Diabetes mellitus tipo 1 em crianças e adolescentes

Referências sobre etiologia

1. 1. Bakay M, Pandey R, Grant SFA, Hakonarson H. The Genetic Contribution to Type 1 Diabetes. Curr Diab Rep. 2019;19(11):116. doi:10.1007/s11892-019-1235-1

2. 2. Redondo MJ, Gignoux CR, Dabelea D, et al. Type 1 diabetes in diverse ancestries and the use of genetic risk scores. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(8):597-608. doi:10.1016/S2213-8587(22)00159-0

3. 3. Hippich M, Beyerlein A, Hagopian WA, et al. Genetic Contribution to the Divergence in Type 1 Diabetes Risk Between Children From the General Population and Children From Affected Families. Diabetes. 2019;68(4):847-857. doi:10.2337/db18-0882

4. 4. Harjutsalo V, Podar T, Tuomilehto J. Cumulative incidence of type 1 diabetes in 10,168 siblings of Finnish young-onset type 1 diabetic patients. Diabetes. 2005;54(2):563-569. doi:10.2337/diabetes.54.2.563

5. 5. Redondo MJ, Jeffrey J, Fain PR, Eisenbarth GS, Orban T. Concordance for islet autoimmunity among monozygotic twins. N Engl J Med. 2008;359(26):2849-2850. doi:10.1056/NEJMc0805398

Referência sobre sinais e sintomas

1. 1. Chiang JL, Maahs DM, Garvey KC, et al. Type 1 Diabetes in Children and Adolescents: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018;41(9):2026-2044. doi:10.2337/dci18-0023

2. 2. Cherubini V, Grimsmann JM, Åkesson K, et al. Temporal trends in diabetic ketoacidosis at diagnosis of paediatric type 1 diabetes between 2006 and 2016: results from 13 countries in three continents. Diabetologia. 2020;63(8):1530-1541. doi:10.1007/s00125-020-05152-1

Esquemas de insulina

Insulina é a pedra angular do tratamento do diabetes tipo 1. As formulações de insulina disponíveis são semelhantes às utilizadas em adultos (ver tabela Início, pico e duração da ação das preparações de insulina humana). Insulina deve ser dada antes de uma refeição, exceto em crianças jovens cujo consumo é difícil de prever em uma dada refeição.

Os requisitos de dosagem variam de acordo com a idade, nível de atividade, estágio da puberdade e período de tempo desde o diagnóstico inicial. Depois de algumas semanas do diagnóstico inicial, muitos pacientes têm uma redução temporária nos requisitos de insulina por causa da função residual das células beta (fase de lua de mel). Essa fase de lua de mel pode durar alguns meses a 2 anos; depois disso, os requisitos de insulina normalmente variam de 0,7 a 1 unidade/kg/dia. Durante a puberdade, os pacientes requerem doses mais elevadas (até 1,5 unidades/kg/dia) para neutralizar a resistência à insulina causada pelo aumento nos níveis hormonais da puberdade.

Os tipos de insulina regimes incluem:

• Esquema de múltiplas injeções diárias (MID) utilizando o esquema de bolus basal

• Terapia com bomba de insulina

• Formas fixas do esquema MID ou esquema de insulina pré-misturada (menos comum)

A maioria dos pacientes com diabetes tipo 1 deve ser tratada com terapia com bomba de insulina ou com regimes basal-bolus MDI (múltiplas injeções diárias de insulina basal e prandial), com o objetivo de melhorar o controle metabólico. Em geral, as crianças devem receber o sistema de administração de insulina mais avançado disponível, com a escolha final orientada pelas necessidades e preferências do paciente e da família (1).

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Os médicos devem utilizar o programa de tratamento infantil mais intensivo e a família pode participar a fim de maximizar o controle glicêmico e, assim, reduzir o risco de complicações vasculares a longo prazo.

Para aqueles que utilizam um esquema IDM, um esquema basal-bolus é geralmente preferido. Nesse regime, as crianças recebem uma dose diária basal de insulina de longa duração que é também complementada com doses de insulina de curta duração antes de cada refeição de acordo com a ingestão de carboidratos antecipada e níveis de glicose medidos. Pode-se administrar a dose basal como uma injeção 1 vez por dia (às vezes a cada 12 horas para crianças mais novas) de uma insulina de longa duração (glargina, detemir ou degludec), ou como uma infusão contínua de insulina de ação rápida (geralmente asparte ou lispro). Injeções de glargina, degludec ou detemir normalmente são administradas no jantar ou antes de dormir e não devem ser misturadas à insulina de curta duração.

