Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обзор сексуальной функции и ее расстройствах у женщин (Overview of Female Sexual Function and Dysfunction)

Авторы:

Rosemary Basson

, MD, University of British Columbia and Vancouver Hospital

Последнее изменение содержания сен 2013
Ресурсы по теме

Мужчины и женщины инициируют сексуальные действия или соглашаются на них по целому ряду причин, включая совместное сексуальное возбуждение и физическое удовольствие, а также ощущения привязанности, любви, романтические чувства или желание близости. Тем не менее, женщины чаще руководствуются эмоциональными побуждениями, такими как:

  • Желание испытать или поддержать эмоциональную близость

  • Повышение ощущения благополучия

  • Подтверждение своей привлекательности

  • Желание удовлетворить партнера или доставить ему удовольствие

У женщин часто, особенно в устоявшихся отношениях, сексуальное желание изначально слабо или отсутствует, но появляется (как ответное желание), как только сексуальная стимуляция вызывает возбуждение и удовольствие (субъективное возбуждение), а также кровенаполнение половых органов (объективное сексуальное возбуждение). Желание полового удовлетворения, не обязательно включающего одиночный или множественный оргазм, растет с продолжительностью сексуальной активности и близости, и физический, и эмоциональный позитивный опыт подкрепляет изначальную мотивацию женщины.

Цикл женской сексуальной реакции непосредственно зависит от состояния психического здоровья женщины и качества ее отношений с партнером. Сексуальное влечение снижается с возрастом, но увеличивается при появлении нового партнера в любом возрасте.

Физиология

Сексуальная реакция включает следующие фазы:

  • Мотивацию (в том числе, возникновение желания)

  • Субъективное возбуждение

  • Генитальное напряжение

  • Оргазм

  • Завершение

Физиология женской сексуальной реакции изучена не до конца; установлено, что важное значение имеют работа ЦНС и гормональный фон.

Эстрогены оказывают влияние на сексуальную реакцию. Предполагается, но пока не доказано, что в реакцию включаются также андрогены и воздействуют как на рецепторы андрогенов, так и на рецепторы эстрогенов (после внутриклеточного превращения тестостерона в эстрадиол).

После менопаузы продукция эстрогенов яичниками прекращается, а уровень продукции андрогенов может колебаться. Однако продукция надпочечниками прогормонов (например, дегидроэпиандростерон сульфата [ДГЭА-сульфата]), которые в периферических клетках превращаются как в андрогены, так и в эстрогены, начинает снижаться у женщин уже после 30 лет. Продукция прогормонов яичниками также начинает снижаться в период постменопаузы. Играет ли это снижение какую-либо роль в ослаблении полового желания, интереса или субъективного возбуждения, пока не установлено.

Мозг производит половые гормоны (нейростероиды) из холестерина, и после менопаузы их продукция может возрасти. Происходит ли это установленное повышение во всех случаях, способствует ли оно сексуальной активации по мере понижения периферической продукции и влияет ли на него прием экзогенных гормонов, неизвестно.

Мотивация

Мотивацией является желание вступить в половую связь. Существует много причин, побуждающих к сексуальной активности, в том числе сексуальное желание. Роль спускового механизма для возникновения желания могут играть мысли, слова, взгляды, запахи или прикосновения. Желание может быть явным с самого начала или оно возникает, как только женщина приходит в возбуждение.

Сексуальное возбуждение

Возбуждение вызывает активацию областей мозга, отвечающих за познание, эмоции, мотивацию и формирование генитального напряжения. В процесс вовлекаются нейротрансмиттеры, действующие на определенные рецепторы. На основании известных эффектов препаратов и опытов на животных некоторые нейротрансмиттеры определены как просексуальные; к ним относятся дофамин, норэпинефрин и меланокортин. Серотонин, как правило, подавляет сексуальное поведение, так же как пролактин и γ-аминомасляная кислота (ГАМК).

Генитальное напряжение

Эта рефлекторная автономная реакция появляется в течение нескольких секунд после сексуальной стимуляции и вызывает кровенаполнение и увлажнение половых органов. Оценка мозгом стимула как биологически значимого в сексуальном отношении, но не обязательно эротического или субъективно возбуждающего, инициирует данную реакцию. Гладкомышечные клетки вокруг сосудов вульвы, клитора и влагалищных артериол расширяются, увеличивая приток крови (гиперемия), а во влагалище происходит транссудация интерстициальной жидкости сквозь влагалищный эпителий (увлажнение). Женщины не всегда чувствуют кровенаполнение половых органов; ощущения покалывания и пульсации в области гениталий более типичны для молодых женщин. С возрастом у женщин генитальный кровоток снижается, однако прилив крови к половым органам в ответ на сексуальные стимулы (например, эротическое видео) может сохраняться.

