Parkinsonismo secundário refere-se a um grupo de doenças com características semelhantes àquelas da doença de Parkinson, mas que têm uma etiologia diferente. Parkinsonismo atípico refere-se a um grupo de doenças neurodegenerativas além da doença de Parkinson que têm algumas características da doença de Parkinson, mas também apresentam características clínicas diferentes, patologia diferente, uma resposta diferente ao tratamento e um prognóstico pior. O diagnóstico baseia-se na história, no exame físico e na resposta à levodopa. O tratamento é direcionado para a causa sempre que possível.
(Ver também Visão geral dos transtornos de movimento e cerebelares.)
No parkinsonismo secundário, o mecanismo é o bloqueio ou a interferência na ação da dopamina nos gânglios da base.
Parkinsonismo atípico engloba doenças neurodegenerativas como
Degeneração ganglionar corticobasal
Certas ataxias espinocerebelares
Etiologia do parkinsonismo secundário e atípico
O parkinsonismo resulta de medicamentos, doenças além da doença de Parkinson ou de toxinas exógenas.
A causa mais comum do parkinsonismo secundário é
Uso de medicamentos que diminuem a atividade dopaminérgica
Esses medicamentos incluem
Antipsicóticos (p. ex., fenotiazina, tioxanteno, butirofenona)
Medicamentos antieméticos e gastrointestinais (p. ex., metoclopramida, proclorperazina, cinitaprida, cleboprida)
Medicamentos que depletam a dopamina (p. ex., tetrabenazina, reserpina)
Fora dos Estados Unidos, cinarizina e flunarizina
Algumas causas de parkinsonismo secundário e atípico
Causa | Comentários |
|---|---|
Doenças neurodegenerativas | |
Esclerose lateral amiotrófica-complexo parkinsonismo-demência de Guam | Responde mal a medicamentos antiparkinsonianos |
Degeneração ganglionar corticobasal | Inicia assimetricamente, geralmente após os 60 anos de idade Causa sinais corticais e dos gânglios da base, geralmente com apraxia, distonia, mioclonia e síndrome do membro alienígena (movimento do membro parece independente do controle consciente do paciente) Causa imobilidade depois de cerca de 5 anos e morte após cerca de 7–10 anos, dependendo da causa Responde mal a medicamentos antiparkinsonianos |
Demência (p. ex., doença de Alzheimer, demências frontotemporais ligadas ao cromossomo 17, demência com corpos de Lewy difusa) | Parkinsonismo geralmente precedido de demência mais tipicamente com
|
Pode incluir disfunção autonômica proeminente (tontura ortostática, incontinência urinária ou incontinência fecal) Pode incluir disfunção cerebelar proeminente Pode incluir característias parkinsonianas graves, geralmente com baixa resposta à levodopa Pode incluir sinais piramidais Em geral causa quedas precoces e problemas de equilíbrio Responde mal a medicamentos antiparkinsonianos | |
Manifesta-se primeiro com problemas de marcha e equilíbrio Na sua forma clássica, causa oftalmoparesia progressiva, começando com o comprometimento do olhar para baixo Responde mal a medicamentos antiparkinsonianos | |
Ataxias espinhocerebelares (normalmente, tipo 1, 2 ou 3) | Em geral, primeiro se manifesta com desequilíbrio e má coordenação, mas pode ter sintomas clássicos adicionais (p. ex., sinais do trato piramidal no tipo 1, movimento sacádico lento e polineuropatia no tipo 2, parkinsonismo e distonia no tipo 3) Responde mal a medicamentos antiparkinsonianos |
Outras doenças | |
Doença cerebrovascular | Manifestação de rigidez e bradicinesia ou acinesia (síndrome acinético-rígida) que envolve predominantemente os membros inferiores, com transtorno proeminente da marcha e sintomas simétricos Raramente, responde a medicamentos antiparkinsonianos e, se responder, pode exigir altas doses de levodopa (pelo menos 1.000 mg por dia) |
Tumores cerebrais próximos aos gânglios da base | Manifesta-se com hemiparkinsonismo (isto é, restrito ao lado oposto à lesão) |
