A ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM), ou "ambu", é o método padrão para fornecer rapidamente ventilação de resgate a pacientes com apneia ou insuficiência ventilatória grave.
(Ver também Obtenção do controle das vias respiratórias, Como aplicar manobras de inclinação da cabeça/elevação do queixo e tração da mandíbula, Como inserir uma cânula orofaríngea e Como inserir uma cânula nasofaríngea.)
A ventilação com bolsa-válvula-máscara é utilizada para ventilar um paciente que não consegue respirar espontaneamente por conta própria para manter oxigenação e/ou ventilação adequadas. Na ventilação com ambu, uma bolsa autoinflável (bolsa de reanimação) é conectada a uma válvula não respiratória e então a uma máscara facial que adapta-se aos tecidos moles da face. A extremidade oposta da bolsa é conectada a uma fonte de oxigênio (100% de oxigênio) e geralmente a um reservatório. A máscara é mantida manualmente firme contra a face, e o ato apertar a bolsa ventila o paciente pelo nariz e pela boca. A menos que contraindicado, utilizam-se das vias respiratórias adjuvantes, como cânulas nasofaríngeas e/ou orofaríngeas, durante a ventilação com ambu para ajudar a manter a via respiratória pérvia. Válvulas de pressão expiratória final positiva (PEEP) devem ser utilizadas para otimizar a oxigenação se não houver contraindicações ao seu uso.
O estabelecimento de uma via aérea pérvia é necessário para a ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM) e requer:
Manter a orofaringe livre de obstruções físicas (p. ex., língua, palato mole, secreções, vômitos e/ou corpos estranhos)
Utilizando posicionamento adequado do paciente e manobras manuais para aliviar a obstrução pelas estruturas moles, incluindo a língua, das vias respiratórias superiores
Uso de dispositivos auxiliares de via respiratória, como cânulas nasofaríngeas ou orofaríngeas, para facilitar a troca gasosa eficaz (ver também Estabelecimento e controle das vias respiratórias)
A correta ventilação com ambu requer competência técnica e depende de:
Preparar equipamento apropriado (bolsa de reanimação com válvula unidirecional, máscara facial, fonte de oxigênio, válvula PEEP e dispositivos auxiliares de vias respiratórias)
Estabelecer e manter uma via respiratória patente
Estabelecer e manter uma vedação adequada da máscara
Utilizar técnica adequada de ventilação manual.
Reavaliar continuamente a ventilação e a oxigenação.
O objetivo é obter rapidamente a ventilação e a oxigenação com sucesso.
Indicações para ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)
Ventilação de emergência para apneia, insuficiência respiratória ou parada respiratória iminente
Pré-ventilação e/ou oxigenação, ou ventilação provisória e/ou oxigenação, durante as tentativas de obter e manter vias respiratórias artificiais definitivas (p. ex., intubação endotraqueal)
Contraindicações à ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)
Contraindicações absolutas:
Não há contraindicação médica para fornecer suporte ventilatório ao paciente; entretanto, o suporte ventilatório não deve ser iniciado se houver contraindicação legal, como uma ordem de não reanimação ou outra diretiva antecipada específica de recusa de suporte ventilatório.
Contraindicações relativas:
Nenhum
Complicações da ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)
Se a ventilação com ambu for utilizada durante um período prolongado ou se for feita incorretamente, pode-se introduzir ar no estômago. Se houver acúmulo de ar no estômago e distensão gástrica for observada, deve-se introduzir sonda nasogástrica para remover o ar acumulado.
Equipamento para ventilação com BVM
Luvas, máscara, capote e proteção para os olhos (isto é, precauções universais)
Cânulas respiratórias orofaríngeas, nasofaríngeas, pomada lubrificante
Dispositivo bolsa-válvula-máscara (bolsa de reanimação com válvula unidirecional e máscara facial)
Tamanhos adicionais de máscaras faciais
Válvula de PEEP
Fonte de oxigênio (100% de oxigênio, 15 L/minuto)
Sonda nasogástrica
Aparelho de aspiração e catéter Yankauer para aspirar a secreção oral ou quaisquer líquidos na orofaringe
Fórceps de Magill (se necessário para remover corpos estranhos facilmente acessíveis na orofaringe)
Oxímetro de pulso
Capnômetro
Considerações adicionais para bolsa-válvula-máscara (ambu)
Sempre que possível, deve-se utilizar a ventilação com BVM a duas pessoas. Uma ou duas pessoas podem ventilar com bolsa-válvula-máscara (ambu), mas a ventilação com duas pessoas é mais fácil e mais eficaz porque é necessário fazer a vedação estanque da máscara e isso costuma exigir 2 mãos segurando a máscara.