Оргазм

Возникает пиковое возбуждение; оно сопровождается сокращениями тазовых мышц с частотой 1 раз в каждые 0,8 секунды, вслед за этим наступает медленное снижение кровенаполнения половых органов. В процесс, по-видимому, вовлечены тораколюмбальные симпатические пути оттока, но оргазм возможен даже после полного перерезания спинного мозга (при использовании вибратора для стимуляции шейки матки). При оргазме высвобождаются пролактин, АДГ (антидиуретический гормон) и окситоцин; они могут способствовать появлению чувства удовлетворения, расслабления или последующего утомления (в фазе завершения). Однако, многие женщины испытывают чувство удовлетворения и расслабления, не испытывая сколько-нибудь выраженного оргазма.

Завершение

В фазе завершения возникает ощущение благополучия, а также распространенная мышечная релаксация или утомление, что обычно наступает вслед за оргазмом. Тем не менее, завершение может происходить медленно после сексуальной деятельности без оргазма на фоне сильного возбуждения. Многие женщины могут реагировать на дополнительную стимуляцию почти сразу после завершения.

Классификация

Сексуальные расстройства у женщин могут включать пониженную или повышенную сексуальную реактивность. Классификация проводится согласно симптоматике. Различают 5 главных категорий пониженной реактивности и одну – повышенной (синдром постоянного сексуального возбуждения).

Нарушение сексуального желания/интереса – это отсутствие или снижение сексуального интереса, желания, мыслей и фантазий, а также отсутствие ответного желания.

Расстройство сексуального возбуждения – отсутствие субъективной активации, физической активации или обоих этих параметров.

Нарушение оргазма включает отсутствие оргазма, его сниженную интенсивность или заметное запаздывание в ответ на стимуляцию, несмотря на высокий уровень субъективного возбуждения.

Вагинизм – рефлекторное сокращение мышц вокруг влагалища при попытке или осуществлении проникновения во влагалище, несмотря на выраженное желание женщины и при отсутствии структурных или других физических нарушений.

Диспареуния – боли при проникновении/попытке проникновения во влагалище или во время полового акта. Вестибулодиния (ранее называвшаяся вульварным вестибулитом) – наиболее распространенный тип интроитальной поверхностной диспареунии, синдром хронической боли, связанный с нарушением иммунной функции и сенсибилизацией нервной системы.

Синдром постоянного генитального возбуждения характеризуется избыточной генитальной активацией.

Нарушение диагностируется, когда симптомы приводят к стрессу. Некоторые женщины могут не испытывать стресса или беспокойства в связи со снижением или отсутствием полового желания, интереса, возбуждения или оргазма.

Почти все женщины с половой дисфункцией имеют симптомы более, чем одного нарушения. К примеру, хроническая диспареуния (ПВД - провоцируемая вестибулодиния) часто приводит к нарушениям сексуального желания/интереса и возбуждения; ослабление генитального возбуждения может сделать секс менее приятным и даже болезненным, снижая вероятность развития оргазма и последующей сексуальной мотивации. Однако, диспареуния из-за снижения увлажнения влагалища может встречаться как изолированный симптом у женщин с высоким уровнем полового влечения, интереса и субъективной активации.

Сексуальные расстройства у женщин также подразделяются на врожденные и приобретенные; специальные и общие; легкие, умеренные или тяжелые, в зависимости от степени страдания пациентки.

Хотя данные исследований ограничены, предполагается, что эти нарушения наблюдаются у женщин как в гетеросексуальных, так и в гомосексуальных отношениях.

Этиология

Традиционное разделение психологических и физических причин является искусственным; психологический дистресс может быть причиной изменений на гормональном или нейрологическом уровне, а физические изменения могут спровоцировать психологические реакции, которые усугубят расстройство. Чаще всего у нарушения есть несколько причин, которые могут относиться к одной или разным категориям, нередко причина не может быть определена.

