифференциальная диагностика

Гиперпигментация может быть проявлением бронхогенного рака легких, потребления тяжелых металлов (железа, серебра), хронических кожных заболеваний и гемохроматоза. Пигментация слизистых полости рта и прямой кишки характерна также для синдрома Пейтца–Егерса. Гиперпигментация часто отмечается вместе с витилиго, что характерно для аддисоновой болезни, хотя такое сочетание встречается и при других заболеваниях.

Слабость при аддисоновой болезни в покое исчезает, что отличает ее от слабости при нейропсихических расстройствах, которая по утрам часто выражена сильнее, чем в рабочее время. Большинство сопровождающихся слабостью миопатий отличается локальным вовлечением групп мышц, отсутствием аномальной пигментации и специфическими лабораторными данными.

При надпочечниковой недостаточности в силу нарушения глюконеогенеза отмечается гипогликемия натощак. В отличие от этого гипогликемия, обусловленная избыточной продукцией инсулина, может возникать в любое время, обычно сопровождается повышением аппетита и прибавкой веса; функция надпочечников остается нормальной.

Низкий уровень натрия в сыворотке крови при болезни Аддисона следует отличать от гипонатриемии при отеках, связанных с заболеваниями сердца или печени (особенно при приеме диуретиков), гипонатриемии разведения (характерной для синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона) (СНС АДГ) и нефрита с потерей солей. В отличие от пациентов с болезнью Аддисона, у этих пациентов гиперпигментация, гиперкалиемия и повышение содержания азота мочевины в крови маловероятны.

Обследование

Лабораторные исследования начинаются с определения утренних уровней сывороточного кортизола и плазменного АКТГ (см. таблицу Исследования сыворотки крови, подтверждающие болезнь Аддисона). Диагностическим признаком, особенно на фоне тяжелого стресса или шока, служит повышенный уровень АКТГ ( 50 пг/дл [≥ 11 пмоль/л]) на фоне низкого содержания кортизола (< 5 мкг/дл [< 138 нмоль/л]). Низкий уровень АКТГ (< 5 пг/мл [< 1,1 пмоль/л) при низком содержании кортизола свидетельствует о вторичной надпочечниковой недостаточности. Важно подчеркнуть, что при очень низком содержании кортизола даже нормальный уровень АКТГ указывает на патологию гипофиза.

Если клиника позволяет подозревать надпочечниковую недостаточность (особенно если больному предстоит хирургическая операция), а содержание АКТГ и кортизола находится на пограничном уровне, то следует использовать провокационные тесты. При дефиците времени (например, перед неотложной операцией) пациенту эмпирически вводят гидрокортизон (100 мг внутривенно или в/м), а тесты откладывают на более поздний срок.

Провокационные тесты

Аддисонову болезнь диагностируют по отсутствую прироста уровня кортизола в сыворотке в ответ на введение АКТГ. Вторичная недостаточность надпочечников диагностируется с помощью продолжительного теста на стимуляцию АКТГ, теста на стимуляцию глюкагона или теста на толерантность к инсулину. В тесте со стимуляцией глюкагоном уровни АКТГ в плазме и уровень кортизола не повышаются в ответ на глюкагон у пациентов с вторичной надпочечниковой недостаточностью. Тест на толерантность к инсулину не рекомендуется проводить пациентам с подозрением на тяжелую недостаточность надпочечников.

Тестирование АКТГ-стимуляции сводится к внутривенно или в/м инъекции 250 мкг косинтропина (синтетического АКТГ) с последующим определением уровня кортизола в сыворотке. Некоторые специалисты считают, что при подозрении на вторичную недостаточность функции надпочечников следует проводить не стандартный тест на АКТГ-стимуляцию (с 250 мкг АКТГ), а низкоуровневый – с внутривенным введением 1 мкг АКТГ, поскольку надпочечники у таких пациентов могут на бóльшую дозу АКТГ реагировать обычным образом. Прием глюкокортикоидов или спиронолактона в день проведения теста необходимо пропустить.

Нормальные уровни кортизола в сыворотке крови до стимуляции несколько варьируются в зависимости от проводимых лабораторных анализов, но, как правило, диапазон колебания составляет от 5 до 25 мкг/дл (138-690 нмоль/л) и удваивается в течение 30-90 минут, достигая по меньшей мере показателей в 20 мкг/дл (552 нмоль/л). В дотестовом состоянии у пациентов с болезнью Аддисона показатели уровня кортизола низкие или находятся в нижней границы нормы и через 30 минут не поднимаются выше пикового значения в 15-18 мкг/дл (414-497 нмоль/л). Однако точные показатели нормы зависят от конкретного вида проводимого анализа на определение уровня кортизола в сыворотке крови, и диапазон нормы нужно проверять при каждом отдельном анализе.