Encefalopatia traumática crônica (decorrente de traumatismo cranioencefálico repetido) | Caracterizada por parkinsonismo progressivo, demência e transtornos do humor, como ideação suicida Inicialmente identificada em boxeadores, mas agora reconhecida em participantes de vários esportes de contato e em soldados que passaram por lesões por explosão |
Caracterizada por hidrocefalia com pressão normal do LCR e causada por vários mecanismos (p. ex., aumento da pulsatilidade do LCR, drenagem reduzida do LCR) | |
Causa calcificação dos gânglios da base Pode causar parkinsonismo, coreia e atetose | |
Encefalite viral (p. ex., encefalite do Nilo ocidental), infecciosa ou autoimune pós-infecciosa | Pode causar parkinsonismo transitório durante a fase aguda ou, raramente, de forma permanente (p. ex., parkinsonismo pós-encefalite depois da epidemia de encefalite letárgica em 1915–1926) No parkinsonismo pós-encefalite, desvio forçado, sustentado, da cabeça e dos olhos (crises oculogíricas); outras distonias; instabilidade autonômica; depressão e alterações de personalidade |
Medicamentos e drogas | |
Pode causar parkinsonismo reversível† (parkinsonismo farmacológico ou induzido por drogas) | |
Análogos de meperidina (N-MPTP)‡ | Pode causar parkinsonismo irreversível súbito devido a um contaminante na preparação ilícita da meperidina Ocorre em pessoas que utilizam drogas IV |
Metoclopramida Proclorperazina Reserpina (não disponível nos Estados Unidos) Lítio, uso prolongado | Podem causar parkinsonismo reversível† Pode ser dependente da dose ou relacionada com a suscetibilidade (os fatores de risco incluem idade avançada e sexo feminino) Com o lítio, algumas vezes resulta em disfunção cerebelar |
Toxinas | |
Monóxido de carbono | Pode causar parkinsonismo irreversível decorrente de necrose bilateral interna do globo pálido |
Metanol | Na forma de bebida destilada ilícita contaminada, pode causar necrose hemorrágica dos gânglios da base |
Manganês | Pode causar parkinsonismo com distonia e alterações cognitivas quando a toxicidade é crônica; marcha em pé de galos§ é característica, bem como hiperintensidade ponderada em T1 no núcleo lenticular Em geral, relacionado com a ocupação (p. ex., mineiros, trabalhadores industriais), mas pode resultar do uso abusivo de metcatinona (um metabólito da efedrina), que causa uma forma de suposta intoxicação por manganês que foi descrita em usuários de drogas intravenosas que injetam metcatinona preparada pelo próprio usuário |
* O comprometimento da linguagem pode envolver afasia expressiva (progressiva primária não fluente) ou afasia semântica primária progressiva receptiva. | |
†Quando os medicamentos são suspensos, os sintomas geralmente têm resolução em semanas, apesar de poderem persistir por meses. | |
‡ N-MPTP resulta de tentativas sem sucesso de produção de meperidina para uso ilícito. | |
§ As características da marcha distônica incluem caminha sobre os artelhos, cotovelos flexionados e coluna ereta. | |
1. Wang Z, Zhang Y, Hu F, et al. Pathogenesis and pathophysiology of idiopathic normal pressure hydrocephalus. CNS Neurosci Ther. 26 (12):1230-1240, 2020. doi: 10.1111/cns.13526 2. Stepens A, Logina I, Liguts V, et al. A Parkinsonian syndrome in methcathinone users and the role of manganese. N Engl J Med. 2008;358(10):1009-1017. doi:10.1056/NEJMoa072488 | |
LCR = líquido cefalorraquidiano; N-MPTP = N-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetra-hidropiridina. | |
Sinais e sintomas de parkinsonismo secundário e atípico
As características clínicas do parkinsonismo secundário e atípico são semelhantes àquelas da doença de Parkinson (p. ex., tremor em repouso, rigidez, bradicinesia, instabilidade postural).