Первичные психологические факторы

Аффективные расстройства тесно связаны с низким уровнем сексуального желания и возбуждения. У 80% женщин с тяжелой депрессией и сексуальными расстройствами эффективное лечение депрессии антидепрессантами приводит также к уменьшению симптомов сексуальных расстройств. Однако, в тех случаях, когда антидепрессанты неэффективны, симптомы сексуальных расстройств остаются прежними или усугубляются. Женщины с тревожными расстройствами также более склонны к сексуальным дисфункциям с нарушением сексуального желания, возбуждения и/или оргазма и к развитию вестибулодинии. Свой вклад могут внести различные страхи – страх отпустить партнера, страх уязвимости, страх быть отвергнутой или утратить контроль – а также низкая самооценка.

Предшествующий опыт может повлиять на психосексуальное развитие женщины, как в следующем:

  • Различный негативный опыт в прошлом (не только сексуальный) может привести к низкой самооценке, стыду или чувству вины.

  • Эмоциональное, физическое или сексуальное насилие в детстве или подростковом возрасте может научить детей скрывать свои эмоции и управлять ими (полезный механизм защиты), но такое подавление может привести к затруднению в выражении сексуальных чувств в дальнейшем.

  • Травматические события – ранняя потеря родителей или другого любимого человека – могут блокировать близость с сексуальным партнером из-за страха подобной потери.

Страх негативных последствий (например, нежелательной беременности, заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), отсутствия оргазма, сексуальной дисфункции у партнера) может также привести к нарушениям сексуальной ответной реакции.

Контекстуальные причины (относящиеся к текущим обстоятельствам жизни женщины) включают:

  • Внутриличностный контекст: Низкая сексуальная самооценка (например, из-за бесплодия, преждевременной менопаузы или из-за хирургического удаления груди, матки или другой части тела, связанной с сексом)

  • Контекст отношений: Недостаток доверия, отрицательные эмоции или снижение привлекательности сексуального партнера (например, в связи с изменением поведения партнера или растущим осознанием смены своей сексуальной ориентации)

  • Сексуальный контекст: К примеру, недостаточно интимная, безопасная, эротичная или безопасная обстановка

  • Культурный контекст: К примеру, культурные ограничения в сексуальной сфере

Отвлекающие факторы (наприемр, тревожные мысли о семье, работе, финансах), препятствующие возбуждению.

Первичные физические факторы

Различные поражения половых органов, системные и гормональные факторы и прием препаратов могут привести к сексуальным расстройствам или усугубить их ({blank} Физические факторы, усугубляющие сексуальные расстройства у женщин).

Таблица
icon

Физические факторы, усугубляющие сексуальные расстройства у женщин

Категория

Фактор

Поражения половых органов

Атрофический вагинит

Врожденные пороки

Генитальный герпес

Склерозирующий лишай

Постоперационное сужение влагалища

Лучевой фиброз

Повторяющийся разрыв задней спайки промежности

Вагинальные инфекции

Вульварная дистрофия

Другие физические факторы

Двусторонняя оофорэктомия у женщин до периода менопаузы

Дебильность

Усталость

Гиперпролактинемия

Заболевания щитовидной железы, недостаточная продукция адреналина и гипофизарных гормонов

Повреждение нервов (например, в связи с диабетом, рассеянным склерозом или нарушениями функции спинного мозга)

Лекарственные препараты

Алкоголь

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

Противосудорожные препараты

β-адреноблокаторы

Некоторые антидепрессанты, в частности, СИОЗС

Прием СИОЗС является распространенной причиной расстройств.

Хотя, возможно, в будущем будет доказано, что андрогены могут влиять на сексуальную ответную реакцию женщин, но в настоящее время для этого мало подтверждающих данных. Ряд данных свидетельствует о том, что добавка тестостерона может быть в некоторой степени полезна для женщин, сексуальное желание у которых проявляется слабо, но есть способность испытывать удовлетворительные сексуальные переживания. Общий уровень андрогенов (измеряемый по метаболитам) сходен у женщин при наличии желания или без него.

Алкогольная зависимость может привести к сексуальным расстройствам.

Диагностика

  • Опрос обоих партнеров, вместе и по отдельности

  • Гинекологический осмотр проводится, в первую очередь, с целью выявить причины диспареунии

Диагностику сексуальных расстройств и выявление их причин проводят на основании сбора анамнеза и физикального исследования. В идеале, требуется изучение анамнеза обоих партнеров, отдельно или совместно; сначала проводят опрос женщины с просьбой описать проблему своими словами; опрос должен включать некоторые специфические элементы (см. {blank} Компоненты сексуального анамнеза для оценки сексуальных расстройств у женщин). Проблемные моменты (например, прошлый негативный сексуальный опыт, негативное сексуальное представление о самой себе), выявленные при первом посещении, могут быть более полно исследованы при последующих визитах.

