Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Тремор

Авторы:

Hector A. Gonzalez-Usigli

, MD, HE UMAE Centro Médico Nacional de Occidente

Последнее изменение содержания дек 2018
Ресурсы по теме

Тремор - это непроизвольные ритмичные колебательные движения, взаимодополняющих антагонистических групп мышц, как правило, с вовлечением кистей рук, головы, лица, голосовых связок, туловища, ног. Диагноз ставится на основе клинических данных. Метод лечения зависит от причины и типа тремора и может включать избегание триггеров (физиологический), пропранолол или примидон (эссенциальный), физическая терапия (мозжечковый), леводопа (при паркинсонизме) и, возможно, глубокая стимуляция мозга или талламотомия (инвалидизирующий и рефрактерный к лечению).

Тремор может быть

  • Нормальным (физиологическим)

  • Патологическим

Физиологический тремор, как правило, почти незаметен, и у многих людей становится заметным при физическом или психическом стрессе.

Тремор различают по

  • Характеру возникновения (например, перемежающийся, постоянный)

  • Степень тяжести

  • Остроте (например, постепенный, резкий)

Тяжесть тремора может быть не связана с серьезностью основного заболевания. Например, эссенциальный тремор обычно считают доброкачественным, он не должен снижать продолжительность жизни, но его симптомы могут быть инвалидизирующими, в некоторых нейропатологических исследованиях была обнаружена церебральная дегенерация.

Патофизиология

Тремор могут вызывать различные повреждения ствола головного мозга, экстрапирамидной системы, или мозжечка. Нарушение функции или повреждение нейронов, вызывающие тремор, могут быть следствием травмы, ишемии или метаболического поражения, а также различных нейродегенеративных заболеваний. Иногда тремор может быть наследственным заболеванием (например, эссенциальный тремор).

Классификация

Чаще всего тремор классифицируется по условиям возникновения:

  • Тремор в покое можно увидеть в состоянии покоя, он возникает в частях тела, на что-нибудь опирающихся. Во время нагрузки такой тремор покоя выражен минимально или отсутствует. Его частота составляет 3-6 циклов в секунду (Гц).

  • Тремор при движениях максимально выражен, когда пациент осознанно пытается совершить движение частью тела. После достижения цели тремор при движениях может изменяться по степени тяжести, но не обязательно; его частота очень различная, но всегда < 13 Гц.

Тремор при движениях может быть кинетическим, интенционным, поступральным.

  • Кинетический тремор появляется в заключительной части целенаправленного движения, небольшой амплитуды.

  • Интенционный тремор развивается во время целенаправленного движения, но его амплитуда высокая, а частота низкая в течение всего движения, а после достижения цели тремор усиливается (например, при пальце-носовой пробе); его частота от 3 до 10 Гц.

  • Постуральный тремор наиболее максимален, когда конечность удерживается в фиксированном положении против действия силы тяжести (например, при вытянутых руках), он характеризуется частотой от 5 до 8 Гц. Иногда при определенных позициях или задачах тремор видоизменяется, что может помочь определить его происхождение; например, вызвать тремор может дистония (дистонический тремор).

Сочетание компонентов более чем одного типа тремора называют сложным тремором.

Тремор также можно классифицировать на основе того, является ли он

  • Физиологическим (в пределах нормы)

  • Первичным расстройством (эссенциальный тремор, болезнь Паркинсона)

  • Вторичным по отношению к расстройству (например, инсульт)

Тремор, как правило, описывают по частоте колебаний (быстрый или медленный) и амплитуде движений (тонкий или грубый).

Этиология

Физиологический тремор

Физиологический тремор возникает у в остальном здоровых людей. Это тремор при движениях или положениях тела, чаще примерно одинаково выраженный в обеих руках; амплитуда, как правило, мелкая. Часто он проявляется только на фоне некоторого стресса. Стрессорные факторы включают в себя

  • Тревога

  • Усталость

  • Физические нагрузки

  • Депривация сна

  • Абстиненцию от алкоголя или некоторых других препаратов, подавляющих активность ЦНС (например, бензодиазепинов, опиоидов)

  • Некоторые заболевания (например, гипертиреоз), когда они проявляются клинически

