A canulação intraóssea consiste na inserção de uma agulha resistente através do osso cortical e na cavidade medular — para infundir de maneira emergencial líquidos e hemoderivados em pacientes criticamente enfermos.
A canulação intraóssea tem sido mais utilizada em lactentes e crianças pequenas, mas brocas elétricas e dispositivos com mola foram desenvolvidos para este procedimento que facilitam a inserção da agulha através do osso cortical espesso e permitiram o aumento do uso desse método em adultos (1).
O procedimento é mais rápido e mais bem-sucedido nas primeiras tentativas do que o cateterismo venoso central e pode ser realizado sem interromper a reanimação cardiopulmonar. Os líquidos atingem a circulação central tão rapidamente quanto na infusão venosa. Qualquer líquido ou substância administrado rotineiramente por via intravenosa (incluindo medicamentos e hemoderivados) pode ser administrado por infusão intraóssea.
(Ver também Acesso vascular.)
Indicações
Como alternativa temporária à cateterização venosa quando o acesso venoso central e periférico é difícil, especialmente em situações de emergência (p. ex., choque, parada cardíaca)
Contraindicações
Contraindicações absolutas:
Fratura óssea ou tentativa recente de canulação intraóssea; a infusão de líquidos extravasará para os tecidos moles através dos defeitos corticais
Veia cava inferior lesionada; utilizar locais que drenam na veia cava superior
Contraindicações relativas:
Infecção ou queimadura no local de inserção de agulha
Osteoporose e osteogênese imperfeita; o osso fratura-se facilmente durante o procedimento
Complicações
As complicações são incomuns, mas incluem:
Extravasamento de líquido para os tecidos moles (o controle deficiente durante a inserção resulta na não entrada da agulha no osso; saída pelo córtex oposto; ou produção de um orifício muito largo no córtex, que possibilita extravasamento)
Hemorragia, que causa síndrome compartimental
Infecção (osteomielite após canulação intraóssea é rara) (3, 4)
Descamação da pele
Embolia gordurosa
Danos à placa de crescimento não foram relatados.
Equipamento
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, álcool isopropílico)
Toalhas (enroladas)
Luvas
Inserção intraóssea de agulhas e, às vezes, dispositivo de inserção
Seringas, 5 a 60 mL, com base na necessidade prevista
Soro fisiológico estéril, para rubor
Gaze estéril (p. ex., quadrados de 10 × 10 cm)
Tubos e líquidos de conexão IV
Agulhas intraósseas têm um estilete e, geralmente, um protetor ajustável para controlar a profundidade. Em geral, agulhas intraósseas de 25 mm ou 45 mm de comprimento são utilizadas para pacientes adultos, dependendo da espessura da pele e do tecido subcutâneo no local de inserção, e agulhas de 15 mm de comprimento são utilizadas para pacientes pediátricos. As agulhas podem estar disponíveis como parte de um kit comercial que inclui um dispositivo de inserção motorizado semelhante a uma chave de fenda/broca sem fio. Seguir as instruções do fabricante para escolher a agulha de tamanho apropriado.
Equipamento opcional (se o paciente estiver consciente e a situação clínica permitir tempo para administração de anestésico local):
Anestésico local (lidocaína a 1% sem adrenalina, agulha de calibre 25 ou 22, seringa de 3 ou 5 mL)
Anestesia intramedular (lidocaína a 2%, solução IV livre de conservantes)
Considerações adicionais
Certifique-se de que o paciente não tenha hipersensibilidade à solução antisséptica que está sendo utilizada.
Em geral, um campo estéril não é necessário para canulação venosa periférica. Entretanto, a canulação intraóssea apresenta maior risco de infecção e deve-se utilizar técnica estéril (p. ex., asséptica ou asséptica sem toque).
Anatomia relevante
Locais de inserção para adultos:
A região distal da tíbia é o local preferível para inserção manual. Insere-se a agulha na superfície medial da tíbia na junção entre o maléolo medial e a diáfise da tíbia, posteriormente à veia safena.
O úmero proximal é um local alternativo. Tem a potencial vantagem, durante um choque ou parada cardíaca, de estar mais próximo da circulação central. O local de inserção é a tuberosidade maior, com o braço do paciente aduzido e a palma da mão pronada e apoiada sobre o umbigo.
Pode-se utilizar a tíbia proximal em adultos, mas como o osso é espesso, prefere-se o uso de um aparelho elétrico para a canulação. Insere-se a agulha na superfície anteromedial plana 2 cm distal ao tubérculo tibial.