Um dispositivo auxiliar de via respiratória é utilizado ao realizar ventilação com BVM, a menos que contraindicado. Utilizar a cânula orofaríngea (Guedel), a menos que o paciente tenha o reflexo faríngeo preservado; nesses casos, utilizar a cânula nasofaríngea (tubo nasal). Cânulas nasofaríngeas bilaterais associadas a uma cânula orofaríngea podem ser utilizadas para otimizar a ventilação.
As características que indicam ventilação difícil com BVM (e que, portanto, podem auxiliar na resolução de dificuldades ventilatórias) são descritas pelo mnemônico (em inglês) MOANS:
M (mask seal) – Selamento da máscara: barba, bigode ou trauma facial que causem distorção anatômica podem interferir na obtenção de selamento adequado.
O — Obesidade/Obstrução: a obesidade pode ser um sinal de aumento de tecidos moles nas vias respiratórias e, portanto, pode causar oclusão adicional quando o paciente está obnubilado. A obstrução por outros tecidos moles ou um corpo estranho também pode impedir uma ventilação adequada.
A (Age) — Idade: extremos etários predizem que a ventilação com ambu será difícil em decorrência de alterações anatômicas.
N (No teeth) – Sem dentes. Realizar a ventilação com ambu em um paciente sem dentes geralmente é ineficaz; pode-se indicar uma via aérea supraglótica.
S – Ronco: a respiração ruidosa pode indicar que tecidos moles, geralmente a língua, estão obstruindo as vias respiratórias e que o reposicionamento (p. ex., inclinação da cabeça–elevação do queixo, elevação da mandíbula) é necessário.
Uma válvula de pressão expiratória final positiva (PEEP) pode ser utilizada durante a ventilação com BVM para melhorar a oxigenação. A PEEP pode aumentar o recrutamento alveolar e, portanto, a oxigenação se esta estiver inadequada, mesmo com 100% de oxigênio, devido a atelectasias. No entanto, a PEEP deve ser utilizada com cautela nos pacientes hipotensos ou dependentes de pré-carga, por reduzir o retorno venoso.
Anatomia relevante para ventilação com BVM
O alinhamento do meato auditivo externo com a incisura esternal pode ajudar a abrir a via respiratória superior para maximizar a troca de ar e estabelecer a melhor posição para a visualização, caso seja necessário intubar.
O grau de elevação da cabeça que melhor alinha a orelha e a incisura esternal varia (p. ex., nenhuma elevação em crianças com occipitais grandes, grau alto em em pacientes obesos).
Posicionamento para ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)
A posição olfativa — somente se não houver lesão na coluna cervical:
Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca.
Alinhar as vias respiratórias superiores para a passagem ideal de ar colocando o paciente em uma posição olfativa adequada. A posição olfativa correta alinha o meato auditivo externo com a incisura esternal. Para alcançar a posição olfativa, pode ser necessário colocar coxins ou outro material sob a cabeça, pescoço ou ombros, a fim de estender a cabeça e elevar o queixo. Para os pacientes obesos, muitas toalhas dobradas ou um dispositivo comercial de elevação podem ser necessários para elevar suficientemente os ombros e o pescoço. Nas crianças, geralmente é necessário o coxim atrás dos ombros para acomodar o occipital aumentado.
Posicionamento da cabeça e do pescoço para abertura das vias respiratórias: posição olfativa
A: A cabeça está no nível na maca; as vias respiratórias estão constrictadas. B: A orelha e a incisura esternal são alinhadas, com a face paralela ao teto (na posição olfativa), abrindo as vias respiratórias. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Se houver preocupação com lesão da coluna cervical devido a uma lesão traumática, avalie e trate outras lesões que ameaçam a vida primeiro, e então:
Colocar o paciente em decúbito dorsal ou ligeiramente inclinado na maca.
Permanecer em pé na cabeceira da maca.
Estabilize a coluna cervical fixando a cabeça com uma mão de cada lado da cabeça.
Se um colar cervical rígido estiver sendo utilizado, a parte frontal pode ser removida para permitir acesso à mandíbula e realizar a manobra de tração.
