Тошнота – неприятное ощущение, предшествующее рвоте, которое связано с осознанием больным афферентных стимулов (в т.ч. повышения парасимпатического тонуса), поступающих в центр рвоты в продолговатом мозге. Рвота – изгнание желудочного содержимого, вызванное сильным непроизвольным сокращением брюшной мускулатуры при одновременном расслаблении дна желудка и нижнего пищеводного сфинктера.
Рвоту необходимо отличать от регургитации (срыгивания) желудочного содержимого, которое не сопровождается тошнотой и сильным сокращением брюшной мускулатуры. При наличии ахалазии или синдрома руминация или ценкеровского дивертикула может происходить регургитация непереваренной пищи без тошноты.
Тошнота и рвота у детей грудного и младшего возраста рассматриваются в другом разделе.
Осложнения
Тяжелая рвота может приводить с развитию дегидратации и нарушениям электролитного обмена (как правило, метаболическому алкалозу и гипокалиемии), относительно редко сопровождается разрывами пищевода – частичным (синдром Мэллори – Вейса) или полным (синдром Бурхаве).
Если сознание пациента нарушено или отсутствует, рвотные массы могут вдыхаться (аспирироваться). Кислота в рвотных массах может вызывать тяжелое воспаление легких, вызывая аспирационную пневмонию.
Длительно сохраняющаяся рвота может приводить к недостаточности питания, похуданию, расстройствам обмена веществ.
Этиология приступов тошноты и рвоты
Тошнота и рвота возникают в условиях раздражения центра рвоты. Непосредственные причины могут воздействовать на уровне желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или центральной нервной системы (ЦНС) либо наблюдаться в рамках системных болезней ( see table Отдельные причины тошноты и рвоты).
К наиболее распространенным причинам тошноты и рвоты относятся:
Лекарственные препараты
Токсины
Синдром циклической рвоты (СЦР) – относительно редкое расстройство, характеризующееся тяжелыми повторными атаками рвоты либо только тошноты, которые возникают с различными интервалами; при этом в период между атаками не удается обнаружить какие-либо структурные изменения. Наиболее часто это расстройство наблюдается у детей (средний возраст начала – 5 лет), с тенденцией развития ремиссии по мере взросления. Циклическая рвота у взрослых может развиться при хроническом употреблении марихуаны (каннабиса) (синдром каннабиоидной неукротимой рвоты); рвота может уменьшатся после приема горячей ванны и полностью разрешаться после прекращения употребления марихуаны.
Синдром хронической тошноты и рвоты является функциональным расстройством, характеризующимся наличием симптомов в течение как минимум 6 месяцев, включая последние 3 месяца. Тошнота и/или рвота, вызывающие беспокойство, возникают по крайней мере 1 раз в неделю. Это расстройство следует подозревать у пациентов, у которых после рутинного обследования (включая эндоскопию верхних отделов ЖКТ) нет признаков органического, системного или метаболического заболевания, которое, могло бы объяснить симптомы, и у тех, у кого была исключена рвота, вызванная самостоятельно, расстройства пищевого поведения, регургитация и руминация. (1).
Справочные материалы по этиологии
1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al: Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 150(6):1380–1392, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.011
Обследование при наличии тошноты и рвоты
Анамнез
История настоящего заболевания помогает определить частоту и продолжительность эпизодов рвоты, связь с возможными провоцирующими факторами (употребление лекарств или токсинов), наличие черепно-мозговой травмы, перемещения тела (путешествия на автомобиле, самолете, корабле, катание на карусели), наличие в рвотных массах примеси желчи (горький вкус, желто-зеленая окраска) или крови (красная окраска, «кофейная гуща»). Важными сопутствующими симптомами являются боль в животе и диарея, время последней дефекации и отхождения газов, наличие головной боли и/или головокружения (вертиго).
Оценка состояния различных систем направлена на выявление признаков состояний, которые могут сопровождаться рвотой, например, аменореи и набухания молочных желез (при беременности), полиурии и полидипсии (при сахарном диабете), гематурии и боли в боковом отделе живота (при мочекаменной болезни).
Анамнез перенесенных заболеваний помогает выявить состояния, которые могут сопровождаться рвотой, в частности беременность, сахарный диабет, мигрень, заболевания печени или почек, рак (необходимо установить сроки проведения химио- или лучевой терапии), а также предшествующие операции на брюшной полости (которые могут послужить причиной спаечной непроходимости). Необходимо уточнить, какие лекарства и вещества пациент принимал в последнее время; определенные вещества могут не проявлять токсического действия в течение нескольких дней (например, ацетаминофен, яды грибов).
Следует учесть указания на рецидивирующую рвоту у других членов семьи.
Объективное обследование
При оценке жизненно важных показателей отмечают наличие лихорадки и признаков гиповолемии (тахикардии и/или гипотензии).
