Болезнь Альцгеймера вызывает прогрессирующую утрату когнитивных способностей и характеризуется накоплением бета-амилоида и образованием нейрофибриллярных клубочков в коре головного мозга и подкорковом сером веществе. Диагноз устанавливается клинически; с целью выявления специфических признаков, предполагающих болезнь Альцгеймера, и для дифференциальной диагностики и выявления других курабельных случаев деменции обычно выполняются лабораторные и нейровизуализационные исследования. Лечение носит поддерживающий характер. В некоторых случаях применение ингибиторов холинэстеразы временно улучшает когнитивные функции.
(См. также Обзор делирии и деменции и Деменция).
Болезнь Альцгеймера – это нейрокогнитивное расстройство, что является наиболее распространенной причиной деменции; она является причиной 60 to 80% случаев деменции у пожилых людей. По оценкам, в США, 10% людей старше 65 лет и страдают от болезни Альцгеймера. Процент людей с болезнью Альцгеймера увеличивается с возрастом (1):
Возраст от 65 до 74: 3%
Возраст от 75 до 84: 17%
Возраст ≥ 85: 32%
Заболевание вдвое чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что отчасти связано с большей продолжительностью жизни женщин. Преобладание количества больных в развитых странах связано с увеличением в них доли пожилых людей.
Общие справочные материалы
1. Alzheimer's Association: 2022 Alzheimer's Disease Facts and Figures. Alzheimers Dement 18 (4):700–789, 2022. doi: 10.1002/alz.12638
Этиология болезни Альцгеймера
Большинство случаев болезни Альцгеймера носит спорадический характер, с поздним началом (старше 65 лет) и неуточненной этиологией. Риск развития заболевания лучше всего предсказывается по возрасту пациентов. Вместе с тем, от 5 до 15% случаев заболевания носит семейный характер, половина из них характеризуется ранним началом (моложе 65 лет) и обычно связана со специфическими генетическими мутациями.
По меньшей мере, 5 различных локусов, расположенных на 1, 12, 14, 19 и 21 хромосомах, оказывают влияние на возникновение и прогрессирование болезни Альцгеймера.
Мутации в генах, кодирующих синтез белков–предшественников амилоида (пресенилина I и пресенилина II), могут приводить к аутосомно-доминантным формам болезни Альцгеймера, обычно с ранней манифестацией. Таким образом, у больных лиц нарушается синтез белков–предшественников амилоида, что приводит к накоплению и отложению фибриллярных агрегатов бета-амилоида, в свою очередь, бета-амилоид является основным компонентом нейритических (сенильных) бляшек, которые состоят из дегенеративно измененных аксонов или дендритов, астроцитов и глиальных клеток, расположенных вокруг амилоидного ядра. Beta-амилоид может также изменить деятельность киназ и фосфатаз, что приводит к гиперфосфорилированию тау (белок, стабилизирующий микроканальцы) и формированию нейрофибриллярных клубков.
Прочие генетические детерминанты включают ε-аллели аполипопротеина (аро) Е (эпсилон). Апо Е протеин влияет на накопление бета-амилоида, целостность цитоскелета и эффективность восстановления нейронов. Риск болезни Альцгеймера в значительной степени повышен у людей, имеющих две эпсилон-4 аллеля, и понижается у людей, имеющих эпсилон-2 аллеля. Для людей с 2 эпсилон-4 аллелью, риск развития болезни Альцгеймера к возрасту 75 лет в 10-30 раз выше, чем для людей без аллели.
Сосудистые факторы риска, такие как гипертония, диабет, дислипидемия и курение, могут увеличить риск болезни Альцгеймера. Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что агрессивное лечение этих факторов риска уже в среднем возрасте может ослабить риск развития когнитивных нарушений в пожилом возрасте.
Взаимосвязь между иными факторами например, низким содержанием гормонов, воздействием металлов и болезнью Альцгеймера четких данных за ее наличие не получено.