Na terapia com bomba de insulina, a insulina basal é administrada a uma taxa fixa ou variável por uma infusão subcutânea contínua de insulina de ação rápida (CSII) através de um catéter colocado sob a pele. Bolus durante refeições e para correção também são administrados por meio da bomba de insulina. A dose basal ajuda a manter os níveis séricos de glicose no intervalo entre as refeições e à noite. Utilizar uma bomba de insulina para fornecer a dose basal permite flexibilidade máxima; a bomba pode ser programada para administrar taxas diferentes em momentos distintos ao longo do dia e da noite.

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A terapia com bomba de insulina é cada vez mais utilizada em crianças por causa dos potenciais benefícios do controle glicêmico, segurança e satisfação do paciente em comparação com os esquemas MID (2, 3). Essa terapia é geralmente preferida para crianças mais jovens (crianças pequenas e pré-escolares) devido à capacidade de fornecer doses de insulina precisas e flexíveis ao longo do dia (administração de microbolus), em resposta tanto à ingestão alimentar imprevisível quanto às necessidades variáveis de insulina, e em geral oferece um grau adicional de controle para muitas crianças (4). Outras acham o uso da bomba inconveniente ou desenvolvem feridas ou infecções no local do catéter. Os indivíduos devem alternar os locais de injeção e da bomba para evitar o desenvolvimento de lipo-hipertrofia. Lipo-hipertrofia é acúmulo de nódulos de tecido adiposo sob a pele. Os nódulos ocorrem nos locais de injeção de insulina utilizados em excesso e podem causar variação nos níveis de glicemia porque podem impedir a absorção consistente da insulina.

Bombas de insulina podem ser integradas a sistemas de monitoramento contínuo da glicose (MCG) para fornecer ajuste em tempo real das doses de insulina com base nos níveis glicêmicos. Esses sistemas, conhecidos como sistemas de administração automatizada de insulina (AAI) ou sistemas híbridos de circuito fechado, são recomendados para todos os pacientes que recebem múltiplas injeções diárias de insulina e demonstraram reduzir os níveis de HbA1c e reduzir a ocorrência de hipoglicemia (5, 6, 7). São comumente utilizados, e algumas versões não exigem testes diários da glicemia capilar para calibrar o monitor de glicose. Eles são especialmente úteis para pacientes com diabetes tipo 1, particularmente para aqueles com hipoglicemia despercebida ou hipoglicemia noturna. Os sistemas híbridos de circuito fechado exigem que os pacientes insiram a ingestão de carboidratos antes das refeições, enquanto os sistemas totalmente de circuito fechado, ainda não amplamente disponíveis, não exigem isso. Sistemas AAI são recomendados para uso em crianças com diabetes de todas as idades (1).

Formas fixas de esquemas MID são menos comumente utilizados. Podem ser considerados se um esquema de bolus basal não for uma opção (p. ex., porque a família precisa de um regime mais simples, a criança ou os pais têm fobia por agulha, injeções na hora do almoço não podem ser administradas na escola ou creche). Nesse regime, as crianças geralmente recebem insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) antes do café da manhã, jantar e ao deitar, e recebem insulina de ação rápida antes do café da manhã e do jantar. Como as insulinas NPH e de ação rápida podem ser misturadas, esse esquema exige menos injeções do que o esquema basal-bolus. Contudo, esse esquema fornece menos flexibilidade, requer um cronograma diário definido para refeições e lanches, e foi amplamente suplantado pelos análogos de insulina glargina e detemir por causa do menor risco de hipoglicemia e maior flexibilidade.