При общем осмотре следует отметить наличие желтухи и кожной сыпи.
При исследовании живота нужно обратить внимание на вздутие, рубцы после предшествующих операций; оценить характер перистальтических шумов (нормальные, усиленные); провести перкуссию для оценки тимпанита; при пальпации оценить болезненность, признаки раздражения брюшины (симптом мышечной защиты, ригидность, феномен «рикошетной болезненности» [симптом Щеткина – Блюмберга]), наличие объемных образований, увеличение размеров органов, грыж. Большую ценность имеют ректальное и трансвагинальное (у женщин) исследования, при которых можно установить локализацию болезненности, обнаружить объемные образования и выделение крови.
При неврологическом исследовании оценивают сознание, наличие нистагма, признаков менингизма (ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского), офтальмологических симптомов, характерных для повышения внутричерепного давления (отек сосочка зрительного нерва, отсутствие венозной пульсации, паралич III пары черепно-мозговых нервов) или субарахнидального кровоизлияния (кровоизлияние в сетчатку).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
признаки гиповолемии;
головная боль, ригидность затылочных мышц, нарушения сознания;
Перитонеальные симптомы
Вздутие живота, выраженный тимпанит
Интерпретация результатов
Многие признаки указывают на причину или группу причин (см. таблицу Некоторые причины тошноты и рвоты).
У пациентов с нормальными результатами неврологического исследования и осмотра живота рвоту, возникающую через короткое время после приема лекарства или токсичного вещества или резких изменений положения тела, можно уверенно отнести на счет тех же причин, что и рвоту беременных женщин (при отсутствии патологии по данным осмотра). При остром развитии рвоты и диареи у исходно практически здорового пациента и отсутствии существенных изменений по данным осмотра высока вероятность инфекционного гастроэнтерита; дальнейшее обследование можно отсрочить.
Рвота, возникающая при мысли о еде или не связанная по времени с приемом пищи, предполагает психогенную причину, на то же указывает наличие функциональной тошноты и рвоты в анамнезе у самого пациента или членов его семьи. Следует подробнее расспросить пациента о связи между рвотой и стрессовыми событиями, потому что они могут не увидеть связи или даже утверждать что чувствовали себя спокойно в эти периоды.
Обследование
Всем женщинам детородного возраста необходимо проводить мочевой тест на беременность. При тяжелой рвоте, рвоте продолжительностью более 1 дня или наличии признаков дегидратации по данным осмотра необходимо провести другие лабораторные исследования (в частности, оценить содержание электролитов, азота мочевины, креатинина, глюкозы, провести анализ мочи, в ряде случаев – печеночные тесты). Пациенты с тревожными симптомами должны пройти тестирование, соответствующее симптомам (см. таблицу Некоторые причины тошноты и рвоты).
При хронической рвоте, как правило, необходимо проведение указанных лабораторных тестов, а также эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, рентгенологического исследования тонкой кишки, исследований опорожнения желудка и антро-дуоденальной моторики.
Лечение тошноты и рвоты
Проводится лечение выявленных заболеваний и дегидратации. Даже при отсутствии выраженной дегидратации следует проводить внутривенную инфузию (1 л 0,9%-ного солевого раствора; у детей – в дозе 20 мл/кг массы тела), которое часто способствует уменьшению симптомов. У взрослых эффективны различные противорвотные препараты ( see table Некоторые лекарственные средства для лечения рвоты). Выбор того или иного средства зависит от основной причины и выраженности рвоты. Как правило, применяют:
при морской болезни (укачивании): антигистаминные препараты и/или скополамин в форме пластыря;
Легкие или умеренные симптомы: Прохлорперазин, прометазин или метоклопрамид
при тяжелой, рефрактерной рвоте и рвоте на фоне химиотерапии: антагонисты рецепторов 5-HT3, антагонисты рецепторов нейрокинина-1 (например, апрепитант)
При продолжающейся рвоте необходимо назначать препараты только парентерально или сублингвально.
При психогенной рвоте установление доверительных отношений с пациентом подразумевает понимание дискомфортных ощущений, которые он испытывает, и совместные усилия для облегчения симптомов, какова бы ни была их причина. Следует избегать замечаний типа «у вас все в порядке» или «это эмоциональная проблема». Можно провести короткий пробный курс симптоматической терапии противорвотными средствами. При долговременном наблюдении пациента регулярные контрольные посещения врача способствуют разрешению основной проблемы.
Основные положения
Многие приступы тошноты и рвоты имеют очевидные причины, легко диагностируются и требуют только симптоматического лечения.
Необходимо проявлять настороженность в отношении возможности наличия синдрома острого живота и опасной черепно-мозговой патологии.
Пациенток детородного возраста необходимо обследовать на возможное наличие беременности.