Патофизиология болезни Альцгеймера
Два отличительных патологических признака болезни Альцгеймера:
Внеклеточные бета-амилоидные отложения (в нейритических бляшках)
Внутриклеточные нейрофибриллярные клубки (парные спиральные нити)
Отложение бета-амилоидов и нейрофибриллярные клубки приводят к утрате синапсов и нейронов, что, в свою очередь, ведет к грубой атрофии пораженных участков головного мозга, в типичных случаях начинающейся с медиальной височной доли.
Механизм, с помощью которого бета-амилоидный пептид и нейрофибриллярные клубки вызывают это повреждение, не полностью изучен. Существует несколько теорий.
Гипотеза амилоида утверждает, что прогрессивное накопление бета-амилоида в головном мозге вызывает сложный каскад событий, заканчивающийся гибелью нейронов, потерей нейронных синапсов и прогрессирующим дефицитом нейромедиаторов; все вышеизложенное способствует развитию клинических симптомов деменции.
В головном мозге пациентов с болезнью Альцгеймера наблюдались устойчивый иммунный ответ и воспаление. Некоторые эксперты предположили, что воспаление является третьим патологическим признаком, лежащим в основе болезни Альцгеймера (1).
Было показано, что нарушение метаболизма глюкозы играет потенциально важную роль в развитии болезни Альцгеймера (2).
При болезни Альцгеймера были выявлены прионные механизмы. При прионных заболеваниях белок нормальной поверхности клетки, именуемый прионным белком, превращается в патогенную форму, называемую прион. Затем прион вызывает превращение других прионных белков аналогичным образом, в результате заметно увеличивается количество аномальных белков, что приводит к повреждению мозга. Пологают, что при болезни Альцгеймера бета-амилоид в церебральных амилоидных отложениях и тау в нейрофибриллярных клубках имеют прионный тип со свойством самовоспроизведения.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Kinney JW, Bemiller SM, Murtishaw AS, et al: Inflammation as a central mechanism in Alzheimer's disease. Alzheimers Dement (NY) 4:575–590, 2018. doi: 10.1016/j.trci.2018.06.014
2. González A, Calfío C, Churruca M, Maccioni RB: Alzheimers Res Ther 14 (1):56, 2022. doi: 10.1186/s13195-022-00996-8
Симптомы и признаки болезни Альцгеймера
У пациентов с болезнью Альцгеймера имеются симптомы и признаки деменции.
Наиболее распространенными первыми проявлениями болезни Альцгеймера являются
Потеря кратковременной памяти (например, больные задают повторяющиеся вопросы, часто кладут предметы не на их место или забывают их назначение)
Другие когнитивные расстройства имеют тенденцию вовлекать множество функций, включая следующие:
Нарушение хода рассуждений и решения сложных задач, недальновидность (например, больные могут быть не в состоянии управлять банковским счетом, принимают плохие финансовые решения)
Лингвистическая дисфункция (например, трудности мышления при помощи общеизвестных слов, ошибки речи и/или письма)
Дисфункция зрительно-пространственной ориентации (например, невозможность узнавать лица или обычные объекты)
Болезнь Альцгеймера постепенно прогрессирует, но может также иметь и периоды стабильного непрогрессирующего течения (плато).
Нарушения поведения (например, бродяжничество, возбуждение, крикливость, бред преследования) обычны.
Диагностика болезни Альцгеймера
Схожа с диагностикой иных деменций
Требуется формальная оценка психического статуса
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Лабораторные исследования
Нейровизуализация
Как правило, диагностика болезни Альцгеймера схожа с диагностикой других видов деменции. Однако, несмотря на клинические и специфические лабораторные и визуализационные характеристики, окончательный диагноз болезни Альцгеймера может быть подтвержден только гистологическим исследованием ткани мозга.
Рекомендации по диагностике деменции, включая болезнь Альцгеймера, доступны на: National Institute for Health and Care Excellence.
Анализ включает тщательный сбор анамнеза и стандартное неврологическое обследование. Клинические критерии позволяют с 85% точностью установить диагноз и дифференцировать болезнь Альцгеймера от иных вариантов деменции, таких как сосудистая деменция или деменция с тельцами Леви.
