Сосудистое когнитивное расстройство и деменция характеризуются острым или хроническим снижением когнитивных функций, развивающимся в результате общего снижения кровоснабжения головного мозга или вследствие локальных его инфарктов, которые, в большинстве случаев, связаны с цереброваскулярными заболеваниями.
(См. также Обзор делирия и деменции и Деменция).
Деменция – это хроническое, как правило, необратимое снижение когнитивных функций, затрагивающее все аспекты познавательной деятельности.
Сосудистые когнитивные нарушения и деменция являются 2-й наиболее распространенной причиной деменции среди пожилых людей. В большинстве случаев, она развивается у мужчин, обычно в возрасте после 70 лет. Наиболее часто она встречается у людей, имеющих сосудистые факторы риска (в том числе, артериальную гипертензию, сахарный диабет, гиперлипидемию, курение), и у тех, кто перенес несколько инсультов. У многих пациентов имеет место сочетание сосудистой деменции и болезни Альцгеймера.
Деменцию не следует путать с делирием, хотя когнитивные функции нарушены при обоих состояниях. Следующие признаки позволяют различить их:
Деменция влияет в основном на память, как правило, вызвана анатомическими изменениями в головном мозге, имеет более медленное начало и обычно необратима.
Делирий затрагивает в основном внимание, обычно развивается при остром заболевании или в результате токсического воздействия (иногда представляющего угрозу для жизни) и часто является обратимым.
Другие специфические характеристики также помогают различить эти два вида нарушений (см. таблицу Дифференциальная диагностика делирия и деменции).
Этиология сосудистых когнитивных расстройств и деменции
Сосудистое когнитивное расстройство и деменция обычно возникают в результате множественных церебральных инфарктов (или иногда кровоизлияний). Хотя каждый инфаркт, сам по себе, может быть минимально симптоматическим, комбинация нескольких инфарктов может вызвать гибель достаточного количества нейронов или аксонов, чтобы нарушить функцию мозга.
Выделяют четыре основных типа сосудистых когнитивных расстройств и деменции (1):
Подкорковые когнитивные нарушения, вызванные ишемическим повреждением мелких сосудов, и деменция
Мульти-инфарктная деменция
Постинсультная деменция
Деменция смешанного типа
Поражение мелких сосудов является основной причиной субкортикальных ишемических сосудистых когнитивных нарушений и деменции. Могут появляться подкорковые лакунарные поражения, а также поражения белого вещества, в основном субкортикальные. Подкорковые ишемические сосудистые когнитивные нарушения и деменция могут включать
Множественный лакунарный инфаркт: множественные лакунарные инфаркты возникают глубоко внутри белого и серого вещества полушарий большого мозга.
Деменция Бинсвангера: этот вариант ассоциирован с тяжелой, плохо контролируемой гипертензией и системными сосудистыми заболеваниями. Это вызывает диффузные и нерегулярные потери аксонов и миелина с широко распространенным глиозом, отмирание тканей вследствии инфаркта или потери кровоснабжения белого вещества головного мозга.
Мультиинфарктная деменция поражает кровеносные сосуды среднего размера, что приводит к развитию крупных корковых инфарктов.
Постинсультная деменция представляет собой немедленное и/или отсроченное необратимое снижение когнитивных функций, которое начинается в течение 6 месяцев после инсульта.
Смешанная деменция характеризуется как сосудистыми когнитивными нарушениями, деменцией, так и другой сопутствующей патологией (например, болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви).
К редким типам сосудистых когнитивных нарушений и деменции относятся следующие:
Единичные инфаркты в стратегических зонах: Одиночный инфаркт в функционально значимой зоне головного мозга (например, угловая извилина, таламус).
Церебральная амилоидная ангиопатия: клинический анамнез включает медленно прогрессирующее снижение когнитивных функций, эпизодические транзиторные фокальные неврологические эпизоды (так называемые амилоидные кризы) и внезапно возникшие фокальные неврологические расстройства, вторичные по отношению к корковым долевым внутримозговым кровоизлияниям.
Наследственная сосудистая деменция: церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL-синдром) является заболеванием мелких сосудов головного мозга, вызванных мутациями в гене NOTCH3 (рецептор NOTCH 3), который кодирует трансмембранные рецепторы, расположенные на гладкомышечных клетках сосудов. Церебральная аутосомно-рецессивная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАРАСИЛ) также является заболеванием мелких сосудов; оно вызвано мутациями гена HTRA1.
Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) - это накопление бета-амилоида в стенках сосудов головного мозга, что приводит к высокому риску внутримозговых кровоизлияний. ЦАА встречается при нескольких типах наследственных заболеваний, но обычно возникает спорадически. Когнитивные способности могут быть нормальными; однако распространенность ЦАА у пациентов с болезнью Альцгеймера гораздо выше, чем в популяции в целом.