Regimes pré-misturados de insulina utilizam preparações de 70/30 (70% de protamina aspártica de insulina/30% de insulina regular) ou 75/25 (75% de insulina lispro protamina/25% de insulina). Regimes pré-misturados não são uma boa escolha, mas são mais simples e podem melhorar a adesão porque exigem menos injeções. As crianças recebem doses fixas duas vezes ao dia, com dois terços da dose diária total dada no café da manhã e um terço no jantar. Mas os regimes pré-misturados têm muito menos flexibilidade em relação ao momento e à quantidade de refeições e são menos precisos do que os outros regimes por causa das dosagens fixas. Eles são comumente utilizados em crianças que requerem alimentação por sonda gástrica.

Dieta

Terapia nutricional médica personalizada para o paciente individual é recomendada para crianças com diabetes tipo 1 (8).

No diabetes tipo 1, o uso de esquemas basal-bolus e bombas de insulina com contagem de carboidratos (os pacientes ou os cuidadores estimam a quantidade de carboidratos na próxima refeição e utilizam essa quantidade para calcular a dose de insulina pré-prandial) permite uma abordagem flexível, na qual a ingestão de alimentos não é rigidamente especificada. Em vez disso, os planos de refeição baseiam-se nos padrões alimentares habituais da criança, em vez de em uma dieta teoricamente ideal à qual é improvável que a criança adira, e a dose de insulina é pareada com a ingestão real de carboidratos. A relação entre insulina e carboidratos é individualizada, mas varia de acordo com a idade, nível de atividades, estágio da puberdade e duração a partir do diagnóstico inicial. Os avanços tecnológicos possibilitaram uma melhor precisão e individualização das doses de insulina. A "regra dos 500" (500 dividido pela dose diária total de insulina) pode ser utilizada para calcular a relação insulina:carboidratos inicial.

Controle glicêmico e níveis-alvo de HbA1c

O objetivo do controle glicêmico e monitoramento da glicose é reduzir o risco de complicações tanto de curto quanto de longo prazo (9). Níveis mais baixos de HbA1c durante a adolescência e idade adulta jovem estão associados a um menor risco de complicações vasculares (10).

No diabetes tipo 1, os níveis de glicemia devem ser monitorados por automonitoramento com punção digital e glicosímetro ou usando um sistema de monitoramento contínuo de glicose (MCG) para otimizar o controle (11). A HbA1c deve ser monitorada periodicamente também.

O controle glicêmico pode piorar à medida que crianças com diabetes entram na adolescência. O manejo frequentemente envolve supervisão médica intensiva combinada com intervenções psicossociais (p. ex., mentoria ou grupos de apoio), terapia individual ou familiar, e psicofarmacologia quando indicada.

Osalvos plasmáticos de glicose são estabelecidos de modo a equilibrar a necessidade de normalizar os níveis de glicose com o risco de hipoglicemia. Em pacientes que não usam MCG, o automonitoramento intermitente deve ser realizado 6 a 10 vezes ao dia (8, 9). Alvos típicos para os níveis de glicemia são 70 a 180 mg/dL (4 a 10 mmol/L), que estão alinhados com os alvos do monitoramento contínuo da glicose (MCG) (9). Os objetivos do tratamento devem ser individualizados com base na idade do paciente, duração do diabetes, acesso a tecnologias para o diabetes (p. ex., bombas de insulina, sistemas de monitoramento contínuo), condições comórbidas e circunstâncias psicossociais.

As concentrações de HbA1C devem ser medidas a cada 3 meses em todas as crianças com diabetes tipo 1. Um nível alvo de HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol) é apropriado para a maioria das crianças, mas muitas crianças e adolescentes não alcançam esse alvo (1). Uma meta mais rigorosa (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) pode ser considerada para pacientes selecionados nos quais a meta pode ser alcançada sem hipoglicemia significativa e sem impactos negativos no bem-estar, particularmente com o uso de sistemas de MCG e AAI (9).

Quando as crianças desconhecem o risco de hipoglicemia ou não têm a maturidade para reconhecer os sintomas, tentativas agressivas para alcançar os objetivos do tratamento são menos bem-sucedidas. Uma meta de HbA1c menos rigorosa (< 7,5% [< 58 mmol/mol]) deve ser considerada para esses pacientes.

