Óleo de peixe

O óleo de peixe é utilizado na prevenção e no tratamento de doenças ateroscleróticas cardiovasculares, especificamente por reduzir os níveis de triglicerídeos. Os mecanismos são provavelmente múltiplos e desconhecidos. Os benefícios são duvidosos e ainda não corroborados para a prevenção primária da doença cardiovascular aterosclerótica, diminuição dos níveis de colesterol, desaceleração da progressão da degeneração macular relacionada com a idade e câncer, tratamento da artrite reumatoide, xeroftalmia e depressão, redução da pressão arterial e prevenção da nefrotoxicidade por ciclosporina.

São inconsistentes as evidências apoiando o uso de óleo de peixe, especificamente na forma de EPA/DHA (EPA mais DHA em várias combinações) para reduzir desfechos cardiovasculares (p. ex., infarto do miocárdio, AVC). Contudo, parece haver dados mais consistentes de que EPA/DHA pode reduzir os triglicerídeos séricos (2).

Embora tenha havido evidências anteriores que sugeriam que 800 a 1.500 mg/dia reduziam o risco de infarto do miocárdio e de morte por arritmia em pacientes com doença coronariana preexistente em uso de fármacos convencionais (3), estudos subsequentes não confirmaram esses achados de forma consistente. Por exemplo, o estudo OMEMI (Omega-3 Fatty acids in Elderly with Myocardial Infarction) foi um ensaio clínico randomizado no qual 1027 pacientes de 70 a 82 anos com infarto agudo do miocárdio recente (2 a 8 semanas) foram tratados com 1,8 g de ácidos graxos poli-insaturados (AGPI) n-3 (930 mg de ácido eicosapentaenoico e 660 mg de ácido docosaexaenoico) ou placebo (óleo de milho) diariamente, além do tratamento convencional (4).

O desfecho primário foi uma combinação de infarto agudo do miocárdio não fatal, revascularização não programada, acidente vascular cerebral, morte por todas as causas e hospitalização por insuficiência cardíaca após 2 anos. O desfecho primário ocorreu em 21,4% dos pacientes que utilizaram AGPS n-3 versus 20,0% daqueles tratados com placebo (P = 0,60). Os autores concluíram que o estudo não detectou redução de eventos clínicos em pacientes idosos com infarto agudo do miocárdio recente. Além disso, uma revisão Cochrane de 86 ensaios clínicos randomizados (162.796 pacientes), com duração de 12 a 88 meses, confirmou que os ácidos graxos ômega-3 reduzem os triglicerídeos e, segundo evidências de alta certeza, têm pouco efeito sobre eventos cardiovasculares e mortalidade. A revisão encontrou uma leve redução da mortalidade cardiovascular, mas nenhuma diferença no número de AVCs ou arritmias. A revisão observou que 167 participantes precisaram de tratamento para prevenir um evento coronariano e 334 participantes precisaram de tratamento para evitar o óbito decorrente de doença coronariana (2). No entanto, o estudo Reduce-IT, que incluiu pacientes com doença cardiovascular estabelecida ou com diabetes e outros fatores de risco, além de níveis elevados de triglicerídeos apesar do tratamento com estatina, relatou uma redução significativa de eventos cardíacos adversos maiores (ECAMs) utilizando o agente farmacológico de venda sob prescrição icosapent ethyl (5).

Outra metanálise subsequente de 15 ensaios clínicos randomizados avaliou não apenas eficácia, mas segurança de diferentes suplementos de ácidos graxos ômega-3 (incluindo produtos sob prescrição médica), para prevenção de doenças cardiovasculares (6). Achados significativos foram uma redução de 5% nos principais eventos cardiovasculares, uma diminuição de 10% no infarto do miocárdio e uma diminuição de 6% na morte cardiovascular. A análise de subgrupo indicou que o benefício cardiovascular foi principalmente devido ao éster etílico de ácido eicosapentanoico (EPA) prescrito. Pareceu haver um risco 25% aumentado de fibrilação atrial bem como um risco aumentado de AVC em pacientes com infarto do miocárdio prévio. Outros eventos adversos, como sangramento, câncer ou problemas gastrointestinais, não foram encontrados.

Um grande estudo de coorte prospectivo incluindo 20.338 pacientes com diabetes tipo 2 relatou que a suplementação com óleo de peixe e níveis plasmáticos mais altos de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 (n-3 PUFA) foram associados a menores riscos de complicações macrovasculares (doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica e acidente vascular cerebral) e microvasculares (nefropatia diabética, retinopatia diabética e neuropatia diabética) (7).

O potencial benefício dos suplementos de óleo de peixe (ácidos graxos ômega 3) para doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica (DHEADM, anteriormente conhecida como doença do fígado gorduroso não alcoólica), também foi avaliado. Uma metanálise de 22 ensaios clínicos randomizados incluindo 1366 pacientes concluiu que a suplementação com ácidos graxos ômega-3 diminuiu a gordura hepática (medida por ultrassom) e os perfis lipídicos, bem como o índice de massa corporal (8). Mais pesquisas são necessárias, particularmente com ensaios clínicos randomizados, para avaliar melhor os efeitos dose-resposta dos ácidos graxos ômega-3 e a avaliação adicional da gordura hepática com outros métodos (p. ex., histologia, ressonância magnética, tomografia computadorizada).