Se necessário, pode-se utilizar outros locais (crista ilíaca, fêmur, rádio, clavícula, calcâneo e esterno).
Locais de inserção em crianças:
Em crianças < 6 anos, a tíbia proximal é o local preferido. Insere-se a agulha na superfície anteromedial ampla e plana, 1 a 3 cm distal ao tubérculo tibial.
O fêmur distal é um local alternativo. Insere-se a agulha 2 a 3 cm acima do côndilo femoral lateral, na linha média e em um ângulo de 10 a 15 graus cefálico. Os tecidos moles e espessos sobrejacentes podem dificultar a palpação dos marcos ósseos nessa região.
Em crianças mais velhas, a superfície medial da tíbia distal, 2 cm acima do maléolo medial, pode ser mais fácil.
Posicionamento
Colocar o paciente em decúbito dorsal.
Coloque um rolo de toalha atrás do joelho de modo que o joelho esteja levemente flexionado se a tíbia proximal ou o fêmur distal forem canulados.
Descrição passo a passo do procedimento
Preparar equipamentos e o local de inserção
Pré-lavar todas as vias IV e tubos de conexão com soro fisiológico comum.
Utilizar luvas, máscara facial, proteção facial e outros equipamentos de proteção individual conforme necessário.
Preparar uma seringa com 5 mL a 10 mL de soro fisiológico estéril.
Para anestesia no local de inserção, injetar 3 a 5 mL de lidocaína a 1% em uma seringa e anexar uma agulha de calibre 25.
Para anestesia no espaço medular, aspirar 3 a 5 mL de lidocaína IV sem conservantes a 2% em uma seringa.
Preparar a agulha manual ou broca elétrica (p. ex., encaixar o estilete firmemente na agulha, prender o conjunto à broca e ajustar os limitadores de profundidade de inserção de acordo com a idade e o tamanho do paciente).
Limpar a pele ao redor do local da canulação com solução antisséptica, utilizando círculos concêntricos que se expandem para fora. Para crianças, incluir tanto a tíbia proximal como o fêmur distal na área limpa.
Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto.
Anestesiar o local de inserção da agulha
No paciente consciente:
Injetar 3-5 mL de lidocaína a 1% na pele e tecidos moles ao longo da via prevista de inserção da agulha, incluindo o periósteo.
Inserção intraóssea (IO) de agulha
Os dedos e o polegar do médico são posicionados em torno da parte proximal da tíbia para estabilizá-la; a mão não deve ser colocada diretamente atrás do local de inserção (para evitar autopunção). Em vez disso, uma toalha pode ser colocada atrás do joelho para apoiá-lo. O médico segura a agulha firmemente na palma da outra mão, direcionando o ponto ligeiramente para longe do espaço articular e da placa de crescimento. A agulha é inserida com uma pressão moderada e um movimento de rotação, interrompido assim que uma crepitação indicar a penetração do córtex. Algumas agulhas têm uma manga de plástico, que pode ser ajustada para evitar que elas sejam impelidas muito profundamente para o interior ou através do osso. |
Inserir a agulha intraóssea
Palpar o local de inserção com a mão não dominante.
Estabilizar o local de inserção, mantendo a mão não dominante em torno da extremidade perto do local. Não colocar a mão diretamente atrás do local de inserção (para evitar a autopunção).
Segurar firmemente a broca ou agulha manual utilizando a mão dominante.
Posicionar a ponta da agulha no local de inserção, perpendicular à diáfise do osso.
Apontar a agulha ligeiramente para longe (10 a 15 graus) do espaço articular e da placa de crescimento.
Inserção manual:
Estabilizar o eixo da agulha na superfície da pele com um dedo indicador, para ajudar a interromper o avanço da agulha depois que o córtex tiver sido penetrado. Algumas agulhas têm uma luva de plástico ajustável para essa finalidade.
Avance a agulha com pressão moderada e um movimento de rotação alternado no sentido horário e anti-horário, com movimento de perfuração. Avançar ao longo de um caminho reto, de modo que o orifício fique o mais estreito possível (para evitar extravasamento de líquido).
Parar de avançar a agulha ao sentir o estalido (perda repentina de resistência) que indica penetração através do córtex e no espaço medular, de modo a evitar que a agulha seja empurrada muito profundamente no osso ou através dele.
Inserção utilizando uma broca:
Penetre a pele. Aperte o gatilho da broca (apenas um dispositivo aprovado para esse uso médico específico deve ser utilizado) e aplique pressão suave para penetrar a pele.
Avance a agulha. Continuar apertando o gatilho enquanto aplica pressão constante para baixo contra a resistência do osso cortical.