Evitar mover o pescoço e utilizar apenas a manobra de tração da mandíbula ou elevação do queixo sem inclinação da cabeça, se necessário, para facilitar a abertura manual das vias respiratórias superiores.
Descrição passo a passo da ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)
Inserir uma cânula orofaríngea (se o paciente não tiver reflexo faríngeo) ou 1 a 2 cânulas nasofaríngeas (se o paciente tiver reflexo faríngeo) antes da ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM).
Selecionar uma máscara de tamanho adequado, que cubra a boca e o nariz sem cobrir os olhos.
Ventilar com ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu), de preferência com duas pessoas ventilando, se possível. (NOTA: O vídeo relacionado apresenta primeiro a técnica com uma pessoa ventilando.)
Técnica de ventilação por máscara com duas pessoas ventilando:
Na técnica com duas pessoas, o operador mais experiente manuseia a máscara, pois manter uma vedação adequada da máscara é a tarefa mais difícil. A segunda pessoa ambusa.
Posicionar-se na cabeceira da maca e o segundo operador deve posicionar-se em um dos lados da maca.
Utilizando ambas as mãos, segure a máscara entre os polegares e indicadores, posicionados em cada lado da haste do conector.
Certificar-se de não colocar as mãos ou a máscara nos olhos do paciente, primeiro posicionando a parte nasal da máscara sobre o nariz, suficientemente alta para cobrir a ponte nasal sem vazamento de ar. A seguir, abaixar a máscara sobre o queixo e permitir que vede as 2 eminências malares. Cobrir a ponte nasal, as 2 eminências malares e o lábio inferior do paciente com a máscara para obter uma vedação adequada. Esticar a parte interna da máscara antes de colocá-la sobre o nariz e a boca pode ajudar a criar uma vedação mais adequada.
A posição tradicional das mãos é a empunhadura "C-E": o terceiro, quarto e quinto dedos (o "E") apoiam-se sob a mandíbula e a tracionam para cima, enquanto polegares e indicadores formam um "C" e pressionam a máscara contra o rosto.
Um método alternativo, que pode ser preferido por médicos menos experientes com a técnica de duas pessoas (1, 2), é segurar a máscara no rosto com as eminências tenares (músculos na base do polegar). Posicionar as eminências tenares nas bordas laterais da máscara. A seguir, posicionar a máscara na face e colocar os outros 4 dedos embaixo da mandíbula. Pressionar a máscara na face com as eminências tenares enquanto traciona a mandíbula para cima com os dedos. É possível fazer simultaneamente a inclinação da cabeça. Essa técnica é mais fácil de executar, permite o uso dos músculos mais fortes das mãos para manter uma vedação adequada, minimizando a fadiga, e permite que 4 dedos em vez de 3 levantem a mandíbula (realizando a elevação do queixo e a pressão na mandíbula).
Para auxiliar na manutenção da posição olfativa e uma via aérea patente, fazer a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo puxando a máscara e a face do paciente para cima com os dedos médios, anelares e mínimos enquanto mantém a máscara firmemente posicionada na face do paciente, para abrir ainda mais as vias respiratórias. Se suas mãos forem suficientemente grandes, colocar os dedos mínimos atrás do ramo mandibular para fazer a manobra de tração da mandíbula. Esse reposicionamento ajuda a direcionar o ar para a traqueia e não para o esôfago e evita a distensão gástrica.
Certificar-se de aplicar elevação apenas nas partes ósseas da mandíbula, porque a pressão nos tecidos moles do pescoço ou embaixo do queixo pode obstruir as vias respiratórias.
Quando for obtida vedação adequada, pedir para a outra pessoa conectar o ambu à máscara e iniciar a ventilação.
Técnica de ventilação por máscara com uma pessoa:
Utilizando uma das mãos, segurar a máscara, com o polegar e o dedo indicador em volta da haste do conector da máscara. A maioria das pessoas utiliza a mão não dominante para segurar a máscara, mas as duas mãos podem ser utilizadas desde que seja possível obter uma boa vedação da máscara.
Para ter certeza de não colocar a mão ou a máscara nos olhos do paciente, primeiro posicionar a máscara sobre o nariz e a seguir abaixar o corpo da máscara sobre a boca do paciente. A ponte nasal, as 2 eminências malares e a crista alveolar mandibular devem estar cobertas pela máscara a fim de obter uma vedação adequada.
O terceiro, quarto e quinto dedos devem então ser posicionados sob a mandíbula do paciente, puxando-a para cima contra a máscara. Essa manobra é semelhante à da técnica de inclinação da cabeça e elevação do queixo e abre ainda mais as vias respiratórias.
