Medicamentos para doença coronariana*
Medicamento | Dosagem | Uso |
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Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) | ||
Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril | Variável† | Todos os pacientes com doença coronariana, especialmente aqueles com infartos extensos, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, hipertensão ou diabetes As contraindicações incluem hipotensão, hiperpotassemia, estenose bilateral da artéria renal, gestação e alergia conhecida |
Bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRAs) | ||
Candesartana Eprosartana Irbesartana Losartana Olmesartana Telmisartana Valsartana | Variável† | Uma alternativa eficaz para pacientes que não toleram os inibidores da ECA (p. ex., por causa de tosse); atualmente, não é um tratamento de primeira linha após IM As contraindicações incluem hipotensão, hiperpotassemia, estenose bilateral da artéria renal, gestação e alergia conhecida |
Anticoagulantes: anticoagulantes orais de ação direta‡ | ||
Apixabana | 5 mg por via oral duas vezes ao dia | Pode ser útil a longo prazo para os pacientes com fibrilação atrial não valvar |
Dabigatrana | 150 mg por via oral duas vezes ao dia (ou 110 a 150 mg por via oral duas vezes ao dia para pacientes que também estão em uso inibidores do P2Y12) | |
Edoxabana | 60 mg por via oral uma vez ao dia | |
Rivaroxabana | 20 mg por via oral uma vez ao dia (ou 15 mg por via oral uma vez ao dia para os pacientes que também estão em uso de inibidores do P2Y12) | |
Anticoagulantes: inibidores diretos de trombina | ||
Argatrobana | 350 mcg/kg (bolus IV), seguido de 25 mcg/kg/min (infusão IV) | Como alternativa à heparina para os pacientes com síndrome coronariana aguda e história, ou suspeita, de trombocitopenia induzida pela heparina |
Bivalirudina | Variável† | |
Anticoagulantes: inibidores do fator Xa | ||
Fondaparinux | 2,5 mg por via subcutânea a cada 24 horas | Como alternativa à heparina para os pacientes com síndrome coronariana aguda e história, ou suspeita, de trombocitopenia induzida pela heparina |
Anticoagulantes: heparinas de baixo peso molecular | ||
Dalteparina Enoxaparina¶ Tinzaparina | Variável† | Pacientes com angina instável ou IMSST Pacientes com < 75 anos de idade que recebem TNK Para quase todos os pacientes com IMCST, como alternativa à heparina não fracionada (a menos que haja indicação de ICP e esta possa ser efetuada em < 90 minutos); o fármaco deve ser mantido até a realização de ICP, CRM ou até a alta hospitalar |
Anticoagulantes: heparina não fracionada | ||
Heparina não fracionada | Pacientes com angina instável ou IMSST: 60–70 unidades/kg IV (máximo de 5.000 unidades, em bolus), seguida por 12–15 unidades/kg/hora (máximo de 1.000 unidades/hora) por 48 horas ou até a ICP estar completa Pacientes com IMCST: 60 unidades/kg IV (máximo 4.000 unidades, em bolus), administradas ao iniciar alteplase, reteplase ou tenecteplase, e então seguida por 12 unidades/kg/hora (máximo de 1.000 unidades/hora) por 48 horas ou até a ICP estar completa | Pacientes com angina estável ou IMSST como alternativa à enoxaparina Pacientes que têm IMCST e submetem-se à angiografia de urgência e ICP ou pacientes com > 75 anos que recebem tenecteplase |
Anticoagulantes: inibidor da vitamina K | ||
Varfarina | Dose por via oral ajustada para manter a RNI na faixa de 2–3 | Há indicação de prevenção primária para os pacientes com alto risco de embolia sistêmica (isto é, com fibrilação atrial, válvulas cardíacas mecânicas, tromboembolismo venoso, estados de hipercoagulabilidade ou trombo no ventrículo esquerdo) Pode ser útil para a prevenção primária nos pacientes com infarto do miocárdio com supradesnível do segmento (IMCST) e acinesia ou discinesia da parede anterior se o risco de sangramento for baixo Razoável para pacientes com trombo mural assintomático |
Antiplaquetários | ||
