Esquizofrenia em crianças e adolescentes

Embora o primeiro episódio geralmente ocorra em adultos jovens, alguns eventos e experiências contributivas durante o neurodesenvolvimento acontecem mais cedo (p. ex., durante os períodos pré-natal, perinatal e primeira infância).

Esses fatores de risco do desenvolvimento precoce incluem os seguintes (1):

• Anormalidades do neurodesenvolvimento (capacidade olfatória prejudicada, anomalias físicas menores, complicações obstétricas, baixa inteligência pré-mórbida, estação de nascimento inverno/primavera)

• Infecções maternas (Toxoplasma gondii)

• Estressores psicossociais (adversidade na infância, status de migrante, eventos estressantes ao longo da vida)

• Exposição a determinados fármacos ou substâncias (p. ex., canábis)

• Traços infantis de retraimento social, anedonia

• Raça/etnia (raça negra, minorias que residem em áreas urbanas; fatores associados incluem pobreza, alta densidade populacional, fragmentação social e poluição ambiental)

• Lesão encefálica na infância

A psicose de início súbito em crianças pequenas deve sempre ser tratada como uma emergência médica e avaliada minuciosamente para determinar se existe uma causa fisiológica da alteração do estado mental. Essas causas incluem as seguintes (2):

• Fármacos terapêuticos (p. ex., estimulantes, glicocorticoides, anticolinérgicos)

• Drogas ilícitas (p. ex., canábis)

• Doenças do sistema nervoso central (SNC), incluindo infecção (viral, bacteriana, parasitária), tumores, doenças desmielinizantes, lesões, convulsões ou enxaquecas

• Doenças autoimunes (p. ex., encefalite anti-receptor NMDA [N-metil-D-aspartato] [3], LES)

• Endocrinopatias (p. ex., hipertireoidismo e hipocortisolemia)

• Distúrbios do sono

• Doenças metabólicas (porfiria, doença de Wilson, gangliosidose GM2)

• Doenças mitocondriais

• Doenças de depósito lisossômico

• Deficiências nutricionais (magnésio e vitaminas A, D, B1, B3 e B12)

• Anormalidades cromossômicas (4-7)

O modelo dos múltiplos golpes da esquizofrenia postula que o transtorno surge dos efeitos cumulativos e interativos de múltiplos fatores de risco genéticos, ambientais e de desenvolvimento que ocorrem em períodos críticos do neurodesenvolvimento, os quais juntos excedem um limiar para a expressão da doença e, por fim, resultam na síndrome clínica (ou seja, manifestações) da esquizofrenia (1). Uma forte história familiar confirmada por estudos genéticos demonstra uma sobreposição de alelos comuns relacionados ao risco para transtornos psiquiátricos e transtornos de neurodesenvolvimento, com a esquizofrenia tendo a maior sobreposição com transtornos do neurodesenvolvimento de início na infância, transtorno do espectro autista, e TDAH (2). Apesar de sua alta hereditariedade, a esquizofrenia também está associada a menor fecundidade; essa seleção negativa pode resultar de mutações de novo ou mecanismos desconhecidos (3).

Outros fatores de risco, que ocorrem mais tarde (p. ex., poda sináptica desproporcional no córtex pré-frontal dorsolateral e no hipocampo durante o início da adolescência), podem contribuir para o surgimento de psicoses, especialmente em jovens. Esses fatores de risco (4, 5) podem então desencadear o início da esquizofrenia na presença de fatores como estresse agudo e uso de substâncias que surgem mais cedo na patogênese. Em estudos cerebrais pós-morte, pacientes com esquizofrenia e transtorno bipolar apresentaram menos sinapses neuronais e um maior número de deleções de cópias mitocondriais em comparação com controles) (6).

A esquizofrenia com início na infância (também chamada de início muito precoce) geralmente apresenta sintomas mais graves do que a esquizofrenia de início mais tardio. As alucinações são mais comuns do que os delírios. Estas são frequentemente auditivas, acompanhadas por alucinações visuais e táteis. As manifestações da esquizofrenia com início na infância são semelhantes àquelas em adolescentes e adultos, mas os delírios e as alucinações visuais (que podem ser mais comuns em crianças) podem ser menos elaborados.

Características adicionais também ajudam a distinguir a esquizofrenia com início na infância da forma em adultos jovens/adolescentes (1):

• Sintomas mais graves

• Aumento da prevalência de anomalias genéticas, anormalidades do desenvolvimento (p. ex., transtorno invasivo do desenvolvimento, deficiência intelectual) e alterações motoras

• Aumento da prevalência de dificuldades sociais pré-mórbidas

• Início insidioso

• Deterioração ou declínio cognitivo

• Alterações neuroanatômicas (perda progressiva do volume da substância cinza cortical, aumento do volume ventricular)

• Tentativas de suicídio

• Avaliação psiquiátrica

• Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR)

Esquizofrenia de início precoce e, especialmente, a de início muito precoce são diagnósticos raros em crianças.

