Morte súbita inesperada do lactente (MSIL) e síndrome da morte súbita do lactente (SMSL)

A SMSL é considerada pela maioria dos pesquisadores da área como um distúrbio heterogêneo que se apresenta como morte súbita, predominantemente relacionada ao sono, em um lactente aparentemente saudável. Sua etiologia decorre da interação entre pequenas ameaças externas à respiração, normalmente não fatais, e vulnerabilidades intrínsecas não aparentes em lactentes (1). Por exemplo, a posição decúbito ventral para dormir não é fatal na grande maioria dos lactentes, mas está fortemente associada à SMSL, e sua redução acompanha a diminuição das taxas de SMSL (2). Embora essas mortes levantem preocupações relativas à proteção infantil e levem a investigações forenses obrigatórias, uma investigação subsequente identificou evidências de dano não acidental em < 4% dos casos (3). Estudos de herdabilidade repetidos mostram um risco mais do que 4 vezes maior de SMSL para um irmão subsequente de um lactente que morreu de SMSL (4, 5).

Mortes por SMSL que ocorreram enquanto os lactentes estavam em monitores revelaram um subconjunto crucial de SMSL no qual os eventos terminais, em lactentes bradicárdicos e hipoxêmicos, envolveram incapacidade de autorrecuperação (auto-reanimação), caracterizada por respiração agônica sem resposta cardíaca, a chamada dissociação cardiorrespiratória, e incapacidade de despertar (6). Pesquisas para entender esse subconjunto encontraram deficiências de serotonina, seus receptores e seus precursores nos troncos cerebrais de aproximadamente 40% dos lactentes estudados (7), e pesquisadores replicaram esse mecanismo de morte em modelos animais (8). Outras descobertas recentes fundamentais incluem alterações patológicas no hipocampo, também observadas na epilepsia, presentes em 41% dos lactentes (9) e variantes genéticas causais em 11%, divididas entre mecanismos de suscetibilidade cardíacos e neurológicos (10). Em um amplo estudo de coorte, cerca de 4% dos lactentes que morreram de SMSL apresentaram mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas em genes cardíacos, informação que pode ser útil na avaliação e/ou tratamento de familiares; essa proporção é inferior à relatada anteriormente (11, 12). A maioria dessas mutações correspondia a síndromes de arritmia hereditária, incluindo as canalopatias.

• Autópsia, exame da cena da morte e revisão da história clínica.

MSIL é uma categoria de morte e não uma causa específica.

SMSL e causas indeterminadas de morte são diagnósticos de causa de morte por exclusão utilizados quando uma avaliação pós-morte não identifica uma etiologia ou razão específica para a morte. (Ingestões de substâncias, trauma cranioencefálico não reconhecido, infecção súbita ou distúrbios da coagulação sanguínea são exemplos de causas específicas que são raramente identificadas.) Sufocamento e estrangulamento acidental na cama (SEAC) é uma causa específica e requer evidência suficiente além da mera presença de um fator de risco de sufocamento para o legista concluir que o mecanismo de sufocamento causou a morte.

Como afirmado acima, a confusão entre fatores de risco e causa é uma questão central nesta área, e a pesquisa mostra que os constructos diagnósticos não são independentes. Muitos legistas se opõem ao conceito de síndrome da morte súbita do lactente e empregam diagnósticos alternativos, mesmo quando os critérios diagnósticos para SMSL são preenchidos. As classificações diagnósticas atuais distinguem entre SMSL, SEAC e uma causa indeterminada de morte (1).

O diagnóstico baseia-se em uma investigação minuciosa do caso, incluindo a realização de uma autópsia completa com testes auxiliares, exame da cena da morte e revisão da história clínica.

Os detalhes do que constitui uma autópsia completa não são uniformes. Variações vão desde casos em que uma autópsia não é realizada além de um exame externo até o uso padrão de ferramentas especializadas de autópsia que incluem avaliação neuropatológica de rotina e testes genômicos.

