Transtorno dismórfico corporal

Os sintomas do transtorno dismórfico corporal podem ocorrer de forma gradual ou súbita. Embora a intensidade dos sintomas possa variar, o transtorno é considerado crônico, a menos que os pacientes recebam tratamento adequado.

Os sintomas comumente envolvem a face ou cabeça, mas podem envolver qualquer parte do corpo ou várias partes, podendo mudar de uma parte para outra ao longo do tempo. Por exemplo, os pacientes podem se preocupar com perda de cabelo percebida, acne, rugas, escaras, marcas vasculares, cor da fisionomia, excesso de pelos faciais ou corporais. Ou pode focar em forma ou tamanho de uma parte do corpo, como nariz, olhos, orelhas, boca, mamas, região glútea, pernas ou outras partes do corpo. Homens (e raramente mulheres) podem ter uma forma do transtorno chamada dismorfia muscular, que envolve a preocupação com a ideia de que seu corpo não é suficientemente magro e musculoso. Os pacientes podem descrever as partes do corpo de que não gostam como feias, pouco atraentes, deformadas, abomináveis ou monstruosas (1).

Os pacientes costumam passar muitas horas por dia se preocupando com os defeitos percebidos e, muitas vezes, acreditam erroneamente que as pessoas dão atenção especial a eles ou zombam deles por causa desses defeitos percebidos. Muitos checam a si mesmos, com frequência, em espelhos, outros evitam espelhos e outros ainda alternam entre os 2 comportamentos.

Outros comportamentos repetitivos (compulsivos) comuns incluem comparar sua aparência com a de outras pessoas, higiene excessiva, escoriação da pele (para remover ou corrigir defeitos cutâneos percebidos), puxar ou arrancar cabelos, busca de tranquilização (sobre os defeitos percebidos) e troca de roupas (1). A maioria tenta camuflar seus defeitos visíveis — p. ex., deixando crescer a barba para esconder cicatrizes ou utilizando chapéu para cobrir leve perda de cabelos (1). Muitos procuram tratamentos dermatológicos, dentários, cirúrgicos ou outros tratamentos cosméticos para corrigir seu defeito percebido, mas esse tratamento geralmente não tem sucesso, o que pode intensificar suas preocupações. Homens com dismorfismo muscular podem utilizar esteroides anabolizantes androgênicos e vários medicamentos e suplementos para ganhar massa muscular e/ou perder gordura, uma prática potencialmente perigosa.

Como as pessoas com transtorno dismórfico corporal sentem-se inseguras sobre sua aparência, elas podem evitar aparecer em público. Para a maioria, o funcionamento social, ocupacional, acadêmico e outros aspectos são comprometidos — frequentemente de forma substancial — devido às suas preocupações com a aparência física (1). Alguns deixam suas casas apenas à noite; outros nem assim. Isolamento social, depressão, hospitalização psiquiátrica e comportamento suicida são comuns. Em casos muito graves, o transtorno dismórfico corporal é incapacitante.

O grau de insight que o indivíduo tem sobre sua percepção da própria aparência varia, mas geralmente é pobre ou ausente (1). Ou seja, a maioria dos pacientes realmente acreditam que a parte malvista do corpo provavelmente (má avaliação) ou definitivamente (ausência de avaliação ou convicções delirantes) parece anormal, feia ou pouco atraente.

O transtorno dismórfico corporal é caracterizado por níveis significativamente mais altos de suicidabilidade do que muitos outros transtornos psiquiátricos (1–3). Ao longo da vida, aproximadamente 80% das pessoas com transtorno dismórfico corporal experimentam ideação suicida, e cerca de um terço tenta o suicídio (ver Comportamento suicida) (4).

• Avaliação psiquiátrica

O diagnóstico do transtorno dismórfico corporal baseia-se na anamnese. Os critérios clínicos para o diagnóstico do TDC do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR) incluem os seguintes (1):

• Preocupação com pelo menos 1 defeito autopercebido na aparência que parece inexistente ou apenas leve para outros.