Mantendo essa tração para cima na mandíbula, pressionar a máscara para baixo na face para obter uma vedação estanque da máscara. Se a mão for suficientemente grande, posicionar o dedo mínimo atrás do ramo mandibular para aplicar uma manobra de tração da mandíbula a fim de abrir ainda mais as vias respiratórias.
Certificar-se de aplicar elevação apenas nas partes ósseas da mandíbula, porque a pressão nos tecidos moles do pescoço ou embaixo do queixo pode obstruir as vias respiratórias.
Quando for obtida vedação adequada, utilizar a outra mão para começar a ventilar.
Ventilação e oxigenação com ambu:
Para cada inspiração, comprimir o ambu de maneira firme e suave a fim de prover um volume corrente de 6 a 8 mL/kg (ou cerca de 500 mL para um adulto de tamanho médio) por 1 segundo e então soltar a bolsa para permitir que ela infle novamente. Ao utilizar um ambu de 1.000 mL, comprimir apenas até a metade para administrar o volume corrente correto.
Observar se há elevação adequada do tórax durante a ventilação; utilizar um volume corrente que seja suficiente para fazer com que o tórax se eleve. Permita que o tórax desça antes de fornecer o próximo volume corrente.
Com vedação adequada da máscara, deve haver vazamento mínimo de ar entre a máscara e o rosto do paciente quando a bolsa é comprimida.
Monitorar o paciente, verificando sons respiratórios e utilizando capnometria e oximetria de pulso (a oximetria de pulso pode não ser precisa durante uma parada cardíaca devido à má perfusão periférica). A ventilação adequada pode ser confirmada pela presença da forma de onda do dióxido de carbono expirado
Se a oxigenação estiver inadequada, apesar da forma correta e do uso de oxigênio a 100%, conectar uma válvula de pressão expiratória final positiva (PEEP) a fim de recrutar mais alvéolos para melhorar a troca gasosa. Configurar a válvula da PEEP inicialmente em 5 e aumentar conforme necessário para melhorar a saturação de oxigênio. Mas a PEEP deve ser evitada nos pacientes hipotensos.
Para pacientes em caso de parada cardíaca, não exceder 8 a 10 inspirações por minuto (isto é, uma respiração completa a cada 6 a 7,5 segundos).
Para pacientes que não estão em parada cardíaca, ajuste as respirações por minuto para manter os níveis de dióxido de carbono expirado entre 35 e 45 mmHg via capnometria.
Se ocorrer distensão gástrica, introduzir uma sonda nasogástrica para realizar a descompressão gástrica.
Se a ventilação ou oxigenação ainda não estiver adequada, preparar para outras manobras respiratórias, como uma máscara supraglótica ou intubação endotraqueal.
Cuidados posteriores para ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)
Continuar a ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu) até que uma via respiratória artificial definitiva seja obtida (como tubo endotraqueal) ou que a ventilação espontânea seja adequada (p. ex., após a administração de naloxona em caso de overdose de opioides).
Se o paciente apresentar maior nível de consciência ou se o reflexo de vômito retornar durante a ventilação com bolsa-válvula-máscara utilizando uma cânula orofaríngea, a cânula deve ser removida e o tratamento deve ser continuado conforme apropriado. Uma cânula nasofaríngea pode ser melhor tolerada em pacientes com reflexo faríngeo.
Se for necessária intubação endotraqueal, ventilar com FiO2 máximo através de máscara não reinalante durante 3 a 5 minutos, se o paciente apresentar ventilações espontâneas antes da intubação, quando possível (3); se a ventilação não for viável porque a intubação deve ser imediata, realizar pré-oxigenação administrando 5 a 8 inspirações de capacidade vital com válvula de PEEP.
Alertas e erros comuns para ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)
Não colocar as mãos ou a máscara nos olhos do paciente. Fazer isso pode causar lesão ocular ou reação vagal.
Recomendações e sugestões para ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)
Não se deve utilizar força excessiva nem insuflação rápida para ventilar; isso aumenta a distensão gástrica, comprometendo a ventilação.
A sonda nasogástrica deve ser inserida para ajudar a descomprimir o estômago quando possível.
Referências
1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30
2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014
3. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, Sager L: Implementation of a Clinical Bundle to Reduce Out-of-Hospital Peri-intubation Hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.01.044