De acordo com o DSM-5-TR (1), o diagnóstico de esquizofrenia em crianças e adolescentes requer todos os seguintes:

• Sintomas característicos: ≥ 2 sintomas característicos (delírios, alucinações, fala desorganizada, comportamento desorganizado, sintomas negativos) por pelo menos um período de 1 mês (os sintomas devem incluir pelo menos 1 dos seguintes: delírios, alucinações ou fala desorganizada)

• Disfunção social/ocupacional: declínio no autocuidado, funcionamento social ou ocupacional, ou autocuidado marcadamente abaixo do nível anterior ao início (ou incapacidade de atingir um nível esperado de funcionamento).

• Duração: sinais contínuos da doença por pelo menos 6 meses.

Os mesmos critérios diagnósticos utilizados em adultos aplicam-se a crianças, mas a avaliação também deve excluir outras condições psiquiátricas (p. ex., transtornos esquizoafetivos, transtornos do humor com psicose), transtornos do desenvolvimento e transtornos médicos (orgânicos). Devido ao potencial de erro diagnóstico no início, entrevistas estruturadas com a criança e a família, revisão de registros médicos anteriores e acompanhamento longitudinal são componentes essenciais do diagnóstico.

• Cuidado multimodal

• Farmacoterapia

O tratamento da esquizofrenia em crianças e adolescentes frequentemente necessita de cuidado multimodal, incluindo um ambiente de apoio, programas educacionais individualizados estruturados, terapia de remediação cognitiva, treinamento de habilidades sociais (p. ex., treinamento de resiliência individual, educação/emprego apoiado) e farmacoterapia (1). A razão para essa abordagem é otimizar os resultados de saúde mental e física, minimizar efeitos adversos e apoiar a recuperação por meio de cuidado abrangente. Programas de tratamento diurno ou hospitalização podem ser apropriados quando comportamentos perigosos para si ou para outros estão presentes. Programas de tratamento do uso de substâncias são importantes para indivíduos com sintomas relacionados ao uso de substâncias. Encaminhamento a um psiquiatra infantil e adolescente é fortemente recomendado.

A farmacoterapia da esquizofrenia em crianças e adolescentes concentra-se no uso de medicamentos antipsicóticos (2). Os antipsicóticos de segunda geração são considerados de primeira linha. Estes incluem aripiprazol, lurasidona, olanzapina, paliperidona, quetiapina e risperidona, todos recomendados para idades ≥ 13 anos (3). A seleção de medicamentos deve ser individualizada com base nos perfis de efeitos adversos, preferência do paciente e da família e considerações logísticas (p. ex., custo, disponibilidade). A dosagem geralmente segue uma abordagem lenta e gradual, com monitoramento rigoroso dos efeitos adversos. Os antipsicóticos têm o potencial de causar ganho de peso e síndrome metabólica; portanto, aconselhamento nutricional e monitoramento do peso, IMC, perfil lipídico e HbA1C são importantes. O monitoramento de movimentos anormais (escala AIMS) também é recomendado (ver Abnormal Involuntary Movement Scale no American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Toolbox of Forms).

A terapia eletroconvulsiva (TEC) pode ser um tratamento eficaz; contudo, apenas estudos limitados avaliaram sua segurança e eficácia em crianças e adolescentes (4). Consulte a tabela Medicamentos selecionados para transtorno bipolar e esquizofrenia.

O prognóstico da esquizofrenia em crianças e adolescentes é geralmente ruim, com a maioria dos pacientes apresentando sintomas persistentes e comprometimento funcional significativo na vida adulta (1). A esquizofrenia de início precoce (antes dos 18 anos) e a esquizofrenia de início muito precoce na infância (antes dos 13 anos) têm sido particularmente associadas a prognósticos ruins quando comparadas à esquizofrenia de início na idade adulta. No entanto, esses achados são baseados em estudos anteriores, que foram limitados por amostras pequenas e questões metodológicas, como heterogeneidade no desenho do estudo. Os dados de estudos subsequentes são variados, com alguns sugerindo que o início antes dos 18 anos não está universalmente associado a resultados desfavoráveis. Por exemplo, em um estudo de coorte longitudinal de 10 anos sobre esquizofrenia de início precoce, os desfechos funcionais de longo prazo foram mais favoráveis do que anteriormente se supunha, e a idade ao início não predizia o desfecho clínico (2). No entanto, em uma coorte longitudinal populacional, pacientes cuja idade ao início variava entre 18 e 22 anos apresentaram desfechos sociais e clínicos de longo prazo menos favoráveis do que aqueles com início antes dos 18 anos (3).

Desfechos de longo prazo bem-sucedidos dependem da adesão contínua ao tratamento. Além disso, a transição bem-sucedida do cuidado pediátrico para o adulto requer planejamento cuidadoso, preparação precoce e colaboração entre clínicos pediátricos e adultos (4).