• Comportamentos repetitivos (p. ex., verificar sua aparência no espelho) em resposta às preocupações

• Sofrimento significativo e/ou comprometimento do funcionamento

A preocupação com a aparência não deve ser atribuível a um transtorno alimentar. Se a única preocupação for o peso excessivo ou a crença de que partes do corpo são muito gordas, e se o comportamento alimentar for anormal, anorexia nervosa ou bulimia nervosa pode ser o diagnóstico mais preciso. Se a única preocupação for a aparência das características sexuais físicas e houver uma incongruência marcada entre o gênero vivenciado/expresso e o gênero atribuído, deve-se considerar um diagnóstico de disforia de gênero.

Como muitos pacientes se sentem envergonhados e embaraçados demais para revelar seus sintomas, o transtorno dismórfico corporal pode não ser diagnosticado por anos. O transtorno é diferente de preocupações normais com a aparência, pois consome tempo e causa desconforto significativo, prejuízo significativo no funcionamento ou ambos.

O diagnóstico de TDC também pode incluir um especificador do nível de insight do paciente (bom ou razoável, pobre ou ausente/com crenças delirantes), o qual é pobre ou ausente na maioria dos pacientes (1). A dismorfia muscular é especificada se a preocupação for com musculatura insuficiente ou compleição corporal.

Outros termos como dismorfia corporal, dismorfia do Zoom, dismorfia da pele, dismorfia da acne, dismorfia peniana e dismorfia do sorriso não possuem definições acordadas, nem são diagnósticos no DSM-5-TR ou ICD-11. Também é frequentemente pouco claro se esses termos se referem ao TDC ou, em vez disso, à insatisfação normativa com a imagem corporal (2).

• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) ou clomipramina mais, em alguns casos, aumento da medicação

• Terapia cognitivo-comportamental

ISRSs ou clomipramina (um antidepressivo tricíclico com efeitos serotonérgicos potentes) são frequentemente muito eficazes em pacientes com transtorno disfórmico corporal (1). Em geral, prefere-se um ISRS à clomipramina como terapia farmacológica inicial. Os pacientes frequentemente precisam de doses maiores do que aquelas normalmente necessárias para depressão e a maioria dos transtornos de ansiedade. Embora os dados sejam limitados, alguns pacientes que não melhoram substancialmente com tentativas adequadas com esses medicamentos podem se beneficiar da adição de um agente potencializador, como um neuroléptico atípico (p. ex., aripiprazol), buspirona ou um modulador do glutamato (p. ex., N-acetilcisteína ou memantina).

A terapia cognitivo-comportamental adaptada a sintomas específicos do transtorno dismórfico corporal é a terapia de escolha (2). Abordagens cognitivas (p. ex., reestruturação cognitiva), exposição e prevenção de rituais são elementos essenciais da terapia. Os médicos incentivam os pacientes a enfrentar gradualmente as situações que eles temem ou evitam (que geralmente são situações sociais) enquanto se abstêm de realizar seus rituais, como olhar no espelho, higiene excessiva e comparar sua aparência com a de outras pessoas.

A terapia cognitivo-comportamental também abrange outros elementos como retreinamento perceptual e treinamento de reversão de hábitos de dermatotilexomania (escoriação) ou tricotilomania, se presentes. O treinamento de reversão de hábitos inclui:

• Treinamento de conscientização (p. ex., automonitoramento, identificação dos gatilhos para o comportamento)

• Controle de estímulos (modificar as situações — por exemplo, evitando gatilhos — para reduzir a probabilidade de deflagrar o comportamento)

• Treinamento de resposta alternativa ou competitiva (ensinar os pacientes a substituírem os rituais por outros comportamentos, como cerrar os punhos, fazer tricô ou crochê ou sentar sobre as próprias mãos, para o comportamento excessivo)

Como a maioria dos pacientes tem pouco ou nenhum senso crítico, muitas vezes são necessárias técnicas motivacionais para aumentar seu engajamento e permanência no tratamento.

A combinação de terapia cognitivo-comportamental com medicamentos é a abordagem normalmente utilizada para casos graves.

Tratamento cosmético não é recomendado (3). É quase sempre ineficaz, e os médicos que fornecem esse tratamento podem estar em risco de ameaças físicas ou legais por pacientes insatisfeitos.