Справочные материалы по этиологии
1. Skrobot OA, O’Brien J, Black S, et al: The Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study. Alzheimers Dement Jun;13 (6):624–633, 2017. doi: 10.1016/j.jalz.2016.10.007
Симптомы и признаки сосудистых когнитивных расстройств и деменции
Симптомы и признаки сосудистых расстройств и деменции сходны с таковыми при других формах деменции (например, потеря памяти, нарушение исполнительной функции, трудности инициации действий или задач, замедление мышления, личностные изменения, изменения настроения, лингвистический дефицит). Однако по сравнению с болезнью Альцгеймера, сосудистые расстройства и деменция, как правило, приводит к потере памяти позднее, а на исполнительную функцию влияют раньше. Также симптомы могут различаться в зависимости от места локализации инфарктов.
В отличие от других деменций, мульти-инфарктная деменция имеет тенденцию развиваться ступенеобразно; каждый эпизод ухудшения сопровождается дальнейшим интеллектуальным снижением, иногда с последующим умеренным восстановлением. Подкорковая сосудистые когнитивные расстройства и деменция вызваны ишемическим повреждением мелких сосудов (которое включает обширный лакунарный инфаркт и деменцию Бинсвангера), имеют тенденцию вызывать небольшие, постепенные эпизоды дефицитов; таким образом, заболевание прогрессирует постепенно.
По мере прогрессирования заболевания часто развивается очаговая неврологическая симптоматика:
Повышение глубоких сухожильных рефлексов
Разгибательные подошвенные ответные реакции
Нарушения походки
Слабость мышц конечностей
Гемиплегия
Псевдобульбарный синдром с патологическими смехом и плачем
Другие признаки экстрапирамидных нарушений
Афазии
Когнитивные функции могут страдать очагово. К примеру, краткосрочная память может страдать меньше, чем при других формах деменции. Так как дефекты могут быть очаговыми, пациенты могут сохранить больше аспектов психической функции. Таким образом, они могут в значительной мере осознавать свой дефект, и при данном виде деменции депрессия может развиваться чаще, чем в остальных случаях.
У пациентов с CADASIL-синдромом обычно наблюдаются когнитивные нарушения, мигрени и/или инсульт. Церебральная аутосомно-рецессивная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (англ. CARASIL) может вызвать алопецию и спондилез. Возраст манифестации варьирует.
Диагностика сосудистых когнитивных расстройств и деменции
Схожа с диагностикой при иных формах деменции
Нейровизуализация
Диагностика сосудистых когнитивных расстройств и деменции сходна с диагностикой других видов деменции. Для постановки общего диагноза деменции требуется наличие всех следующих критериев:
Когнитивные или поведенческие (психоневрологические) симптомы, которые влияют на способность функционировать на работе или на выполнение обычной ежедневной активности.
Эти симптомы представляют собой явное снижение в отличие от предыдущих уровней функционирования.
Эти симптомы не объясняются наличием делириума или крупного психического расстройства.
Оценка когнитивных нарушений включает анамнез как от самого пациента, так и от его знакомых плюс так называемое прикроватное обследование психического статуса или, если результаты неоднозначны, формальные нейропсихологические тесты.
Дифференциация сосудистых когнитивных расстройств и деменции от других форм деменции основывается на клинической оценке. Факторы, которые предполагают сосудистые когнитивные расстройства и деменцию (или болезнь Альцгеймера с цереброваскулярным заболеванием), включают в себя следующее:
Визуальные доказательства наличия инфарктов головного мозга и других сосудистых повреждений головного мозга
Клинические особенности, характерные для сосудистых когнитивных расстройств и деменции (например, заметное снижение управляющей функции при легкой потере памяти или без нарушений памяти)
Высокая модифицированная шкала ишемии Хачинского (если визуализация мозга недоступна)
Подтверждением сосудистых когнитивных расстройств и деменции является наличие в анамнезе инсульта или свидетельство сосудистой причины деменции, обнаруженных путем нейровизуализации. Если имеются очаговая неврологическая симптоматика или признаки наличия цереброваскулярного заболевания, необходимо проведение тщательного обследования для исключения инсульта.