  • Потребление кофеина или рекреационных наркотиков, таких как кокаин, амфетамины, фенциклидин

  • Использование некоторых лекарственных препаратов, таких как теофиллин, бета-адренергические агонисты, кортикостероиды и вальпроат

Патологический (нефизиологический) тремор

Причин очень много (см. таблицу Некоторые причины тремора [Some Causes of Tremor]), однако к наиболее частым относятся:

Таблица
icon

Наиболее частые причины тремора

Причина

Проявления

Диагностический алгоритм

Тремор при движениях*

Синдром отмены алкоголя или лекарственных препаратов (например, бензодиазепинов, или опиоидов)

Возбуждение в сочетании с мелкоамплитудным тремором, появившиеся спустя 24-72 часа после последнего употребления алкоголя или препарата (например, бензодиазепина)

Иногда: артериальная гипертензия, тахикардия или лихорадка (особенно у госпитализированных больных)

Клиническая оценка

Применение лекарственного препарата в анамнезе

Уменьшение тремора после прекращения приема препарата

Эндокринные и обменные заболевания, токсический тремор:

Тремор в сочетании с измененным уровнем сознания (как следствие энцефалопатии), и наличие основного заболевания (например, почечная или печеночная недостаточность)

Экзофтальм, гиперрефлексия, тахикардия, непереносимость тепла (как проявление гипертиреоза)

Выраженная, рефрактерная к лечению артериальная гипертензия (при феохромоцитоме)

Исследование уровня ТТГ

24-часовой сбор мочи на метанефрины и для определения содержания аммиака, азота мочевины в крови, глюкозы, кальция и паратгормона

Исследование на тяжелые металлы

Эссенциальный тремор

Прогрессирующий постоянный мелко- или крупноамплитудный низкочастотный (4-8 Гц) тремор, как правило, симметричный, с вовлечением верхних конечностей и, иногда, головы и голоса, чаще у пациентов с отягощенным по тремору семейным анамнезом

Клиническая оценка

Физиологический тремор

Мелкоамплитудный высокочастотный (8-13 Гц) тремор, развивающийся у практически здоровых людей, который может усиливаться при приеме определенных лекарственных препаратов или при определенных состояниях (см. выше)

Как правило, подавляется небольшими дозами алкоголя или иными седативными средствами

Клиническая оценка

Тремор покоя

Анамнез приема определенных лекарственных препаратов

Уменьшение тремора после прекращения приема препарата

Низкочастотный (3-5 Гц) альтернирующий тремор, часто с вовлечением большого и указательного пальцев рук (по типу «скатывания пилюль»), а также подбородка и ног

Часто сопровождается другими симптомами, такими как микрография, брадикинезия (замедленность движений), мышечная ригидность и шаркающая походка

Чаще всего отягощенного семейного анамнеза по паркинсоническому тремору не наблюдается, как и уменьшения тремора после употребления алкоголя

Специфические клинические критерии

Высокая эффективность эмпирического применения дофаминергических препаратов

Интенционный тремор

Поражение мозжечка:

Низкочастотный (< 4 Гц) тремор, чаще всего наблюдаемый на той же стороне, что и атаксия, дисметрия, дисдиадохокинез (неспособность выполнять быстрые чередующиеся движения) и дизартрия

В некоторых случаях может иметься отягощенный семейный анамнез (например, при атаксии Фридрейха)

МРТ головного мозга

Анамнез приема определенных лекарственных препаратов

Уменьшение тремора после прекращения приема препарата

Сложные виды тремора

Тремор Холмса (тремор среднего мозга, тремор красного ядра, рубральный тремор или таламический тремор)

Нерегулярный низкочастотный (< 4,5 Гц) тремор, преимущественно, в проксимальных отделах конечностей

Характерно сочетание тремора покоя, постурального и интенционного типов тремора вследствие поражения среднего мозга в области красного ядра (например, при инсульте или рассеянном склерозе)

Иногда могут выявляться симптомы атаксии и снижения мышечной силы

МРТ головного мозга

Нейропатический тремор:

Различные по типу и частоте варианты тремора, как правило, имеющие постуральный и интенционный характер

Прочие признаки полинейропатии

Электронейромиография

Психогенный тремор

Внезапное начало и/или спонтанные ремиссии сложного и меняющегося по своим характеристикам тремора

