Vesicantes são agentes de guerra química que causam bolhas (vesículas) e incluem
Mostardas, como o gás mostarda e as mostardas de nitrogênio
Lewisita
O fosgênio de oxima (tecnicamente um urticante e corrosivo, em vez de vesicante, embora seja classificado como um vesicante)
Esses agentes também afetam o trato respiratório: gases mostarda são predominantemente agentes tipo 1, que afetam as grandes vias respiratórias, o fosgênio de oxima é um agente tipo 2, que afeta as vias respiratórias inferiores e alvéolos, e lewisita é um agente misto.
O gás mostarda foi descrito como tendo vários odores: semelhante a mostarda, alho, raiz-forte ou asfalto. A levisita pode ter um odor semelhante a gerânio, e o fosgênio de oxima foi descrito simplesmente como irritante. A percepção desses odores é tão subjetiva que não são indicadores confiáveis da presença ou identidade desses compostos.
(Ver também Visão geral dos agentes de guerra química.)
Fisiopatologia das lesões químicas vesicantes
O gás mostarda de enxofre e mostarda nitrogenada promovem uma reação alquila em diversos componentes celulares, como o DNA, e também liberam citocinas inflamatórias. Exercem efeitos locais agudos semelhantes na pele, no olhos e nas vias respiratórias; em concentrações letais causam mielossupressão. A lesão das células na camada basal da epiderme, resulta no descolamento da epiderme da derme ou, em doses mais elevadas, em necrose direta e descamação da epiderme. O líquido das bolhas não contém gás mostarda ativo. As lesões do tipo 1 das grandes vias respiratórias acarretam descamação da mucosa das vias respiratórias em pseudomembranas. Pode ocorrer edema pulmonar (lesão do tipo 2) com doses elevadas. As mostardas também podem induzir náuseas, presumivelmente via mecanismo colinérgico. Leucemia decorrente da supressão da medula óssea pode levar à sepse uma ou duas semanas após a exposição. Os efeitos a longo prazo podem ser alterações oculares (p. ex., ceratite crônica), câncer de pele e do trato respiratório.
A levisita provoca lesões na pele semelhantes às causadas pelo gás mostarda, embora o mecanismo da lesão seja diferente e envolva efeitos sobre os grupos sulfidrilo e glutationa nas enzimas, bem como inibição da piruvato desidrogenase. No trato respiratório, a fração arsênica da Levisita leva ao extravasamento dos capilares pulmonares e a edema pulmonar; com doses elevadas pode ocorrer hipotensão sistêmica—o chamado choque por levisita. Ao contrário das mostardas, a Levisita não causa imunossupressão.
O fosgênio de oxima causa urticária e, a seguir, necrose dos tecidos por mecanismos ainda não esclarecidos.
Sinais e sintomas das lesões químicas vesicantes
Os compostos de mostarda causam dor na pele intensa e crescente, eritema e formação de bolhas após um período de latência. O período de latência é inversamente proporcional à dose, mas costuma ser de pelo menos algumas horas (até 36 horas). As bolhas causadas pelo gás mostarda algumas vezes lembram um colar de pérolas em torno de uma área central que parece não afetada, mas que, na verdade, está lesionada por bolhas; é menos provável que as bolhas causadas pela mostarda nitrogenada exibam esse padrão. As bolhas podem se tornar grandes e coalescentes. Ocorre conjuntivite química dolorosa que causa fechamento reflexo da pálpebra antes dos sintomas cutâneos, mas mesmo tardiamente, muitas vezes depois de horas. A córnea pode se tornar enevoada. As manifestações respiratórias incluem tosse, laringoespasmo, rouquidão, sibilos e estridor inspiratório. Estes também são os sinais e sintomas típicos da exposição a agentes pulmonares tipo 1. Como as lesões cutâneas, ocorrem após um período de latência, que está inversamente correlacionado com a dose, mas que geralmente é de pelo menos algumas horas. Compressão torácica e dispneia podem ocorrer quando há exposição intensa. Náuseas podem ocorrer depois de doses moderadas a elevadas.
A levisita provoca dor em questão de minutos depois da exposição cutânea. Em geral, o eritema é visível em 15 a 30 minutos, e forma bolhas depois de algumas horas. As bolhas geralmente se formam no centro da área eritematosa se espalhando na periferia. A dor geralmente não é tão forte como a causada pelas mostardas e começa a diminuir depois do aparecimento das bolhas. Irritação das mucosas e grandes vias respiratórias ocorre logo após a inalação e resulta em tosse, espirro e sibilância. Depois de algumas horas, aparecem os sinais e sintomas do tipo 2 (constrição torácica e dispneia).