Таблица
icon

Компоненты сексуального анамнеза для оценки сексуальных расстройств у женщин

Область

Специфические элементы

Медицинский анамнез

Общее состояние здоровья (включая уровень физической энергии, стрессированности и тревожности, данные об имеющихся или перенесенных психических заболеваниях, а также настроение), прием лекарственных препаратов, наличие в анамнезе беременностей, прерывание беременностей; ЗППП, контрацепция, использование практик безопасного секса

Отношения с партнером

Сексуальная ориентация, эмоциональная близость, доверие, уважение, привлекательность, коммуникация, верность, гнев, враждебность, негодование

Текущий сексуальный контекст

Состояние сексуальной функции партнера, уровень активности и поведение в период, предшествующий попыткам сексуальной деятельности, адекватность сексуальной стимуляции и сексуальной коммуникации, согласованность по времени сексуальной деятельности (например, слишком поздно ночью или слишком поспешные действия), степень защиты интимной жизни

Пусковые механизмы сексуального желания и возбуждения

Настройка; сексуальная сигнализация в визуальной, письменной и устной форме; совместная деятельность с эротической подоплекой (например, совместное принятие душа, эротические танцы, прослушивание соответствующей музыки); типы стимуляции (нефизическая; телесная, не затрагивающая область половых органов; затрагивающая гениталии, но без проникновения)

Блокаторы сексуальной активации

Усталость, стресс, тревожные расстройства, депрессии, негативный прошлый сексуальный опыт, страх относительно последствий контакта (включая потерю контроля над ситуацией, боль, нежелательную беременность или бесплодие), повседневные отвлекающие раздражители

Оргазм

Наличие или отсутствие; реакция на отсутствие (подавлена ли женщина или нет), различия ответной реакции на стимуляцию партнером и самостимуляцию

Результат лечения

Эмоциональное и физическое удовлетворение или неудовлетворенность

Характер и локализация боли при диспареунии

Болезненные ощущения при половом контакте: чувство жжения, резкая боль до слез, болезненные ощущения вследствие трения или растяжения, а также тупая боль

Поверхностная (связанная с входом во влагалище) или ощущаемая более глубоко в тазу

Момент возникновения боли при диспареунии

Во время частичного или полного проникновения, глубокого введения полового члена, при фрикциях или при эякуляции партнера; сразу после проникновения; или при мочеиспускании после вагинального проникновения

Самовосприятие

Уверенность в себе, своей желанности, своем теле, половых органах или сексуальной компетентности

Анамнез жизни

Отношения с братьями и сестрами, родителями/опекунами, травмы, потеря близких, насилие (эмоциональное, физическое или сексуальное), последствия выражения эмоций в детстве, культурные или религиозные ограничения

Прошлый сексуальный опыт

Тип контактов (по желанию, по принуждению, с применением насилия или комбинированного типа), субъективный сексуальный опыт (насколько он был приносящим внутреннее удовлетворение, разнообразным и приятным), результаты (положительные или отрицательные - например, незапланированная беременность, ЗППП, осуждение со стороны родителей или общества, чувство вины из-за религиозных верований)

Личностные факторы

Способность доверять, уровень психологического комфорта при ощущении уязвимости; сдерживаемый гнев, вызывающий подавление сексуальных эмоций, потребность контролировать ситуацию, необоснованно завышенные ожидания для себя, чрезмерная настороженность (т е, беспокойство по поводу возможной боли, которая способна блокировать удовольствие), одержимость, тревожное расстройство, склонность к депрессии

ЗППП = заболевания, передающиеся половым путем.

Физикальное исследование очень важно для определения причин диспареунии; техника осмотра может немного отличаться от обычно применяемой в гинекологической практике. На протяжении всего осмотра пациентке следует объяснять его ход, что поможет ей расслабиться. Пациентку следует спросить, хочет ли она сесть и видеть свои половые органы в зеркале во время осмотра; это успокоит пациентку и позволит ей чувствовать контроль над ситуацией.

Исследование влажного препарата вагинальных выделений и окрашивание культуры по Граму или пробы ДНК для выявления Neisseria gonorrhoeae и хламидии назначается в тех случаях, когда анамнез или результаты обследования позволяют предположить вульвит, вагинит или воспалительное заболевание органов малого таза.