Усиливается «на публике» и уменьшается при отвлечении внимания пациента

Клиническая оценка

Различные типы тремора (как правило, с вовлечением проксимальных отделов рук) у детей и подростков, часто - в сочетании с признаками печеночной недостаточности, мышечной ригидностью, неуверенностью при ходьбе, дизартрией, беспричинной улыбкой, слюнотечением, нейропсихическими нарушениями

24-часовой сбор мочи на экскрецию меди; определение уровня церулоплазмина в сыворотке крови

Осмотр глаза с помощью щелевой лампы, с целью определения колец Кайзера-Флейшера вокруг радужной оболочки глаза (вызванные отложением меди)

Тремор при движениях может быть кинетическим, интенционным, постуральным. Кинетический тремор появляется в заключительной части целенаправленного движения. Интенционный тремор возникает во время сознательного движения к цели. Постуральный тремор является максимальным, когда конечность удерживается в фиксированном положении против силы тяжести.

PTH=паратгормон; ЧМТ = черепно-мозговая травма; ТТГ=тиреотропный гормон.

Лекарственные препараты (см. таблицу Некоторые причины тремора по типам [Some Causes of Tremor by Type]) могут вызывать или усиливать различные типы тремора. Низкие дозы ряда веществ, обладающих седативным действием (например, алкоголя), могут уменьшать выраженность некоторых типов тремора (например, эссенциального или физиологического); более высокие дозы могут приводить к развитию или усиливать тремор.

Таблица
icon

Некоторые лекарственные препараты, применение которых приводит к развитию различных вариантов тремора

Лекарственный препарат

Постуральный тремор

Тремор покоя (лекарственный паркинсонизм)

Интенционный тремор

Амиодарон*

Амитриптилин*

Амфотерицин В

Бета-агонисты (ингаляционные)*

Кофеин*

Кальцитонин

Циметидин

Кокаин*

Циклоспорин*

Цитарабин

Адреналин

Этанол*

Галоперидол*

Ифосфамид

Интерферон-альфа

Литий*

МДМА (экстази)

Медроксипрогестерон

Метоклопрамид*

Мексилетин

Никотин*

Прокаинамид

Резерпин

СИОЗС*

Такролимус

Тамоксифен

Теофиллин*

Тиоридазин*

Тироксин*

Соли вальпроевой кислоты*

Видарабин

*Одна из частых причин развития тремора.

МДМА=метилендиоксиметамфетамин.

Данные из Morgan JC, Sethi KD: Drug-induced tremors. The Lancet Neurology 4:866–876, 2005.

Обследование

В связи с тем что диагноз тремора является клиническим, необходимо тщательным образом собирать анамнез и проводить физикальное обследование.

Анамнез

История настоящего заболевания должна описывать

  • Остроту манифестации (например, постепенная, резкая)

  • Возраст манифестации

  • Части тела, которые вовлечены в процесс

  • Провоцирующие факторы (например, при движениях, в покое, в положении стоя)

  • Облегчающие или усугубляющие факторы (например, алкоголь, кофеин, стресс, беспокойство)

Если возникновение тремора было внезапным, следует расспросить пациента о потенциальных провоцирующих моментах (например, недавние травма или заболевание, применение нового лекарственного препарата).

Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:

При сборе анамнеза жизни во время расспроса следует уделить внимание заболеваниям и состояниям, при которых может развиваться тремор (см. таблицу Некоторые причины тремора [Some Causes of Tremor]). При расспросе о семейном анамнезе необходимо уточнить наличие тремора у родственников 1-ой степени родства. Следует также выяснить, принимал ли пациент лекарственные препараты, которые могут приводить к появлению тремора (см. таблицу Некоторые препараты, вызывающие тремор [Some Drug Causes of Tremor]), а также необходимо конкретно спросить, употреблял ли больной кофеин, алкоголь или иные вещества с увеселительной целью (в том числе необходимо уточнить, прекращал ли он их прием в течение последнего времени).

Объективное обследование

Полноценный неврологический осмотр является обязательным и должен включать в себя оценку умственного статуса, функции черепных нервов, двигательной и чувствительной функций, походки, силы мышц и рефлексов, функции мозжечка (например, с проведением пальценосовой, пяточно-коленной проб, пробы на быстрые чередующиеся движения). Наличие мышечной ригидности оценивается при осуществлении пассивных движений в конечностях в пределах их возможного диапазона.