Традиционные диагностические критерии болезни Альцгеймера включают следующие пункты:
Клинически установленная деменция, подтвержденная исследованием психического статуса
Нарушения, выявляемые в 2 и более когнитивных сферах
Постепенное начало (от месяцев до нескольких лет более вероятно, чем дни или недели) и прогрессирующее ухудшение памяти, а также прочих когнитивных функций
Отсутствие нарушений сознания
Начало после 40 лет, но чаще всего после 65 лет
Отсутствие системных заболеваний и заболеваний головного мозга (таких, как опухоль, инсульт), которые могут способствовать прогрессирующему снижению памяти и когнитивных функций
Тем не менее, определенные отклонения от перечисленных критериев не исключают диагноз болезни Альцгеймера, например, вследствие наличия у пациента смешанной деменции.
В рекомендации по диагностике Национального института проблем старения - Ассоциации по борьбе с болезнью Альцгеймера от 2011 г. (1, 2) также включены биомаркеры патофизиологического процесса болезни Альцгеймера.
Низкий уровень бета-амилоида в спинномозговой жидкости (СМЖ)
Бета-амилоидные отложения в головном мозге, обнаруженные с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с использованием радиоактивного индикатора, который связывается специфически с бета-амилоидными бляшками (например, Питтсбург соединение B [PiB], флорбетапир)
Другие биомаркеры показывают нисходящую дегенерацию нейронов или повреждение:
Повышенные уровни тау-белка в СМЖ или его депозиты в головном мозге, обнаруженные с помощью ПЭТ с использованием радиоактивного индикатора, который специфически связывается с тау-белком
Снижение мозгового метаболизма височно-теменной коры измеряется с помощью ПЭТ с использованием фтор-18 (18F)-меченой дезоксиглюкозы (фтордезоксиглюкозы, или ФДГ)
Локальная атрофия медиальных, базальных и боковых височных долей и медиальной теменной коры определяется на МРТ
Эти данные увеличивают вероятность того, что деменция развивается вследствии болезни Альцгеймера. Тем не менее, руководство(1,2, 3) не рекомендует рутинного использования этих биомаркеров для диагностики, так как их стандартизация и доступность в настоящее время ограничены. Кроме того, также не рекомендуется рутинное тестирование для аллели апо ε4.
Для выявления других поддающихся лечению причин деменции и нарушений, которые могут усугубить симптомы, проводятся лабораторные исследования (определение уровня тиреотропного гормона, уровня витамина B12) и нейровизуализация (МРТ или КТ). Если клиническое обследование позволяет заподозрить наличие другого основного заболевания (например, ВИЧ-инфекции или сифилиса), показано проведение анализов на эти заболевания.
Дифференциальная диагностика
Дифференцирование болезни Альцгеймера от иных вариантов деменции представляет собой определенные трудности. Чтобы помочь отличить сосудистую деменцию (в основном, мультиинфарктную деменцию) от болезни Альцгеймера иногда используется модифицированная ишемическая шкала Хачинского; она имеет ограниченную клиническую информативность, но эффективна, если нейровизуализация недоступна (4). Основные особенности могут помочь отличить болезнь Альцгеймера от мультиинфарктной деменции, разновидности сосудистых когнитивных нарушений и деменции (см. таблицу Различия между сосудистыми когнитивными нарушениями, деменцией и болезнью Альцгеймера). Колебания когнитивных функций, симптомы паркинсонизма, хорошо оформленные зрительные галлюцинации и относительная сохранность краткосрочной памяти свидетельствуют в пользу деменции с тельцами Леви, нежели болезни Альцгеймера (см. таблицу Дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви).
Пациенты с болезнью Альцгеймера, в отличие от пациентов с иными вариантами деменций, чаще выглядят более ухоженными и опрятными.