O contato da pele com o fosgênio de oxima provoca dor intensa em pontada e palidez em 5 a 20 segundos. A pele afetada torna-se então acinzentada com borda eritematosa. Entre 5 e 30 minutos após a exposição, o edema leva à formação de pápulas (urticária). Durante os próximos 7 dias, a pele torna-se castanho escuro, depois preta à medida que ocorre necrose da pele, do tecido subcutâneo e dos músculos subjacentes. Se não excisada cirurgicamente, a lesão pode persistir por mais de 6 meses. No trato respiratório, o fosgênio de oxima causa edema pulmonar, mesmo em doses baixas.
Diagnóstico das lesões químicas vesicantes
Avaliação clínica
A dor que aparece durante ou logo após a exposição sugere que o agente seja Levisita ou fosgênio de oxima; o início precoce das alterações da pele é característico do fosgênio de oxima. O início tardio da dor (algumas vezes até um dia após a exposição) sugere gás mostarda. Pode-se confirmar o diagnóstico clínico por exames laboratoriais (em geral, medindo um metabolito ou adutor de DNA ou proteína), mas esses testes só estão disponíveis por laboratórios especializados.
Os pacientes expostos à mostarda devem fazer hemograma completo (HC) em intervalos regulares durante as 2 primeiras semanas para monitorar linfopenia e neutropenia.
Triagem
Todas as vítimas com potencial exposição cutânea ou ocular a vesicantes devem ter prioridade para assepsia imediata. O ideal é a assepsia da pele em até 2 minutos, mas a assepsia em até 15 ou 20 minutos após a exposição pode diminuir o tamanho das futuras bolhas. Mas mesmo pacientes que chegam depois de transcorrido esse período de tempo ainda devem ser descontaminados o mais rápido possível para interromper a continuidade da absorção e, assim, o acúmulo de uma dose letal, que para as mostardas e Levisita, é de 3 a 7 g. Entretanto, exceto para o pacientes com comprometimento iminente das vias respiratórias, a maioria dos pacientes expostos a vesicantes consegue tolerar uma pequena demora do tratamento, enquanto as vítimas mais graves são estabilizadas.
Tratamento de lesões químicas vesicantes
Descontaminação
Tratar as lesões cutâneas de modo semelhante às queimaduras térmicas
Suporte das vias respiratórias conforme necessário
A descontaminação cutânea deve ocorrer o mais rápido possível, de preferência usando Reactive Skin Decontamination Lotion (RSDL®). Uma solução a 0,5% de hipoclorito de sódio é menos eficaz, mas ainda ajuda se não houver RSDL® disponível. Pode-se tentar a descontaminação física ou mecânica, com água e sabão, ou água de baixa pressão e de alto fluxo, podem ser úteis para uma descontaminação conveniente de vítimas em massa. Deve-se lavar os olhos e as feridas com soro fisiológico estéril.
Lesões cutâneas são tratadas como queimaduras térmicas (ver Queimaduras: tratamento inicial de lesões). Entretanto, como a perda da volemia nos pacientes expostos a vesicantes é menor do que nos pacientes com queimaduras térmicas, é necessário usar menos volume do que o indicado nas fórmulas de reposição volêmica de Brooke ou Parkland para o tratamento de queimaduras térmicas. É necessário manter uma higiene rigorosa para prevenir infecção secundária. Pomadas antibióticas devem ser aplicadas às bordas das pálpebras para evitar a adesão palpebral.
Indica-se o tratamento de suporte respiratório, com atenção às vias respiratórias e à respiração, no caso de pacientes com manifestações respiratórias (ver Agentes pulmonares de guerra química: tratamento). Como a origem das náuseas é colinérgica, podem ser tratadas com atropina (p. ex., 0,1 a 1,3 mg IV a cada 1 a 2 horas, conforme necessário).
A mielossupressão exige isolamento reverso e tratamento com fatores estimuladores de colônias.
As opiniões expressas neste artigo são as do autor e não refletem a política oficial do Departamento das Forças Armadas, Departamento de Defesa ou o Governo dos Estados Unidos.