В оценку показателей жизнедеятельности входит исключение тахикардии, артериальной гипертензии или лихорадки. При общем осмотре необходимо обратить внимание на признаки возможной кахексии, психомоторного возбуждения, отсутствия мимики (может свидетельствовать о брадикинезии). Следует пропальпировать щитовидную железу для выявления узелков или увеличения, а также обратить внимание на возможный экзофтальм или отставание века при движениях глаз.

Целенаправленное обследование должно отмечать распределение и частоту тремора в то время как

  • Пораженные части тела находятся в состоянии покоя и полностью поддерживаются (например, на коленях у пациента).

  • Пациент принимает определенное положение (например, держит руки вытянутыми).

  • При ходьбе пациента или при выполнении задач, с участием пораженной части тела.

Необходимо обратить внимание, изменяется ли тремор при отвлечении внимания пациента (например, серийный счет с последовательным отниманием от 100 по 7). Характеристики голоса можно оценить, попросив больного удерживать какую-либо ноту в течение продолжительного периода времени.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Внезапное развитие тремора

  • Начало в возрасте до 50 лет в отсутствие отягощенного по доброкачественному тремору семейного анамнеза

  • Наличие иных симптомов поражения нервной системы (например, изменение психического статуса, мышечная слабость, парезы черепных нервов, атаксическая походка, дизартрия)

  • Тахикардия и состояние ажитации

Интерпретация результатов

Данные, выявленные в процессе клинического обследования, помогут в определении причины (см. таблицу Некоторые причины тремора [Some Causes of Tremor]).

Вид тремора и характер его начала являются важными для выявления причины этого гиперкинеза:

  • Тремор покоя часто свидетельствует в пользу болезни Паркинсона, особенно если он односторонний или изолированный, с вовлечением подбородка, голоса, или одной ноги.

  • Интенционный тремор подразумевает наличие поражения мозжечка, но может также наблюдаться при рассеянном склерозе и болезни Вильсона.

  • Постуральный тремор может быть как физиологическим, так эссенциальным, в случае постепенного его начала; при внезапном возникновении постурального тремора следует рассматривать варианты токсического или метаболического поражения.

Тяжелую степень эссенциального тремора часто путают с болезнью Паркинсона, однако правильный диагноз обычно можно установить при тщательном анализе специфических характеристик тремора (см. таблицу Некоторые характеристики, позволяющие отличить болезнь Паркинсона от эссенциального тремора [Some Characteristics Differentiating Parkinson Disease From Essential Tremor]). В редких случаях у одного пациента сочетаются эссенциальный тремор и болезнь Паркинсона.

Таблица
icon

Дифференциальная диагностика эссенциального тремора и болезни Паркинсона

Характеристика

Болезнь Паркинсона

Эссенциальный тремор

Характер тремора

Тремор покоя

Постуральный или интенционный тремор

Возраст

Пожилой возраст (> 60 лет)

Все возрастные группы

Семейный анамнез

Как правило, не отягощен

Отягощен у > 60% пациентов

Алкоголь

Отрицательная

Часто положительная

Возникновение тремора

Односторонний характер поражения

Двустороннее

Мышечный тонус

Повышен по типу «зубчатого колеса»/ригидность

Норма

Мимика

Снижение

Норма

Походка

Уменьшение амплитуды размаха рук при ходьбе

Не изменена либо имеет место легкая неустойчивость при ходьбе

Латентный период тремора

Больше (8-9 секунд)

Короче (1-2 секунды)

Следующие данные могут указать на причины:

  • При исключении физических патологических процессов внезапное начало наиболее характерно для психогенного тремора.

  • Поэтапное прогрессирование предполагает ишемическое сосудистое расстройство или рассеянный склероз

  • Развитие тремора после использования нового препарата позволяет предполагать причинное значение этого препарата.

  • Возникновение тремора в сочетании с ажитацией, тахикардией и артериальной гипертензией в течение первых 24–72 ч госпитализации может говорить о наличии алкогольного абстинентного синдрома, синдрома отмены седативных средств или наркотиков.