КТ и МРТ могут выявить
Двусторонние множественные инфаркты в доминирующем полушарии и лимбических структурах
Множественные лакунарные инсульты
Перивентрикулярные поражения белого вещества, распространяющиеся в глубину белого вещества
При болезни Бинсвангера─ лейкоэнцефалопатия в области семиовального центра, прилежащего к коре, часто с наличием лакун, распространяющихся на структуры серого вещества в глубоких отделах полушарий большого мозга (в том числе, базальные ядра, таламус)
При ЦАДАСИЛ и ЦАРАСИЛ - диффузные гиперинтенсивные очаги в белом веществе с ишемическими поражениями в подкорковых областях, включая характерное поражение передней височной доли
При церебральной амилоидной ангиопатии, лобарном кровоизлиянии, множественной микрогеморрагии в коре или поверхностном сидерозе
Основные особенности могут помочь отличить болезнь Альцгеймера от сосудистых когнитивных нарушений и деменции (см. таблицу Различия между сосудистыми когнитивными нарушениями, деменцией и болезнью Альцгеймера). Шкала ишемии Хачинского иногда применяется, чтобы помочь отличить сосудистые когнитивные расстройства и деменцию (главным образом, мультиинфарктную деменцию) от болезни Альцгеймера, когда нет возможности провести визуализирующее исследование головного мозга (1).
Диагнозы синдромов CADASIL и CARASIL могут быть подтверждены генетическими тестами, которые идентифицируют характерные мутации гена NotCH3 при синдроме CADASIL и гена HTRA1 – при синдроме CARASIL. Иногда можно провести биопсию кожи вместо подтверждения диагноза КАДАСИЛ.
Справочные материалы по диагностике
1. Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E, et al: Cerebral blood flow in dementia, Arch Neurol 32 (9):632–637, 1975. doi: 10.1001/archneur.1975.00490510088009
Лечение сосудистых когнитивных расстройств и деменции
Меры безопасности и поддерживающая терапия
Курация факторов сосудистого риска, в том числе отказ от курения
Меры безопасности и поддерживающая терапия при сосудистых когнитивных расстройствах и деменции схожи с таковыми при других формах деменции. Например, окружение должно быть ярким, веселым и знакомым, и оно должно быть направлено на укрепление ориентации (например, размещение больших часов и календарей в комнате). Меры по обеспечению безопасности пациентов (например, системы мониторинга сигналов для пациентов, которые могут заблудиться) должны быть реализованы.
Причиняющие беспокойство симптомы можно купировать.
Уменьшение влияния факторов сосудистого риска (например, гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия) может замедлить прогрессирование сосудистых когнитивных расстройств и деменции, помочь предотвратить будущие инсульты, которые могут привести к прогрессированию когнитивных нарушений. Лечение включает следующее:
Контроль артериального давления
Холестерин-снижающая терапия
Регулирование глюкозы в плазме крови (от 90 до 150 мг/дл)
Отказ от курения
Такие препараты, как ингибиторы холинэстеразы и мемантин, могут быть полезны при наличии болезни Альцгеймера. Применение ингибиторов холинэстеразы может улучшить когнитивную функцию. Применение антагониста NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартат), мемантина, может замедлять потерю когнитивной функции у пациентов с умеренной и тяжелой деменцией и может синергетически сочетаться с использованием ингибиторов холинэстеразы.
Тем не менее эффективность применения ингибиторов холинэстеразы и мемантина при сосудистой деменции не установлена. Тем не менее исследование этих препаратов считается целесообразным, потому что пожилые пациенты с сосудистыми когнитивными расстройствами и деменцией могут также иметь болезнь Альцгеймера.
Прогноз сосудистых когнитивных расстройств и деменции
Уровень 5-летней летальности среди пациентов с сосудистой деменцией составляет около 60%, причем он выше, чем для большинства других форм деменции, что, по-видимому, связано с сопутствующими нарушениями, вызванными атеросклерозом.
Проблемы, возникающие у пациентов в конце жизни
В связи с тем, что критика и мышление у пациентов с деменцией неуклонно ухудшаются, может возникнуть необходимость в назначении члена семьи, опекуна или адвоката для управления финансовыми делами. На ранних стадиях деменции, до того как пациент становится недееспособным, необходимо выяснить его пожелания относительно опекунства и привести в необходимый порядок его финансовые и юридические дела (в том числе, обеспечить долгосрочный договор с адвокатом и доверенным лицом, ведущим медицинские дела). После того, как эти документы подписаны, необходимо оценить дееспособность пациента, а результаты этой оценки зафиксировать. Следует также заранее принять решение относительно искусственного питания и тактики в случае развития какого-либо острого нарушения.
На поздних стадиях деменции, могут быть предпочтительнее паллиативные меры, нежели агрессивные вмешательства или больничная помощь.
Основные положения
Сосудистые когнитивные нарушения и деменция могут возникнуть как серия дискретных эпизодов (которые вначале могут возникнуть как постепенное ухудшение) или как один эпизод.
Очаговая неврологическая симптоматика может помочь дифференцировать сосудистые когнитивные расстройства и деменцию от других видов деменции.
Сделует подтвердить, что деменция является сосудистой, на основе истории инсульта или выводов нейровизуализации, которые предлагают сосудистую причину.
Необходимо контролировать сосудистые факторы риска, и если болезнь Альцгеймера может также присутствовать, рекомендуется лечение ингибиторами холинэстеразы и мемантином.