O uso de um sistema de monitoramento contínuo da glicose (MCG) pode melhorar os níveis de HbA1c porque os pacientes são mais capazes de ajustar a insulina para as refeições, têm melhor capacidade de corrigir os valores hiperglicêmicos e são potencialmente capazes de detectar a hipoglicemia precocemente, o que impede a sobrecorreção (isto é, ingestão excessiva de carboidratos como tratamento da hipoglicemia, resultando em hiperglicemia). Sistemas de MCG devem ser oferecidos, quando disponíveis, a crianças de todas as idades (12).

Recomenda-se a utilização de métricas do MCG, derivadas do uso nos 14 dias mais recentes e relatadas em um formato padronizado, em conjunto com os níveis de HbA1c. O perfil ambulatorial de glicose (PAG) é um relatório padronizado da média de glicose, tempo no alvo e tempo abaixo do alvo. Tempo em intervalo restrito refere-se à porcentagem de tempo em que os níveis de glicose permanecem dentro de uma faixa-alvo mais estreita e mais rigorosa. Ao utilizar o PAG para monitorar a glicemia, pode-se utilizar como meta de controle glicêmico um tempo no alvo > 70%, com um tempo abaixo do alvo < 4%, associada a uma meta de HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol). As métricas registradas ao longo de um período de 14 dias devem incluir (9, 13, 14):

• Tempo no intervalo restrito: > 70% entre 70 e 140 mg/dL (4 e 7,8 mmol/L)

• Tempo no intervalo: > 70% entre 70 e 180 mg/dL (4 e 10 mmol/L)

• Tempo abaixo do intervalo: < 4% < 70 mg/dL (< 4 mmol/L) e < 1% < 54 mg/dL (< 3 mmol/L)

• Tempo acima do intervalo: < 25% > 180 mg/dL (> 10 mmol/L) e < 5% > 250 mg/dL (> 13,9 mmol/L)

Os níveis de HbA1c correlacionam-se bem com a porcentagem de tempo em que os níveis de glicose no sangue permanecem no intervalo normal (70 a 180 mg/dL [4 a 10 mmol/L]), denominada porcentagem de tempo dentro do intervalo. O tempo no alvo é comumente utilizado como objetivo terapêutico para avaliar a eficácia do esquema de insulina, em combinação com o nível de HbA1c. Uma variação de 10% no intervalo de tempo corresponde a uma variação de cerca de 0,8 ponto percentual na HbA1C. Por exemplo, um intervalo de tempo de 80% corresponde a um nível de HbA1C de 5,9% (41 mmol/mol), 70% corresponde a 6,7% (50 mmol/mol), 60% corresponde a 7,5% (58 mmol/mol), e 40% corresponde a 9% (75 mmol/mol) (15).

Além do tempo no alvo, o MCG fornece informações relacionadas com a média da glicose, tempo acima do alvo [> 180 mg/dL (> 10 mmol/L)] e tempo abaixo do alvo [< 70 mg/dL (< 4 mmol/L)], variabilidade glicêmica, indicador de controle de glicose e informações relacionadas com a adesão (p. ex., tempo de uso ativo do MCG, dias de uso).

Outro tipo de relatório MCG é o indicador de controle da glicose, que fornece uma HbA1c estimada a partir dos níveis médios de glicose encontrados no MCG, preferencialmente a partir de dados medidos em ≥ 14 dias.

Referências sobre a modificação da progressão da doença

1. 1. Haller MJ, Bell KJ, Besser REJ, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Screening, Staging, and Strategies to Preserve Beta-Cell Function in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes. Horm Res Paediatr. 2024;97(6):529-545. doi:10.1159/000543035

2. 2. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med. 2020;382(6):586]. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226

3. 3. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med. 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980

4. 4. Ramos EL, Dayan CM, Chatenoud L, et al. Teplizumab and β-Cell Function in Newly Diagnosed Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(23):2151-2161. doi:10.1056/NEJMoa2308743

5. 5. Nagy G, Szekely TE, Somogyi A, Herold M, Herold Z. New therapeutic approaches for type 1 diabetes: Disease-modifying therapies. World J Diabetes. 2022;13(10):835-850. doi:10.4239/wjd.v13.i10.835

6. 6. Forlenza GP, McVean J, Beck RW, et al. Effect of Verapamil on Pancreatic Beta Cell Function in Newly Diagnosed Pediatric Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(12):990-999. doi:10.1001/jama.2023.2064