Хотя низкий уровень эстрогенов может усугублять сексуальные расстройства, анализ этого показателя проводят редко. Низкий уровень эстрогенов обнаруживается при клиническом обследовании. Полноценность сексуальной функции не коррелирует с уровнями тестостерона, независимо от того, как они измеряются. При наличии клинического подозрения на гиперпролактинемию измеряют уровень пролактина. Если данные клинических анализов предполагают заболевание щитовидной железы, проводится соответствующее исследование; оно включает в себя определение уровня ТТГ (тиреотропного гормона), если предполагается гипотиреоз, определение уровня тироксина (T4), если предполагается гипертиреоз, а иногда и другие виды тестирования функции щитовидной железы.

Лечение

  • Объяснение женской сексуальной ответной реакции паре

  • Коррекция факторов, обусловивших усугубление ситуации

  • Замена СИОЗС на другие антидепрессанты или добавление бупропиона

  • Психотерапия

Лечение зависит от вида расстройства и его причины; часто требуется применение более одного вида лечения, т. к. расстройства могут перекрываться. Сочувствие и понимание проблем пациентки, а также бережное обследование может стать самостоятельным терапевтическим воздействием. Факторы, обусловившие усугубление ситуации, должны быть, по возможности, скорректированы. Аффективные расстройства также подлежат лечению. Объяснение факторов, обуславливающих женскую сексуальную ответную реакцию, также может помочь.

Поскольку назначение СИОЗС (селективного ингибитора обратного захвата серотонина) может усугублять некоторые формы сексуальных расстройств, его можно заменить антидепрессантами, которые оказывают менее выраженное побочное действие на сексуальную сферу (например, бупропионом, моклобемидом, миртазапином, дулоксетином). Также есть подтверждения, что дополнение СИОЗС бупропионом снимает побочные эффекты.

Основополагающим средством лечения является психотерапия. Когнитивно-поведенческая психотерапия предназначена для коррекции негативного и часто кризисного самовосприятия, возникшего в результате болезни (включая гинекологические расстройства) или бесплодия.

В данной ситуации может помочь ментальная практика, например, восточная практика с корнями в буддийской медитации. Она фокусируется на безоценочном осознавании текущего момента. Эта практика помогает женщинам освободиться от отвлекающих раздражителей, которые мешают сосредоточиться на сексуальных ощущениях. Ментальная практика уменьшает проявления сексуальной дисфункции у здоровых женщин, а также у женщин с раковыми заболеваниями органов таза или провоцируемой вестибулодинией. Женщинам можно порекомендовать обратиться в соответствующие сообщества или к интернет-ресурсам, чтобы научиться владеть ментальными практиками. Когнитивная терапия на основе ментальной практики (КTОМП) сочетает в себе адаптированную форму когнитивно-поведенческой терапии с самоосознаванием. Как и в когнитивно-поведенческой терапии, женщинам рекомендуется выделить у себя неадекватные мысли, но потом просто наблюдать за их присутствием, отдавая себе отчет, что это только ментальные явления и они могут не соответствовать действительности. Этот подход способен сделать такие мысли менее беспокоящими. Когнитивная терапия на основе ментальной практики (КTОМП) используется для предотвращения рецидивов депрессии и может быть адаптирована для лечения расстройств сексуального возбуждения и сексуального желания/интереса, а также хронической боли из-за провоцируемой вестибулодинии.

Ключевые моменты

  • Как правило, возникновению сексуальных расстройств у женщин способствует ряд психологических и физических факторов; они могут взаимодействовать, усугубляя дисфункцию.

  • Психологические факторы включают в себя нарушения настроения, влияние прошлых переживаний, опасения по поводу негативных последствий, определенные личные обстоятельства женщины (например, низкая сексуальная самооценка), а также отвлекающие раздражители.

  • Физические факторы включают в себя повреждения половых органов, системные и гормональные факторы, а также лекарственные препараты с наркотическим эффектом (особенно СИОЗС).

  • Необходимо проконсультировать обоих партнеров - вместе и по отдельности.

  • Обычно используют психологические методы лечения (например, когнитивно-поведенческую терапию, медитативную практику и их сочетание [КTОМП]).

Проверьте свои знания

Опущение матки и стенок влагалища
Что из следующего является распространенным симптомом опущения стенок влагалища или матки у женщин?
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