Liberar imediatamente o gatilho e parar de avançar a agulha ao sentir a perda súbita de resistência que indica a entrada no espaço medular.
Remover a broca da agulha, mantendo a agulha no lugar.
Confirmar a inserção intramedular da agulha
Ver a agulha permanecer na posição vertical sem suporte é o primeiro sinal de inserção adequada da agulha.
Remover a tampa e o estilete, anexar o tubo de extensão pré-lavado e aspirar. O retorno livre de sangue (medula) confirma a inserção intramedular correta.
Se nenhuma parte da medula é aspirada, inserir 5 a 10 mL de soro fisiológico comum através da agulha.
Se sentir resistência à inserção e ver ou palpar edema local (extravasamento), remover a agulha e canular outro osso.
Iniciar a infusão intramedular
Inicie a infusão intramedular (instile anestesia intramedular, se necessário)
Como a infusão intramedular às vezes causa desconforto, para fornecer analgesia a um paciente consciente: em adultos, infundir lentamente (em 2 a 3 minutos) 2 mL de lidocaína IV a 2% sem conservantes (40 mg), podendo repetir doses de 20 mg até a dor cessar (dose total máxima de 100 mg [5 mL]). Para crianças, infundir lentamente 0,5 mg/kg (0,025 mL/kg) até o máximo de 20 mg (1 mL).
Esperar 1 minuto, então lavar com 5 a 10 mL de soro fisiológico comum.
Iniciar a infusão. O líquido IV deve fluir livremente sem extravasar para os tecidos circundantes. Se houver extravasamento de líquido, remova a agulha e proceda à canulação de outro osso.
Cobrir o local
Enrolar gaze estéril no local de entrada da agulha e prender com fita adesiva no lugar; kits intraósseos comerciais podem conter curativos especializados.
Se necessário, imobilizar a extremidade para proteger ainda mais o local.
Cuidados posteriores para canulação intraóssea
Para a dor medular recorrente decorrente da infusão, repetir a infusão lenta de lidocaína a 2% e soro fisiológico como descrito acima, utilizando metade da dose inicial de lidocaína a cada hora, conforme necessário.
Deve-se remover os sistemas de administração intraóssea assim que possível depois de o acesso IV periférico ou central ter sido conseguido e em 24 horas após a inserção (idealmente em 3 a 4 horas). Retirar a agulha utilizando uma rotação constante no sentido horário. Anexar uma tampa de bloqueio ou uma seringa vazia ao canhão da agulha para possibilitar uma melhor aderência, se necessário.
Depois da remoção da agulha, aplicar curativo oclusivo estéril. Discos impregnados com clorexidina no local de inserção e curativos de filme transparente são comumente utilizados.
Alertas e erros comuns para canulação intraóssea
Quando a ponta da agulha intraóssea entra inicialmente em contato com a superfície óssea, pelo menos 5 mm devem estar visíveis fora da pele, de modo que a ponta da agulha possa alcançar a cavidade medular. Se a agulha não alcança toda a extensão, pode ser necessária uma agulha mais longa.
Evite perfurar até que o canhão da agulha esteja nivelado com a superfície da pele ou a comprima levemente. O canhão da agulha pode causar lesões e necrose da pele onde toca a pele.
Recomendações e sugestões para canulação intraóssea
Deve-se realizar uma infusão rápida de cristaloides (p. ex., soro fisiológico comum), bem como a infusão de líquidos viscosos, utilizando uma bolsa de pressão, injeção manual ou bomba de infusão.
Referências
1. Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, Shavit I. Current advances in intraosseous infusion - a systematic review. Resuscitation 2012;83(1):20-26. doi:10.1016/j.resuscitation.2011.07.020
2. Dumas RP, Vella MA, Maiga AW, et al. Moving the needle on time to resuscitation: An EAST prospective multicenter study of vascular access in hypotensive injured patients using trauma video review. J Trauma Acute Care Surg 2023;95(1):87-93. doi:10.1097/TA.0000000000003958
3. Hoskins M, Sefick S, Zurca AD, Walter V, Thomas NJ, Krawiec C. Current utilization of interosseous access in pediatrics: a population-based analysis using an EHR database, TriNetX. Int J Emerg Med 2022;15(1):65. doi:10.1186/s12245-022-00467-9
4. Petersen LB, Bogh SB, Hansen PM, et al. An assessment of long-term complications following prehospital intraosseous access: A nationwide study. Resuscitation 2025;206:110454. doi:10.1016/j.resuscitation.2024.110454