Ácido acetilsalicílico | Para angina estável†: 75 ou 81 mg por via oral uma vez ao dia (com revestimento entérico) Para síndrome coronariana aguda: 160–325 mg por via oral mastigado (sem revestimento entérico) à chegada ao setor de emergência e, a seguir, uma vez ao dia durante a internação e 81 mg§, por via oral, uma vez ao dia, por longo período após alta hospitalar | Para todos os pacientes com DC, a menos que o ácido acetilsalicílico não seja tolerado ou seja contraindicado; utilizado a longo prazo |
Clopidogrel | 75 mg por via oral uma vez ao dia Para pacientes submetidos à ICP: 300–600 mg por via oral em dose única, então 75 mg por via oral uma vez ao dia por 1–12 meses | Utilizado com ácido acetilsalicílico ou, para pacientes que não o toleram ácido acetilsalicílico, isoladamente Na ICP eletiva, o tratamento de manutenção é necessário por no mínimo 1 mês para as endopróteses de metal e por pelo menos 6 a 12 meses para as endopróteses expansíveis de eluição de fármacos Na síndrome coronariana aguda, é indicado o tratamento antiplaquetário duplo (geralmente com ácido acetilsalicílico) por pelo menos 12 meses (para qualquer tipo de endoprótese) |
Prasugrel | 60 mg por via oral uma vez antes da ICP, seguido de 10 mg por via oral uma vez ao dia por 1–12 meses | Somente para os pacientes com síndrome coronariana aguda submetidos à ICP Não é utilizado em combinação com terapia fibrinolítica |
Ticagrelor | Para pacientes submetidos à ICP: 180 mg por via oral em dose única antes do procedimento, seguido de 90 mg por via oral duas vezes ao dia por 1–12 meses | — |
Ticlopidina | 250 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 1–12 meses | Raramente é utilizado de rotina, porque neutropenia é um risco e a contagem de leucócitos deve ser monitorada regularmente |
Betabloqueadores | ||
Atenolol | Variável† | Todos os pacientes com síndrome coronariana aguda, a menos que um betabloqueador não seja tolerado ou seja contraindicado, especialmente os pacientes de alto risco; administrado em longo prazo Betabloqueadores intravenosos podem ser utilizados para pacientes com precordialgia contínua apesar das medidas habituais, ou taquicardia persistente, ou hipertensão arterial nos pacientes com angina instável e infarto do miocárdio. É preciso ter cuidado com pacientes hipotensos ou com outros indícios de instabilidade hemodinâmica. |
Bisoprolol | Variável† | |
Carvedilol | Variável† | |
Metoprolol | Variável† | |
Bloqueadores dos canais de cálcio | ||
Anlodipino | Variável† | Pacientes com angina estável, se os sintomas persistirem apesar do uso de nitratos ou se estes últimos não forem tolerados |
Diltiazem (liberação prolongada) | Variável† | |
Felodipino | Variável† | |
Nifedipina (liberação prolongada) | Variável† | |
Verapamil (liberação prolongada) | Variável† | |
Inibidores IIb/IIIa de glicoproteína | ||
Abciximabe | Variável† | Para alguns pacientes com síndrome coronariana aguda, particularmente aqueles que farão ICP com implante de stent e para os pacientes de alto risco, com angina instável ou IMSST e grande quantidade de trombos Terapia iniciada durante da ICP e continuada por 6–24 horas subsequentemente |
Eptifibatide | Variável† | |
Tirofibana | Variável† | |
Nitratos: curta ação | ||
Nitroglicerina sublingual (comprimido ou aerossol) | 0,3–0,6 mg, a cada 4 ou 5 minutos, até 3 doses | Para todos os pacientes, para aliviar a dor torácica, utilizada quando necessário |
Nitroglicerina administrada como infusão IV contínua | Iniciada a 5 mcg/kg e aumentada de 2,5–5,0 mcg em intervalos de alguns minutos, até ocorrer a resposta necessária | Pacientes selecionados com síndrome coronariana aguda: Durante as primeiras 24–48 horas, para aqueles com insuficiência cardíaca (a menos que exista hipotensão), infarto do miocárdio anterior extenso, angina persistente ou hipertensão (PA é reduzida em cerca de 10–20 mmHg, mas < a 80–90 mmHg da sistólica) Para uso prolongado, pacientes com angina recorrente ou congestão pulmonar persistente |
Nitratos: ação prolongada | ||
Dinitrato de isossorbida | 10–20 mg por via oral 3 vezes ao dia, podendo aumentar para 40 mg 3 vezes ao dia | Pacientes com angina instável ou angina persistente grave e que continuam a ter sintomas anginosos após atingir a dose máxima de betabloqueador Recomenda-se um período livre de nitratos de cerca de 8 a 10 horas (normalmente à noite) para evitar a tolerância (fármacos específicos recomendam durações diferentes de um período livre de nitratos) |
