Синдром Марфана состоит в аномалиях соединительной ткани, приводящих к глазным, скелетным и сердечно-сосудистым нарушениям (например, расширению восходящей аорты, которое может привести к расслоению аорты). Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение может включать профилактическое применение бета-блокаторов, чтобы замедлить расширение восходящей аорты, и профилактические операции на артериях.
Синдром Марфана наследуется по аутосомно-доминантному признаку. Основной молекулярный дефект – результат мутаций в гене, кодирующем гликопротеин фибриллин-1 (FBN1), который является основным компонентом микрофибрилл и помогает клеткам прикрепляться к внеклеточному матриксу. Основной структурный дефект связан с сердечно-сосудистой системой, опорно-двигательным аппаратом и зрительной системой. Также поражаются легочная система и центральная нервная система.
Существует много проявлений генетической мутации, вызывающей синдром Марфана; однако распознается она, как правило, по сочетанию длинных конечностей, аневризмы корня аорты и дислоцированных хрусталиков.
Симптомы и признаки синдрома Марфана
Сердечно-сосудистая система
Основные признаки включают:
Пролапс клапана
Самые тяжелые осложнения развиваются в результате патологических изменений корня аорты и восходящей аорты. Интима аорты повреждается преимущественно в местах, подверженных наибольшей гемодинамической нагрузке. Аорта постепенно расширяется или происходит спонтанный разрыв коронарного синуса, иногда в возрасте до 10 лет. Корень аорты расширяется у 50% детей и у 60–80% взрослых, что может привести к аортальной недостаточности, в этом случае прослушивается диастолический шум над клапаном аорты.
Растяжение створок клапанов и сухожильных хорд может привести к пролапсу митрального клапана или его недостаточности; пролапс митрального клапана может вызвать систолический щелчек и поздний систолический шум или, в тяжелых случаях, голосистолический шум.
Возможно развитие бактериального эндокардита на пораженных клапанах.
Опорно-двигательный аппарат
Серьезность симптомов значительно варьируется. Рост пациентов выше средних показателей для возраста и семьи; размах рук превышает высоту. Заметны арахнодактилия; часто с симптомом большого пальца кисти (дистальная фаланга большого пальца выступает за край сжатого кулака). Распространенными являются деформации грудины – килевидная грудная клетка (смещение наружу) или воронкообразная грудь (смещение внутрь), как и гиперподвижность суставов (но, как правило, только незначительные сгибательные контрактуры локтевого сустава), перегиб колена (выгнутое кзади колено), плоскостопие, кифосколиоз, а также диафрагмальные грыжи и паховые грыжи. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Нёбо часто с высоким сводом.
С разрешения издателя. Из Macro R: Atlas of Heart Diseases: Congenital Heart Disease. Edited by E Braunwald (series editor) and RM Freedom. Philadelphia, Current Medicine, 1997.
© Springer Science+Business Media
MEDICAL PHOTO NHS LOTHIAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Фото предоставлено David D. Sherry, MD.
С разрешения издателя. Из Macro R: Atlas of Heart Diseases: Congenital Heart Disease. Edited by E Braunwald (series editor) and RM Freedom. Philadelphia, Current Medicine, 1997.
© Springer Science+Business Media
MEDICAL PHOTO NHS LOTHIAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Фото предоставлено David D. Sherry, MD.
Зрительная система
Симптомы включают эктопию хрусталика (подвывих или смещение хрусталика вверх) и иридодонез (дрожание радужной оболочки глаза). Края дислоцированных хрусталиков часто можно увидеть через нерасширенные зрачки. Возможна значительная близорукость, а также может возникнуть спонтанное отслоение сетчатки.
Дыхательная система
Могут развиться кистозная болезнь легких и рецидивирующий спонтанный пневмоторакс. Эти нарушения могут вызвать боль и одышку.
Центральная нервная система
Часто выявляют дуральную эктазию (расширение дурального мешка, окружающего спинной мозг), преимущественно в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Это нарушение может вызвать головную боль, боли в нижних отделах спины или неврологические нарушения, проявляющиеся слабостью кишечника или мочевого пузыря.
Диагностика синдрома Марфана
Клинические критерии
Генетические тесты
эхокардиография/МРТ (исследование корня аорты, обнаружение клапанного пролапса);
исследование со щелевой лампой (аномалии хрусталика);
Рентген скелетной системы (рук, позвоночника, таза, груди, ног и черепа на характерные аномалии);
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (дуральная эктазия)
Диагностика синдрома Марфана может быть затруднена, потому что у многих пациентов наблюдаются лишь некоторые характерные симптомы и признаки, а специфичные гистологические и биохимические изменения отсутствуют. Из-за этой изменчивости диагностические критерии основаны на сочетании клинических данных, семейного и генетического анамнеза. (Подробнее о диагностике см. критерии пересмотренной Гентской нозологии (revised Ghent nosology) [2010], которые в значительной степени учитывают наличие дилатации или диссекции корня аорты, а также дислокацию хрусталика). Тем не менее, диагноз неясен во многих частных случаях синдрома Марфана.