Особое внимание следует уделить оценке походки. Ее нарушения могут наблюдаться при рассеянном склерозе, инсульте, болезни Паркинсона или поражениях мозжечка. При болезни Паркинсона наблюдается шаркающая походка с уменьшенной площадью опоры, а при поражениях мозжечка – атаксическая и с расширенной площадью опоры. Походка может быть вычурной и с непостоянными характеристиками при психогенном характере тремора. При эссенциальном треморе походка часто нормальная, но тандемная походка (с пятки на носок) может быть патологической.

Сложные виды тремора, уменьшающиеся при отвлечении внимания, а также синхронизация (вовлечение) с ритмом произвольных постукиваний по непораженной части тела (сложно поддерживать две разных частоты произвольных движений в двух разных частях тела) также свидетельствуют о психогенном треморе.

Обследование

Очень часто сбор анамнеза и физикальное обследование помогают выявить возможную этиологию тремора. В то же время необходимо дополнительное проведение МРТ или КТ головного мозга, если:

  • Тремор возник внезапно.

  • Имеет место стремительное прогрессирование симптоматики.

  • Выявленные дополнительные неврологические симптомы позволяют заподозрить инсульт, демиелинизирующее заболевание или иное структурное поражение головного мозга.

Когда причина тремора неясна (на основе анамнеза и физикального обследования), необходимо сделать следующее:

  • Проверить уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (T4) для выявления гипертиреоза.

  • Определить уровень кальция и паратиреоидного гормона для выявления гипопаратиреоза.

  • Чтобы исключить гипогликемию, измеряют уровень глюкозы.

В случае если у пациента имеет место токсическая энцефалопатия, причина ее развития, как правило, не вызывает сомнений, однако определение уровней мочевины и аммиака в крови может помочь в подтверждении этиологии. При наличии необъяснимой рефрактерной артериальной гипертонии необходимо измерить концентрацию свободных метанефринов в плазме крови; если возраст пациента с тремором неясного генеза (в том числе в сочетании с паркинсонизмом) менее 40 лет и его семейный анамнез не отягощен по доброкачественному тремору, следует исследовать уровень церулоплазмина в сыворотке и крови и экскрецию меди с мочой.

Несмотря на то что электромиография может помочь дифференцировать истинный тремор от иных двигательных расстройств (например, миоклоний, клонусов, кожевниковской эпилепсии, или epilepsia partialis continua), к ее использованию прибегают редко. В то же время электронейромиография может помочь в выявлении полинейропатии как возможной причины тремора (если таковая предполагается на основании клинических данных).

Лечение

Физиологический тремор

Если его проявления не являются обременительными для пациента, лечения не требуется. Чтобы по возможности предотвратить или уменьшить симптомы, следует избегать триггеров (например, кофеина, усталости, недостатка сна, лекарственных препаратов, и, когда это возможно, стресса и тревоги).

Усиленный физиологический тремор вследствие резкого прекращения приема алкоголя или гипертиреоза уменьшается при коррекции лежащего в основе состояния.

У людей, страдающих тремором и хронической тревогой, может быть эффективным назначение пероральных бензодиазепинов 3 или 4 раза в день (например, диазепам в дозе от 2 до 10 мг, лоразепам в дозе от 1 до 2 мг, оксазепам в дозе от 10 до 30 мг), однако следует избегать их продолжительного приема. В случае усиленного тремора, связанного с приемом лекарственных препаратов, или в случае эпизодов тревожных расстройств (например, страх перед публикой), эффективным часто оказывается применение пропранолола в дозе от 20 до 80 мг перорально 4 раза в день (а также иных бета-адреноблокаторов).

Эссенциальный тремор

Как правило, эффективным является применение пропранолола в дозе от 20 до 80 мг перорально 4 раза в день (а также иные бета-адреноблокаторы), либо назначение примидона в дозе от 50 до 250 мг перорально 3 раза/день. У некоторых пациентов эффективен прием небольшого количества алкоголя; однако применять алкоголь для лечения обычно не рекомендуется, потому что возникает риск злоупотребления.