Podem ocorrer eructações com odor de peixe, náuseas e diarreia. O risco de sangramento aumenta com EPA/DHA > 3 g/dia. Em um grande estudo, as taxas de sangramento grave foram semelhantes (10,7%) no grupo AGPS n-3 em comparação aos pacientes tratados com placebo (11,0%, p = 0,87) (4).

A preocupação acerca de envenenamento por contaminação por mercúrio não foi confirmada pelos exames realizados em laboratório. Mesmo assim, gestantes ou que estão amamentando não devem ingerir suplementos de ácidos graxos omega-3 extraídos de peixes e devem limitar o consumo de certos tipos de peixes, devido ao risco potencial de contaminação por mercúrio.

Em um grande estudo de pacientes tratados com icosapent etil, constipação, edema periférico e fibrilação atrial ocorreram com mais frequência do que nos pacientes tratados com placebo (5).

O American College of Cardiology e outras sociedades profissionais observaram as limitações do uso de suplementos de óleo de peixe sem prescrição e recomendam que apenas produtos com prescrição aprovados pela FDA sejam utilizados para hipertrigliceridemia (9).

O Comitê de Avaliação de Risco de Farmacovigilância (PRAC) da Agência Europeia de Medicamentos (EMEA) emitiu uma declaração pública alertando sobre o aumento do risco dose-dependente de fibrilação atrial naqueles com doença cardiovascular ou fatores de risco de doença cardiovascular (10). Uma dose diária superior a 4 gramas de ésteres etílicos de ácido ômega-3 foi associada a um risco aumentado.

Óleo de peixe combinado com anti-hipertensivos pode resultar em redução adicional da pressão arterial. A ingestão de óleo de peixe pode potencializar o efeito anticoagulante da varfarina, embora alguns estudos não tenham mostrado risco de sangramento (11). Contudo, deve-se alertar os pacientes em relação à possibilidade de aumento do sangramento.

1. 1. Xue Z, Sharpe PL, Hong SP, et al. Production of omega-3 eicosapentaenoic acid by metabolic engineering of Yarrowia lipolytica. Nat Biotechnol. 31(8):734-740, 2013. doi: 10.1038/nbt.2622

2. 2. Abdelhamid AS, Brown TJ, Brainard JS, et al. Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease (review). Cochrane Database Syst Rev. 3:CD003177, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD003177.pub5

3. 3. MacLean CH, Mojica WA, Morton SC, et al. Effects of omega-3 fatty acids on lipids and glycemic control in type II diabetes and the metabolic syndrome and on inflammatory bowel disease, rheumatoid arthritis, renal disease, systemic lupus erythematosus, and osteoporosis. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2004;(89):1-4.

4. 4. Kalstad AA, Myhre PL, Laake K, et al: Effects of n-3 fatty acid supplements in elderly patients after myocardial infarction: a randomized, controlled trial. Circulation 143(6):528-539, 2021. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052209

5. 5. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 380(1):11-22, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1812792

6. 6. Yan J, Liu M, Yang D, Zhang Y, An F. Efficacy and Safety of Omega-3 Fatty Acids in the Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Cardiovasc Drugs Ther. 2024 Aug;38(4):799-817. doi: 10.1007/s10557-022-07379-z

7. 7. Tian S, Guo T, Qian F, Qiu Z, Lu Q, Li R, Zhu K, Li L, Yu H, Li R, Ou Y, Pan A, Liu G. Fish Oil, Plasma n-3 PUFAs, and Risk of Macro- and Microvascular Complications among Individuals with Type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jul 12:dgae482. doi: 10.1210/clinem/dgae482

8. 8. Lee CH, Fu Y, Yang SJ, Chi CC. Effects of Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acid Supplementation on Non-Alcoholic Fatty Liver: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2020 Sep 11;12(9):2769. doi: 10.312092769

9. 9. Virani SS, Morris PB, Agarwala A, et al. 2021 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of ASCVD Risk Reduction in Patients With Persistent Hypertriglyceridemia: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021;78(9):960-993. doi:10.1016/j.jacc.2021.06.011

10. 10. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Omega-3-acid ethyl ester medicines (Omacor/Teromeg 1000 mg capsules): dose-dependent increased risk of atrial fibrillation in patients with established cardiovascular diseases or cardiovascular risk factors. Accessed February 27, 2025.

11. 11. Pryce R, Bernaitis N, Davey AK, et al: The use of fish oil with warfarin does not significantly affect either the International Normalized Ratio or incidence of adverse events in patients with atrial fibrillation and deep vein thrombosis: a retrospective study. Nutrients 8(9):578, 2016. doi:10.3390/nu8090578

O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.

1. National Institutes of Health (NIH): Omega-3 fatty acids fact sheet for health professionals