Здравый смысл и предостережения

  • Провокационные тесты с инсулином представляют опасность и не должны проводиться.

Таблица
icon

Исследования сыворотки крови, подтверждающие болезнь Аддисона

Метод

Результат

Плазменный АКТГ

Высокий ( 50 пг/мл [> 11 пмоль/л)

Уровень кортизола в сыворотке

Низкий (< 5 μг/дл [< 138 нмоль/л])

Тест стимуляции АКТГ

Ниже среднего значения (т е пиковое значение уровня кортизола должно составлять < 15-18 мкг/дл [< 414–497 нмоль/л], в соответствии с проводимым анализом)

Продолжительный (24 часа) тест стимуляции АКТГ

Через 1 час уровень кортизола должен быть ниже среднего значения и не должен повышаться на протяжении следующих 24 часов

AКТГ = адренокортикотропный гормон.

При вторичной надпочечниковой недостаточности реакция на косинтропин может быть нормальной. Однако из-за возможной атрофии надпочечников вследствие дефицита АКТГ иногда в течение 3 дней перед тестом вводят пролонгированный препарат АКТГ (1 мг в/м 1 раз в день).

В диагностике вторичной (или третичной, т. е. гипоталамической) надпочечниковой недостаточности иногда используют тест с длительной стимуляцией АКТГ (взятие образцов в течение 24 часов). В/м вводят 1 мг косинтропина, в течение 24 часов (обычно на 1-й, 6-й, 12-й и 24-й час) определяют уровень кортизола. Результаты короткого (взятие пробы прекращается через 1 час) и длительного тестов после первого часа одинаковы, но при болезни Аддисона через 60 минут дальнейшего повышения уровня не происходит. При вторичной и третичной недостаточности функции надпочечников, уровень кортизола продолжает повышаться в течение 24 часов. Только в случае длительной атрофии надпочечников необходима пролонгированная надпочечниковая стимуляция с помощью АКТГ. Обычно вначале проводят короткий тест, так как при нормальных его результатах дальнейшие исследования необязательны.

При подозрении на адреналовый криз подтверждение диагноза аддисоновой болезни с помощью теста с АКТГ откладывают до выведения больного из критического состояния. В дальнейшем диагноз подтверждается низким уровнем кортизола на фоне повышения содержания АКТГ после его введения.

Исследования для установления причин

В западных странах, если нет доказательств иного, причина, как правило, считается аутоиммунной. Можно оценить уровень аутоантител к ткани надпочечников.

Необходимо сделать рентген грудной клетки на выявление туберкулёза; при наличии сомнений дополнительно рекомендуется КТ надпочечников. При аутоиммунном поражении надпочечнрекомендуетсяики атрофичны, тогда как при туберкулезе или других гранулемах они увеличены (вначале) и часто кальцифицированы. Двусторонняя гиперплазия надпочечников, особенно у детей и молодых людей, позволяет предполагать ферментативный дефект.

Лечение

  • Гидрокортизон или преднизолон

  • Флудрокортизон

  • Увеличение доз при интеркуррентных заболеваниях

В норме максимальная секреция кортизола приходится на ранние утренние часы, а минимальная – на ночные. Поэтому гидрокортизон (идентичный кортизолу) назначают в 2 или 3 приема при суточной дозе 15-30 мг. По одной схеме половину суточной дозы следует принимать утром, а вторую половину разделить на 2 приема – в дневное и раннее вечернее время (например, 10 мг, 5 мг и 5 мг). Другие назначают 2/3 суточной дозы утром и 1/3 вечером. Принимать гидрокортизон непосредственно перед сном нельзя, так как это может вызвать бессонницу. В качестве альтернативы можно применять преднизолон перорально по 5 мг утром и дополнительно по 2,5 мг вечером. Для компенсации дефицита альдостерона дополнительно рекомендуется прием флудрокортизона по 0,1-0,2 мг перорально 1 раз в день. Лучше всего корректировать дозу флудрокортизона исходя из контроля нормальных уровня ренина, а также уровней артериального давления и сывороточного калия.

Об адекватности заместительной терапии свидетельствуют нормальная гидратация организма и отсутствие ортостатической гипотензии. У некоторых больных флудрокортизон вызывает повышение АД, что можно устранить снижением доз или применением антигипертензивных средств, не обладающих диуретическим эффектом. Некоторые клиницисты предпочитают использовать меньшие дозы флудрокортизона, чтобы избежать необходимости применения антигипертензивных средств.