Препаратами второго ряда являются топирамат от 25 до 100 мг перорально два раза в сутки и габапентин 300 мг перорально дважды или трижды в день. Бензодиазепины могут быть добавлены, если другие препараты не обеспечивают контроль тремора.

Мозжечковый тремор

Эффективного медикаментозного лечения не существует; иногда помогают методы физической терапии (например, нагрузка пораженной конечности весом, рекомендация пациентам напрягать проксимальные группы мышц конечности во время движения).

Паркинсонический тремор

Болезнь Паркинсона поддается лечению.

Как правило, препаратом выбора при большинстве видов паркинсонического тремора служит леводопа.

В некоторых случаях можно применять антихолинергические препараты, но их нежелательные эффекты (снижение умственной концентрации, сухость во рту, сухость в глазах, задержка мочи и вероятность усиления таупатии) могут перевесить их преимущества, особенно у пожилых людей.

Другие препараты: агонисты допамина (например, прамипексол, ропинирол), ингибиторы МАО типа В (селегилин, разагилин), ингибиторы (КОМТ) катехол-О-метилтрансферазы (энтакапон, толкапон - используют только в сочетании с леводопой), амантадин.

Инвалидизирующий тремор

При тяжелом инвалидизирующем рефрактерном к медикаментозному лечению треморе может быть целесообразно хирургическое лечение со стереотаксической таламотомией или постоянной одно- или двусторонней стимуляцией глубоких структур таламуса.

Дистонический тремор может лучше купироваться функциональным нейрохирургическим воздействием на внутреннюю часть бледного шара.

При болезни Паркинсона, после начала стимуляции таламуса, внутренней капсулы бледного шара, или субталамического ядра выраженность тремора значительно уменьшается.

Хотя эти методы широко доступны, их следует использовать только при неэффективности лекарственной терапии, проведенной в разумном объеме, и только в отсутствие выраженных когнитивных или психических нарушений.

Гериатрические особенности: тремор

Для многих пожилых людей с возрастом характерно развитие тремора, однако они не обращаются за медицинской помощью. Несмотря на то, что эссенциальный тремор чаще встречается у пожилых, необходимо тщательно собирать анамнез и проводить полное непосредственное обследование с целью исключения иных причин для развития тремора, а также для выявления тяжести симптомов и выбора между лекарственной терапией и хирургическим вмешательством.

У пожилых людей сравнительно небольшие дозы лекарственных препаратов могут провоцировать появление тремора, поэтому необходимо рассматривать возможность снижения дозы в случае длительного их применения (например, амиодарона, метоклопрамида, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, тироксина) до минимально эффективной. Аналогично, у пожилых выше риск развития нежелательных реакций на применяемые для лечения тремора лекарственные препараты, в связи с этим последние у пожилых необходимо назначать с осторожностью и, как правило, в меньших, чем обычно применяемые, дозах. Если это возможно, для пожилых людей антихолинергические препараты не должны использоваться.

Тремор может значительно снижать функциональные возможности у пожилых пациентов, особенно если у них имеются и другие нарушения в двигательной или когнитивной сферах. Лечебная физкультура и эрготерапия могут способствовать усвоению пациентами простых двигательных моделей, а использование вспомогательных устройств поможет поддерживать качество жизни больных.

Ключевые моменты

  • Тремор можно классифицировать как тремор покоя или при движениях (включая интенционный, кинетический и постуральный тремор).

  • К наиболее частым причинам тремора относятся физиологический тремор, эссенциальный тремор и болезнь Паркинсона.

  • Сбор анамнеза и физикальное обследование, как правило, помогают выявить причину тремора.

  • Болезнь Паркинсона подтверждают при треморе покоя, эссенциальном или физиологическом треморе на фоне постурального тремора или тремора при движениях, при мозжечковом треморе на фоне интенционного тремора.

  • В случае внезапного появления тремора или развития его у пациентов моложе 50 лет в отсутствие отягощенного по доброкачественному тремору семейного анамнеза необходимо незамедлительное и всестороннее обследование.

  • Лечение подбирают согласно причине и типу тремора: избегание триггеров (физиологический), пропранолол или примидон (эссенциальный), физическая терапия (мозжечковый), как правило, леводопа (при паркинсонизме), и, возможно, глубокая стимуляция мозга (инвалидизирующий и рефрактерный к лечению).

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