O exame da cena da morte inclui um conjunto padronizado de observações sobre o último período de sono do lactente, incluindo a posição em que foi encontrado. Em conjunto com a investigação dos serviços de proteção à criança (SPC), outros fatores que possam ter impactado a saúde e segurança da criança também são investigados. A SMSL é utilizada como diagnóstico apenas quando todos os elementos de uma investigação completa foram satisfeitos e os investigadores determinam que nada do que foi encontrado é a causa da morte.

Um lactente que morre subitamente, inesperadamente e sem uma causa determinada é um desafio terrível e excepcional para qualquer família. Além da perda imensurável da vida de um lactente, MSIL e SMSL constituem uma crise familiar. O luto é profundo. Os pais relatam que a morte continua a afetá-los diariamente mais de uma década depois (1). Um ano após uma morte, o transtorno do luto prolongado ocorre em 10% das pessoas que choram a perda de um parceiro de vida mais velho, mas ocorre em 60% das mães que choram a perda de um lactente por SMSL (2). O choque de encontrar um lactente morto, a brutalidade da reanimação e, por vezes, o tratamento severo durante a investigação da morte deixam muitos pais com pensamentos intrusivos e angustiantes relacionados ao óbito.

Durante a investigação pós-morte, os médicos que trabalham com a família podem ajudá-los a acompanhar a investigação e interpretar quaisquer achados. Dada a variação nas avaliações pós-morte, os médicos envolvidos com a família podem recomendar programas para uma avaliação adicional e mais completa. Se houver achados que justifiquem uma avaliação adicional dos pais ou irmãos vivos, os clínicos podem desempenhar um papel importante em auxiliar os pais enlutados a abordar quaisquer implicações para a saúde da família. Em todos os casos, os serviços de apoio, seja um encaminhamento para uma organização de pais enlutados para apoio entre pares ou para aconselhamento individualizado com um profissional de saúde mental, são importantes para os pais que podem estar lutando para compreender ou defender suas necessidades.

As seguintes recomendações da Academia Americana de Pediatria (AAP) baseiam-se em evidências consistentes, de qualidade e orientadas ao paciente (1):

• Coloque a criança para dormir em decúbito dorsal durante todo o sono (assim que for desenvolvimentalmente possível e medicamente razoável para lactentes prematuros hospitalizados); lactentes que conseguem rolar de decúbito ventral para dorsal e vice-versa podem permanecer na posição de sono que assumirem.

• Utilize uma superfície de sono firme, plana e não inclinada para reduzir o risco de sufocamento ou compressão/aprisionamento. 

• Alimente os lactentes com leite humano.

• Recomenda-se que os lactentes durmam no quarto dos pais, próximos à cama deles, mas em uma superfície distinta projetada para lactentes, idealmente durante pelo menos os primeiros 6 meses.

• Mantenha objetos macios, como travesseiros, brinquedos semelhantes a travesseiros, edredons, cobertores, protetores de colchão, materiais semelhantes a pele, e roupa de cama solta (como mantas e lençóis não ajustados), longe da área de sono do lactente para reduzir o risco de SMSL, sufocamento, aprisionamento ou compressão, e estrangulamento. 

• Ofereça uma chupeta na hora da sesta e na hora de dormir. 

• Evite a exposição à fumaça e nicotina durante a gestação e após o parto. 

• Evite o uso de álcool, maconha, opioides, cigarros eletrônicos e drogas ilícitas durante a gestação e após o parto. 

• Evite superaquecer o corpo e cobrir a cabeça de lactentes. 

• Obtenha cuidados pré-natais regulares quando estiver grávida. 

• Imunize os lactentes de acordo com as diretrizes da AAP e dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC). (Ver também Calendários de vacinação infantil.)

• Não utilize monitores cardiorrespiratórios domésticos como estratégia para reduzir o risco de SMSL. 

• Supervisione períodos curtos de tempo em decúbito ventral, iniciando logo após a alta hospitalar, enquanto o lactente estiver acordado, para facilitar o desenvolvimento e minimizar o risco de plagiocefalia posicional (objetivo de pelo menos 15 a 30 minutos por dia até 7 semanas de idade).

Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.

1. American SIDS Institute

2. Safe to Sleep