Особую опасность могут представлять интеркуррентные заболевания (например, инфекционные), и их необходимо всемерно и быстро устранять; во время таких заболеваний дозу гидрокортизона следует удваивать. Если тошнота и рвота препятствуют пероральной терапии, применяют парентеральную. Больных следует инструктировать относительно ситуаций, требующих дополнительного приема преднизолона или гидрокортизона, и обучать парентеральному введению гидрокортизона в экстренных случаях. С этой целью больные должны всегда иметь при себе шприц со 100 мг гидрокортизона. На случай адреналового криза, лишающего больного способности просить о помощи, нужно носить браслет или специальную карточку с указанием диагноза и применяемых доз кортикостероидов.

В условиях значительных потерь соли, как это бывает в очень жарком климате, может потребоваться увеличение дозы флудрокортизона.

При сочетании аддисоновой болезни с сахарным диабетом доза гидрокортизона обычно не должна превышать >30 мг/день, иначе возрастает потребность в инсулине.

Лечение адреналового криза

При первых симптомах острой недостаточности функции коры надпочечников терапию следует начинать немедленно. (ВНИМАНИЕ: При адреналовом кризе задержка в проведении кортикостероидной терапии, особенно при наличии гипогликемии и гипотензии, может быть смертельной.) Если пациент имеет заболевание в острой стадии, подтверждение диагноза с помощью теста с АКТГ откладывают до выведения больного из критического состояния.

Гидрокортизон в дозе 100 мг вводится внутривенно в течение 30 секунд, инъекции повторяют каждые 6–8 часов в первые 24 часа. Немедленно приступают к восполнению внутрисосудистого объема, вводя за 1-2 часа 1 л 5%-ной декстрозы в 0,9%-ной физиологическом растворе. Внутривенное введение 0,9% физиологического раствора продолжают до устранения артериальной гипотонии, обезвоживания и гипонатриемии. Регидратация может привести к снижению концентрации калия в сыворотке, что требует восполнения его количества. При применении высоких доз гидрокортизона введение минералокортикоидов необязательно. С улучшением состояния больного можно перейти на в/м введение гидрокортизона по 50 или 100 мг каждые 6 часов. Восстановление артериального давления и улучшение общего состояния больного должно произойти уже в течение 1 часа после введения первой дозы гидрокортизона. В ожидании эффекта гидрокортизона может потребоваться применение инотропных средств.

В случае заметного улучшения состояния больного общая доза гидрокортизона на 2-е сутки обычно составляет 150 мг, а на 3-и – 75 мг. Затем назначают гидрокортизон (15-30 мг/день) и флудрокортизон (0,1 мг/день) внутрь, как описано выше. Полное восстановление требует лечения и устранения причины криза (инфекции, травмы, метаболического стресса) и адекватной терапии гидрокортизоном.

Адреналовый криз, возникающий при стрессе у больных с частично сохраненной функцией надпочечников, лечат гидрокортизоном точно таким же образом, но потребность в жидкостной терапии может быть гораздо меньшей.

Здравый смысл и предостережения

  • Когда есть подозрение на острую недостаточность функции надпочечников, необходимо безотлагательно проводить терапию гидрокортизоном; любая задержка, в том числе для анализа, может привести к смертельному исходу.

Лечение осложнений

При регидратации температура тела больного иногда может быть > 40,6 °С. В отсутствие артериальной гипотонии можно с осторожностью назначать перорально антипиретики (например, 650 мг аспирина). Кортикостероидная терапия может сопровождаться психотическими реакциями. При возникновении психотических реакций дозы гидрокортизона можно снизить до минимальных, поддерживающих артериальное давление и функцию сердца. Временно можно использовать антипсихотические препараты, но их применение не должно быть длительным.

Основные положения

  • Аддисонова болезнь – это первичная надпочечниковая недостаточность.

  • Типичные проявления включают слабость, утомляемость и гиперпигментацию (генерализованное потемнение или локальные темные пятна на коже и слизистых).

  • Характерно снижение уровня натрия и повышение уровня калия в сыворотке, а также высокое содержание АМК (азота мочевины в крови).

  • Плазменный уровень АКТГ обычно повышен, а кортизола – снижен.

  • Назначают гидрокортизон и флудрокортизон в заместительных дозах; во время интеркуррентных заболеваний дозы следует увеличивать.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