Oligúria é excreção de urina < 500 mL/24 horas em adulto, ou < 0,5 mL/kg/hora em adulto ou criança (< 1 mL/kg/hora em neonatos).
Etiologia da oligúria
As causas de oligúria são tipicamente divididas em 3 categorias:
Pré-renal (relacionada ao fluxo sanguíneo)
Renal (distúrbios renais intrínsecos)
Pós-renal (obstrução da saída)
Existe um grande número dessas entidades (ver Lesão renal aguda), mas um número limitado causa a maioria dos casos de oligúria aguda em pacientes hospitalizados (ver tabela Algumas causas de oligúria).
Algumas causas de oligúria
Mecanismo | Exemplos |
|---|---|
Pré-renal* | |
Hipovolemia | Sangramento Perda de líquidos Reposição de líquidos inadequada |
Baixo débito cardíaco | |
Resistência vascular sistêmica diminuída | |
Renal | |
Hipoperfusão (prolongada, p. ex., > 4 horas) Agente de contraste intravenoso Medicamentos nefrotóxicos (p. ex., aminoglicosídeos e outros antibíóticos, AINEs) | |
Pós-renal | |
Obstrução urinária mecânica | Catéter urinário entupido |
Disfunção vesical ou esfincteriana | Uso de medicamentos anticolinérgicos Retenção urinária pós-operatória Impacção fecal, quando grave |
*Frequentemente, essas condições pré-renais coexistem e reduzem rapidamente (isto é, em < 1 hora) a eliminação de urina. | |
Avaliação da oligúria
História
Em pacientes capazes de se comunicar, um forte desejo de urinar sugere obstrução da saída vesical (p. ex., cálculo uretral, próstata aumentada em homens), enquanto sede e ausência de desejo de urinar sugerem depleção de volume. Em pacientes obnubilados (e, presumivelmente, catéterizados), uma súbita diminuição do fluxo de urina em um paciente normotenso sugere oclusão do catéter (p. ex., causada por coágulo ou dobramento) ou seu deslocamento, ao passo que uma diminuição gradual é mais provavelmente decorrente de necrose tubular aguda ou uma causa pré-renal.
Os eventos médicos recentes são úteis; eles incluem revisão das leituras recentes de pressão arterial, procedimentos cirúrgicos, e administração de medicamentos e contrastes radiológicos. Cirurgia ou trauma recente pode ser consistente com hipovolemia. Lesão grave por esmagamento, queimadura elétrica profunda ou golpe de calor sugere rabdomiólise.
Exame físico
Os sinais vitais são revisados, particularmente para hipotensão, taquicardia ou ambas (sugerindo hipovolemia ou sepse) e febre (sugerindo sepse). Deve-se procurar sinais de infecção focal e insuficiência cardíaca. Distensão palpável da bexiga indica obstrução de saída. Urina marrom escura sugere mioglobinúria.
Exames
Em todos os pacientes com cateter urinário (e naqueles com conduto ileal), a permeabilidade deve ser averiguada por irrigação antes de exames adicionais; essa abordagem poderá resolver o problema. Em muitos dos demais pacientes, a etiologia (p. ex., choque, sepse) é clinicamente aparente. Em outros, particularmente naqueles com várias doenças, são necessários exames para diferenciar as causas pré-renais das renais (necrose tubular aguda). Em pacientes sem catéter urinário deve ser considerada a colocação de um catéter; um catéter diagnosticará e tratará a obstrução e proporcionará monitoramento contínuo da excreção urinária.
Se um catéter venoso central ou de artéria pulmonar está colocado, o estado de volume (e, com um catéter de artéria pulmonar, o débito cardíaco) pode ser determinado medindo-se a pressão venosa central (PVC) (ver Ponto final e monitoramento) ou a pressão de oclusão da artéria pulmonar. Contudo, como a colocação de um catéter venoso central ou um catéter arterial pulmonar para monitoramento hemodinâmico não é rotineira para todos os pacientes, em pacientes sem sinais de sobrecarga volêmica (p. ex., edema pulmonar, pressão venosa jugular elevada, edema periférico (incluindo edema pré-sacral ou escrotal), ascite, derrame pleural), uma alternativa é administrar um bolus de teste de líquido IV, 500 mL de soro fisiológico a 0,9% (20 mL/kg em crianças) rapidamente; um aumento na diurese sugere uma causa pré-renal. Adicionalmente, avaliação ecocardiográfica rápida focalizada (AERF) pode ser realizada, e hipovolemia é sugerida por um ventrículo esquerdo hiperdinâmico com quase nenhum sangue ao final da sístole e pouco ao final da diástole.
Deve-se medir os níveis séricos de eletrólitos, como nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina, para ajudar a determinar a causa da oligúria. Uma alta proporção entre os níveis séricos de creatina da ureia sanguínea e creatinina (p. ex., > 20:1) sugere uma causa pré-renal.
O cálculo da fração de excreção de sódio (FENa) nas concentrações plasmática e urinária de sódio pode ajudar a diferenciar entre o estado pré-renal e a necrose tubular aguda através da seguinte equação:
Razão de FENa > 2% costuma indicar necrose tubular aguda.
Razão de FENa < 1% geralmente indica um quadro pré-renal como desidratação ou outras formas de azotemia pré-renal.
FENa entre 1% e 2% são compatíveis com necrose tubular aguda ou quadro pré-renal.
Se os pacientes estão tomando diuréticos, o cálculo da excreção fracionada de ureia (FEUrea) pode ajudar a diferenciar entre estado pré-renal e necrose tubular aguda e é calculado utilizando a seguinte equação:
Fração de excreção de ureia (FEU) > 50% costuma indicar necrose tubular aguda.
Fração de excreção de ureia (FEU) < 35% geralmente indica estado pré-renal.
Uma taxa da FEUrea entre 35% e 50% é compatível com necrose tubular aguda ou estado pré-renal.
Tratamento da oligúria
Tratam-se as causas identificadas, corrige-se a obstrução do fluxo de saída, substitui-se o volume e normaliza-se o débito cardíaco. Os medicamentos nefrotóxicos são ajustados para poupar os rins ou interrompidos e substituídos por outro medicamento. A hipotensão deve ser evitada para prevenir lesão renal adicional por isquemia. Pacientes com insuficiência renal que não pode ser revertida podem requerer tratamento de substituição renal (p. ex., hemofiltração venovenosa contínua ou hemodiálise).
Pontos-chave
As categorias de causas de oligúria incluem diminuição do fluxo sanguíneo renal, insuficiência renal e obstrução do fluxo urinário.
Frequentemente, a história e o exame físico sugerem um mecanismo (p. ex., hipotensão recente, uso de medicamento nefrotóxico).
Medir os eletrólitos séricos, ureia e creatinina.
Dosar a concentração urinária de sódio e creatinina e calcular a fração de excreção de sódio caso não for claro se a causa é pré-renal ou renal; razão < 1 indica que o problema é pré-renal, razão > 2 indica necrose tubular aguda e razão entre 1% e 2% são indeterminadas.
Para pacientes em uso de diuréticos, medir ureia na urina e no plasma, bem como a creatinina na urina e no plasma, e calcular a excreção fracionada de ureia para determinar se a causa é pré-renal ou renal; um valor < 35% indica que o problema é pré-renal; > 50% indica que o problema é necrose tubular aguda; e 35% a 50% indica que a etiologia é indeterminada.