Справочные материалы по диагностике
1. Jack CR Jr, Albert MS, Knopman DS, et al: Introduction to the revised criteria for the diagnosis of Alzheimer’s disease: National Institute on Aging and Alzheimer's Association workgroups. Alzheimers Dement 7 (3):257–262, 2011. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.004
2. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al: The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 7 (3):263–269, 2011. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.005
3. Chételat G, Arbizu J, Barthel H, et al: Amyloid-PET and 18 F-FDG-PET in the diagnostic investigation of Alzheimer's disease and other dementias. Lancet Neurol 19:951–962, 2020. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30314-8
4. Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E, et al: Cerebral blood flow in dementia, Arch Neurol 32 (9):632–637, 1975. doi: 10.1001/archneur.1975.00490510088009
Лечение болезни Альцгеймера
Меры безопасности и поддерживающая терапия
Возможно применение ингибиторов холинэстеразы и мемантина
Меры безопасности и поддерживающие меры при болезни Альцгеймера такие же, как и при всех остальных видах деменции. Например, окружение должно быть ярким, веселым и знакомым, и оно должно быть направлено на укрепление ориентации (например, размещение больших часов и календарей в комнате). Меры по обеспечению безопасности пациентов (например, системы мониторинга сигналов для пациентов, которые могут заблудиться) должны быть реализованы.
Также важным аспектом является обеспечение помощи для опекунов, которые могут испытывать значительный стресс. Медсестры и социальные работники могут научить ухаживающих, как наилучшим образом удовлетворить потребности пациента. Необходимо, чтобы врачи обращали внимание на ранние симптомы проявления у сиделок стресса и синдрома выгорания и, если это необходимо, давали рекомендации по модификации порядка осуществления ухода.
Препараты для лечения болезни Альцгеймера
Ингибиторы холинэстеразы умеренно улучшают когнитивные функции и память у некоторых пациентов. Доступно четыри таких препарата. Как правило, донепезил, ривастигмин и галантамин одинаково эффективны; такрин применяется реже, поскольку обладает гепатотоксичностью.
Донепезил – препарат 1-ой линии терапии, так как суточная доза принимается однократно, а сам препарат хорошо переносится больными. Рекомендуемая доза составляет 5 мг перорально 1 раз в день в течение 4–6 недель, затем доза увеличивается до 10 мг 1 раз в день. Доза донепезила ─ 23 мг 1 раз в день может быть более эффективной, чем традиционная доза ─ 10 мг один раз в день ─ для умеренной или тяжелой форм болезни Альцгеймера. Лечение необходимо продолжить, если спустя несколько месяцев от начала приема появилось функциональное улучшение, в противном случае его следует прекратить. Наибольшее количество нежелательных реакций отмечено со стороны желудочно-кишечного тракта (в том числе, тошнота, диарея). Реже, возникают головокружение и нарушения сердечного ритма (аритмии). Побочные реакции могут быть минимизированы путем постепенного наращивания дозировки (см. таблицу Лекарственные препараты для лечения болезни Альцгеймера).
Мемантин, антагонист N-метил-d-аспартат (NMDA) рецепторов, похоже, восстанавливает когнитивные и функциональные возможности у пациентов с умеренной и тяжелой стадиями болезни Альцгеймера. Доза составляет 5 мг перорально за один прием, а затем в течение 4 недель повышается до 10 мг перорально 2 раза в день. При наличии у пациентов почечной недостаточности необходимо уменьшить дозу или не назначать данный препарат. Мемантин может применяться совместно с ингибиторами холинэстеразы.
Для лечения болезни Альцгеймера в виде ежемесячной инфузии доступен адуканумаб, человеческое анти-амилоидное моноклональное антитело класса IgG1, специфичное для бета-амилоидных олигомеров, участвующих в патофизиологии болезни Альцгеймера. Хотя некоторые эксперты считают, что адуканумаб является первым эффективным модифицирующим болезнь лечением болезни Альцгеймера, его одобрение Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) было спорным. Ускоренная процедура одобрения препарата базировалась, главным образом, на его способности уменьшать в ходе клинических испытаний бета-амилоидные бляшки мозга у пациентов. Но доказательства клинической пользы (замедление прогрессирования заболевания) в этих исследованиях были противоречивы; таким образом, необходимы дополнительные исследования для ее подтверждения.
