A cricotireotomia com agulha percutânea é o método preferido em crianças, pois a membrana cricotireoidea é pequena e as cartilagens laríngeas e traqueais são flexíveis. Em geral, a cricotireotomia é realizada em caráter emergencial quando o paciente não pode ser intubado nem ser oxigenado (p. ex., quando a intubação endotraqueal é contraindicada ou inviável por outros métodos de inserção do tubo e quando métodos não definitivos de manejo das vias respiratórias e ventilação [p. ex., dispositivos extraglóticos, como a máscara laríngea] não conseguem ventilar e oxigenar adequadamente o paciente).
(Ver também Obtenção do controle das vias respiratórias.)
A cricotireotomia com agulha utiliza um angiocatéter de calibre 12 a 14 acoplado a uma bolsa-válvula-máscara (ou a um ventilador a jato, se disponível) e é o método preferido de cricotireotomia em crianças com menos de 8 a 12 anos, devido às diferenças anatômicas em relação aos adultos (1). A membrana cricotireoidea é pequena, o que torna a cricotireotomia percutânea tecnicamente mais difícil.
O aparelho para cricotireotomia por agulha pode ser facilmente montado acoplando-se o angiocatéter a uma seringa de 3 mL com o êmbolo removido. Um adaptador de tubo endotraqueal (ETT) de 7,0 mm é então acoplado à seringa e o paciente é ventilado utilizando um ambu conectado ao adaptador de tubo ET.
Indicações para cricotireotomia percutânea por agulha
Apneia, insuficiência respiratória grave ou parada respiratória iminente exigindo intubação endotraqueal e:
Uma situação em que o paciente não pode ser intubado nem oxigenado, descrita como tentativas fracassadas de intubação orotraqueal ou nasotraqueal com incapacidade de oxigenar ou ventilar por métodos alternativos (p. ex., bolsa-válvula-máscara ou dispositivo supraglótico de via respiratória).
Contraindicações à intubação orotraqueal ou nasotraqueal como hemorragia oral maciça, trauma facial grave ou efeito de massa decorrente de tumor
Idade < 8 a 12 anos (limites de idade variáveis com base no tamanho físico e anatomia do paciente sem consenso especializado definitivo)
Contraindicações à cricotireotomia percutânea por agulha
Contraindicações absolutas:
Nenhum
Contraindicações relativas:
Incapacidade de identificar pontos de referência devido à lesão significativa na laringe, cartilagem tireoide ou cartilagem cricoide
Transecção parcial ou completa da traqueia distal
Complicações da cricotireotomia percutânea por agulha
Complicações precoces, reconhecidas imediatamente ou em horas após a cricotireotomia, são:
Sangramento, algumas vezes incontrolável
Lesão ou perfuração da face posterior da traqueia
Lesão da laringe, pregas vocais ou tireoide
Complicações tardias, encontradas semanas ou meses após a cricotireotomia, incluem:
Obstrução progressiva das vias respiratórias decorrente de estenose subglótica e tecido de granulação no estoma
Alterações na voz, que são crônicas, mas podem desaparecer com o tempo
Feridas com infecção
Equipamento para cricotireotomia percutânea com agulha
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona) e gaze estéril
Campos estéreis
Luvas, máscaras, batas estéreis e proteção para os olhos e a face (ou seja, precauções universais)
Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% ou 2% com adrenalina, seringa de 3 mL com agulha de calibre 25)
Angiocatéter calibre 12 a 14 sobre agulha, acoplado a uma seringa de 3 mL meio preenchida com soro fisiológico.
Adaptador de tubo endotraqueal 7.0
Ventilação com ambu e fonte de oxigênio
Equipamento de monitoramento do paciente, incluindo monitor cardíaco, oxímetro de pulso, monitor de pressão arterial (não invasivo)
Capnômetro (monitor de dióxido de carbono final expirado)
Considerações adicionais sobre a cricotireotomia percutânea com agulha
A membrana cricotireoidea deve ser facilmente identificável, pois geralmente não se realiza incisão cutânea com a técnica de fio-guia. Distorções anatômicas tornam a membrana cricotireoidea menos identificável.
É necessária técnica estéril para prevenir a contaminação microbiana local durante o procedimento.
Anatomia relevante para cricotireotomia percutânea
A membrana cricotireoidea está entre a cartilagem tireoide e a cartilagem cricoide. As cartilagens traqueais se estendem caudalmente da cartilagem cricoide à incisura esternal.
A área ao redor da membrana cricotireoidiana é rica em vasos sanguíneos (artérias tireoidianas superiores e a variante relativamente incomum da artéria tireoide).
Posicionamento para cricotireotomia percutânea com agulha
Colocar o paciente em decúbito dorsal e, se não houver a suspeita de lesão na coluna cervical, hiperestender o pescoço. A posição olfativa ("sniffing") não é necessária para a cricotireotomia.
Descrição passo a passo da cricotireotomia percutânea com agulha
Na medida do possível, assegurar oxigenação e ventilação adequadas ao longo desse procedimento, utilizando bolsa-válvula-máscara ou via respiratória com máscara laríngea e suplementação de oxigênio (alto fluxo se prontamente disponível).
Identificar a membrana cricotireoidea. Mova o dedo caudalmente a partir da proeminência laríngea (a parte mais proeminente da cartilagem tireoidea anterior) até sentir a membrana cricotireoidea, palpável como um afastamento entre a extremidade caudal da cartilagem tireoidea e a cartilagem cricoidea.
Preparar a região anterior do pescoço com um agente de limpeza da pele como clorexidina ou iodopovidona e colocar um campo estéril sobre o pescoço.
Injetar um anestésico local ao longo do local previsto para a inserção na pele se o paciente tiver sensibilidade álgica.
Estabilizar a laringe com a mão não dominante segurando as laterais da cartilagem tireoidiana com o polegar e o dedo médio. Manter a estabilização até que o catéter das vias respiratórias esteja no lugar.
Inserir a agulha, com a seringa contendo líquido conectada, através da membrana cricotireoidea, direcionando caudalmente em um ângulo de cerca de 45 graus. Manter a contrapressão no êmbolo da seringa à medida que avança.
Confirmar a inserção da agulha nas vias respiratórias sentindo um estalo à medida que a agulha entra na traqueia e verificando o ar entrando na seringa, visível como bolhas de ar na soro fisiológico. Parar de avançar a agulha assim que o ar retornar.
Continue avançando o catéter para a traqueia enquanto retira, ao mesmo tempo, a agulha e a seringa.
Acople o adaptador de um tubo endotraqueal 7.0 à extremidade do êmbolo da seringa de 3 mL.
Reacople a seringa de 3 mL ao angiocatéter que foi colocado na traqueia.
Acople o dispositivo de bolsa-válvula-máscara ao adaptador do tubo endotraqueal.
Retomar a ventilação utilizando as vias respiratórias recém-estabelecidas.
Fixe o dispositivo no lugar utilizando fita para prender o angiocateter ao pescoço.
Quando a via respiratória está fixa, confirmar sua inserção adequada utilizando a ausculta e a detecção do dióxido de carbono final expirado.
Cuidados posteriores para cricotireotomia percutânea com agulha
A cricotireotomia com agulha é uma via respiratória temporária e a conversão para uma via respiratória mais definitiva, como uma traqueostomia cirúrgica, deve ser realizada assim que possível.
Referência
1. Berger-Estilita J, Wenzel V, Luedi MM, Riva T. A Primer for Pediatric Emergency Front-of-the-Neck Access. A A Pract. 2021;15(4):e01444. doi:10.1213/XAA.0000000000001444