Гомоцистинурия может частично имитировать синдром Марфана, но может быть дифференцирована при обнаружении гомоцистеина в моче. Генетическое исследование мутации FBN1 может помочь установить диагноз у людей, не соответствующих всем клиническим критериям, тем не менее, встречаются случаи негативного результата мутации гена FBN1. Пренатальная диагностика путем анализа мутаций FBN1 гена затруднена вследствие слабой корреляции генотип/фенотип (описано > 1700 различных мутаций).
Стандартную визуализацию скелетной, сердечно-сосудистой и зрительной систем проводят для выявления любых клинически значимых структурных аномалий как имеющих безусловную ценность для постановки диагноза (например, эхокардиография для выявления расширения корня аорты).
В дополнение к критериям, выявленным в системах органов, семейный анамнез (родственников 1-го колена с синдромом Марфана) и генетический анамнез (наличие FBN1 мутации, вызывающей синдром Марфана) считают основными критериями.
Прогноз при синдроме Марфана
Достижения в области терапии и регулярного мониторинга улучшили качество жизни и снизили смертность. Средняя продолжительность жизни увеличилась с 48 лет в 1972 году до почти нормальной сегодня у людей, получающих соответствующую медицинскую помощь. Тем не менее, продолжительность жизни среднестатистического пациента по-прежнему ниже, в первую очередь, из-за сердечных и сосудистых осложнений. Эта сниженная продолжительность жизни может оказывать эмоциональную нагрузку на подростков и семьи.
Лечение синдрома Марфана
Индуцирование преждевременного полового созревания у высоких девушек
Бета-адреноблокаторы
Элективное восстановление аорты и клапанов
Фиксация и хирургическое вмешательство при сколиозе
Лечение синдрома Марфана направлено на профилактику и лечение осложнений.
У очень высоких девушек индукция преждевременного полового созревания в возрасте 10 лет эстрогенами и прогестероном может уменьшить возможный рост во взрослом возрасте.
Все пациенты должны регулярно получать бета-блокаторы (например, атенолол, пропранолол), чтобы помочь предотвратить сердечно-сосудистые осложнения. Эти препараты снижают сократимость миокарда и пульсовое давление, уменьшают прогрессирование аневризмы корня аорты и риск ее расслоения. Также возможно применение блокаторов рецепторов к ангиотензину II.
Профилактическое хирургическое вмешательство предлагается, если диаметр аорты > 5 см (у детей меньше). Беременные женщины особенно подвержены высокому риску осложнений со стороны аорты; необходимо обсудить рекомендуемую аортальную реконструкцию до зачатия. Тяжелая клапанная недостаточность также восстанавливается хирургически. Профилактика бактериального эндокардита перед инвазивными процедурами не показана, за исключением пациентов, которым были установлены искусственные клапаны или у перенесших инфекционный эндокардит ( see table Процедуры, требующие профилактичекой антибактериальной терапии у пациентов с высоким риском эндокардита, применяющиеся в США и see table Рекомендованная профилактика эндокардита при выполнении стоматологических процедур и манипуляций на верхних дыхательных путях*).
Ведение сколиоза осуществляется фиксацией на как можно большее время, но для пациентов с искривлением 40–50° рекомендуется хирургическое вмешательство.
Оценку сердечно-сосудистой, скелетной системы, а также органа зрения (в том числе, эхокардиографию) следует проводить ежегодно.
Показано соответствующее генетическое консультирование.
Основные положения
Причиной синдрома Марфана является аутосомно-доминантная мутация гена, кодирующего гликопротеин фибриллин-1, который является основным компонентом микрофибрилл, вследствие чего возможны многочисленные деформации и дефекты.
Проявления варьируют в широких пределах, но основные структурные дефекты затрагивают сердечно-сосудистую и опорно-двигательную системы, а также орган зрения, в результате чего типичным является сочетание удлиненных конечностей, расширения корня аорты и дислокации хрусталиков.
Расслоение аорты является наиболее опасным осложнением.
Диагностика основывается на клинических критериях; часто проводится генетическое исследование.
Для выявления структурных аномалий необходимо провести диагностическую визуализацию органов скелетной и сердечно-сосудистой систем и органа зрения.
Всем пациентам следует назначить бета-блокаторы для профилактики аортальных осложнений; лечение других осложнений следует проводить по мере их возникновения.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