Терапия анти-амилоидными моноклональными антителами, в том числе адуканумабом, также имеет побочные эффекты, включая ассоциированные с отложением амилоида аномалии визуализации (ARIA), которые включают изменения сигнала МРТ при отеке мозга (ARIA-E) и/или микрогеморрагии и поверхностный гемосидероз (ARIA-H). Признак ARIA-E наблюдался у 35,2% пациентов, получавших высокие дозы адуканумаба в III фазе клинических исследований; ARIA-E обычно возникал на ранних стадиях лечения и не вызывал никаких симптомов. Тем не менее до 0,9% пациентов с ARIA имели тяжелые симптомы, включая спутанность сознания, дезориентацию, нарушение походки, атаксию, нарушение зрения, головную боль, тошноту и падения (1).
Другие препараты в настоящее время изучаются. Нет точных данных касательно эффективности высоких доз витамина Е (1000 ME перорально 1–2 раза в день), селегилина, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), экстрактов гинкго билоба и статинов. Терапия эстрогенами не подтвердила положительного эффекта в превентивном лечении и может быть небезопасной.
Справочные материалы по лечению
1. Alexander GC, Emerson S, Kesselheim AS: Evaluation of aducanumab for Alzheimer disease: scientific evidence and regulatory review involving efficacy, safety, and futility. JAMA 325(17):1717-1718, 2021. PMID: 33783469. doi: 10.1001/jama.2021.3854
Прогноз при болезни Альцгеймера
Несмотря на то, что темпы прогрессирования болезни Альцгеймера варьируют, снижение когнитивных функций является неизбежным. Средняя выживаемость от времени установления диагноза составляет 7 лет, однако подобный прогноз обсуждается. Средняя выживаемость от момента, когда пациент перестает передвигаться, составляет около 6 месяцев.
Проблемы, возникающие у пациентов в конце жизни
В связи с тем, что критика и мышление у пациентов с деменцией неуклонно ухудшаются, может возникнуть необходимость в назначении члена семьи, опекуна или адвоката для управления финансовыми делами. На ранних стадиях деменции, до того как пациент становится недееспособным, необходимо выяснить его пожелания относительно опекунства и привести в необходимый порядок его финансовые и юридические дела (в том числе, обеспечить долгосрочный договор с адвокатом и доверенным лицом, ведущим медицинские дела). После того, как эти документы подписаны, необходимо оценить дееспособность пациента, а результаты этой оценки зафиксировать. Следует также заранее принять решение относительно искусственного питания и тактики в случае развития какого-либо острого нарушения.
На поздних стадиях деменции, могут быть предпочтительнее паллиативные меры, нежели агрессивные вмешательства или больничная помощь.
Профилактика болезни Альцгеймера
Результаты предварительных наблюдательных исследований свидетельствуют о том, что риск развития болезни Альцгеймера может уменьшаться следующими факторами:
Поддержанием активных умственных нагрузок в пожилом возрасте (например, обучением новым навыкам, разгадыванием кроссвордов)
Регулярные физические нагрузки
Контролем артериальной гипертензии
Снижением уровня холестерина в крови
Соблюдение диеты, богатой омега-3 жирными кислотами и с небольшим содержанием насыщенных жиров
Употреблением алкоголя в небольших количествах
В то же время, не существует убедительных данных, показывающих, что людям, не употребляющим алкоголь, следует начать его употреблять с целью профилактики болезни Альцгеймера. При развитии деменции обычно сразу же рекомендуется воздержание от алкоголя, поскольку алкоголь может усугубить симптомы этого заболевания.
Основные положения
Несмотря на то, что генетические факторы могут быть вовлечены, в большинстве случаев, болезнь Альцгеймера имеет спорадический характер, с риском, лучше всего предсказанным по возрасту пациента.
Дифференциация болезни Альцгеймера от других причин деменции (например, сосудистой деменции, деменции с тельцами Леви) может быть затруднено, но зачастую лучше всего сделать это с помощью клинических критериев, которые в 85% случаев точны при постановке диагноза.
Болезнь Альцгеймера лечится аналогично другим деменциям.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Ассоциация по болезни Альцгеймера: этот веб-сайт описывает биомаркеры для более ранней диагностики болезни Альцгеймера и другие диагностические инструменты для диагностики болезни Альцгеймера (например, нейровизуализация, анализы крови и мочи), а также ссылки на ресурсы для поддержки и информацию о текущих исследованиях