Diagnóstico do parkinsonismo secundário e atípico
História e exame físico
Resposta ruim à terapia com levodopa
Para o diagnóstico diferencial, algumas vezes exames de neuroimagem
Para diferenciar a doença de Parkinson de parkinsonismo secundário ou atípico, os médicos observam se há melhora clínica drástica com levodopa, sugerindo doença de Parkinson.
As causas de parkinsonismo podem ser identificadas pelo seguinte:
História completa, incluindo ocupacional, medicamentos e outras substâncias, e história familiar
Avaliação dos deficits neurológicos característicos de doenças neurodegenerativas além da doença de Parkinson
Exames de imagem, quando indicados
Deficits que sugerem doenças neurodegenerativas além da doença de Parkinson incluem paralisias do olhar, sinais de disfunção do trato corticoespinal (p. ex., hiperreflexia), mioclonia, disfunção autonômica (se precoce ou grave), ataxia cerebelar, distonia proeminente, apraxia ideomotor (incapacidade de imitar movimentos da mão), demência precoce, quedas precoce e confinamento em uma cadeira de rodas.
Tratamento do parkinsonismo secundário e atípico
Tratamento da causa
Medidas físicas
A causa do parkinsonismo secundário é corrigida ou tratada, se possível, resultando algumas vezes em melhora clínica ou desaparecimento dos sintomas.
Os medicamentos utilizados para o tratamento da doença de Parkinson geralmente são ineficazes ou o benefício é apenas transitório. Mas a amantadina ou um medicamento anticolinérgico (p. ex., benztropina) pode melhorar o parkinsonismo secundário ao uso de medicamentos antipsicóticos. Entretanto, como esses medicamentos podem piorar o declínio cognitivo e possivelmente aumentar a patologia da proteína tau e a degeneração neural, seu uso deve ser limitado (1, 2).
Medidas físicas para manter a mobilidade e a independência são úteis (como para a doença de Parkinson). O objetivo é maximizar a atividade. Os pacientes devem aumentar as atividades diárias o máximo possível. Fisioterapia ou terapia ocupacional, que podem envolver um programa regular de exercícios, pode auxiliar no condicionamento físico. Terapeutas podem ensinar aos pacientes estratégias adaptativas, ajudá-los a fazer as adaptações apropriadas em casa (p. ex., instalar barras para reduzir o risco de quedas) e recomendar dispositivos adaptativos.
É essencial manter boa nutrição.
Referências sobre tratamento
1. Yoshiyama Y, Kojima A, Itoh K, Uchiyama T, Arai K. Anticholinergics boost the pathological process of neurodegeneration with increased inflammation in a tauopathy mouse model. Neurobiol Dis. 2012;45:(1):329-336. doi: 10.1016/j.nbd.2011.08.017
2. Yoshiyama Y, Kojima A, Itoh K, et al. Does anticholinergic activity affect neuropathology? Implication of neuroinflammation in Alzheimer's disease. Neurodegener Dis. 2015;15(3):140-148. doi: 10.1159/000381484
Pontos-chave
O parkinsonismo atípico engloba diversas outras doenças neurodegenerativas com características que o diferenciam da doença de Parkinson.
O parkinsonismo secundário pode ser causado por medicamentos, toxinas, doenças neurodegenerativas e outras doenças que afetam o cérebro (p. ex., acidente vascular cerebral, tumor, infecção, trauma, hipoparatireoidismo).
Suspeitar de parkinsonismo atípico ou secundário com base na história e no exame físico, e diferenciá-lo da doença de Parkinson pela falta de resposta à levodopa; exames de neuroimagem podem ser necessários.
Corrigir ou tratar a causa, se possível, e recomendar medidas físicas para manter a mobilidade.