Dinitrato de isossorbida (liberação prolongada) | 40–80 mg por via oral 2 vezes ao dia (normalmente administrado às 8:00 e às 14:00 h) | |
Mononitrato de isossorbida | 20 mg por via oral duas vezes ao dia, com 7 horas de intervalo entre a 1ª e a 2ª doses | |
Mononitrato de isossorbida (liberação prolongada) | 30 ou 60 mg, uma vez ao dia, podendo aumentar para 120 mg, ou raramente 240 mg | |
Discos de nitroglicerina | 0,2–0,8 mg/hora, aplicados entre 6:00 e 9:00 e removidos após 12–14 horas para evitar tolerância | |
Pomada de nitroglicerina, formulação a 2% (15 mg/2,5 cm) | 1,25 cm, espalhada uniformemente sobre a parte superior do tórax e braços, a cada 6–8 horas, e coberta com um plástico, podendo aumentar para 7,5 cm, se tolerado, e removida por 8–12 horas por dia, para evitar tolerância | |
Opioides | ||
Morfina | 2–4 mg, IV repetida se necessário | A morfina deve ser utilizada criteriosamente (p. ex., se houver contraindicação de nitroglicerina ou se o paciente apresentar sinais e sintomas apesar de receber a dose máxima de nitroglicerina), dado o possível aumento da mortalidade, bem como a atenuação da atividade do inibidor do receptor P2Y12 |
Inibidores de PCSK-9 | ||
Alirocumabe | Dose inicial: 75 mg por via subcutânea, 1 vez a cada 2 semanas, ou 300 mg por via subcutânea 1 vez a cada 4 semanas | Para pacientes fora dos níveis-alvo de LDL-C, utilizados isoladamente ou em combinação com outras terapias hipolipemiantes (p. ex., estatinas e ezetimiba) para o tratamento de adultos com hiperlipidemia primária (como hipercolesterolemia familiar) |
Evolocumabe | Dose inicial para a hiperipidemia primária: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas ou 420 mg por via subcutânea 1 vez/mês | Para pacientes fora dos níveis-alvo de LDL-C, utilizados isoladamente ou em combinação com outras terapias hipolipemiantes (p. ex., estatinas e ezetimiba) para o tratamento de adultos com hiperlipidemia primária (como hipercolesterolemia familiar) |
Estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase) | ||
Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Rosuvastatina Sinvastatina | Variável† (ver Dislipidemia) | Pacientes com doença coronariana devem receber a dose máxima tolerada de estatina |
Outros medicamentos | ||
Ivabradina | 5 mg por via oral duas vezes ao dia aumentada para 7,5 mg por via oral duas vezes ao dia se necessário | Inibe o nódulo sinusal Para o tratamento sintomático da angina estável e crônica em pacientes com ritmo sinusal normal que não podem tomar betabloqueadores Em combinação com betabloqueadores em pacientes inadequadamente controlados apenas com betabloqueador e cuja frequência cardíaca > 60 bpm |
Ranolazina | 500 mg por via oral duas vezes ao dia aumentada para 1000 mg por via oral duas vezes ao dia, conforme necessário | Os pacientes com sintomas renitentes de angina apesar do tratamento outros antianginosos |
*Os médicos podem utilizar diferentes combinações dos medicamentos dependendo do tipo da doença coronariana que está presente. | ||
† Consultar as informações de prescrição do fabricante ou um banco de dados de informações sobre fármacos para informações específicas sobre dosagem. | ||
‡ Às vezes, utilizam-se doses mais baixas de anticoagulantes orais de ação direta, de acordo com fatores de risco específicos do paciente. | ||
§ Doses mais elevadas de ácido acetilsalicílico não proporcionam maior proteção e aumentam o risco de efeitos colaterais. | ||
¶ Entre as heparinas de baixo peso molecular (HBPMs), dá-se preferência à enoxaparina. | ||
CRM = cirurgia de revascularização do miocárdio; DC = doença coronariana; HMG = hidroximetilglutaril; RNI = razão normalizada internacional; LDL-C = colesterol de lipoproteína de baixa densidade; VE = ventrículo esquerdo; IM = infarto agudo do miocárdio; IMSST = infarto do miocárdio sem supradesnível do segmento ST; ICP = intervenção coronariana percutânea; IMCST = infarto do miocárdio com supradesnível do segmento ST. | ||