O trauma facial contuso pode fraturar a mandíbula ou outros ossos do terço médio da face. Os sintomas dependem do local da fratura. Radiografias ou TC permitem o diagnóstico. O tratamento pode incluir cirurgia e/ou fixação externa.
Fraturas da mandíbula são suspeitadas em pacientes pós-trauma com má oclusão ou edema local e dor sobre um segmento da mandíbula. Outros indícios incluem defeitos (deformidades) da superfície oclusal dentária, ruptura do rebordo alveolar e anestesia na distribuição do nervo alveolar inferior ou nervo mentoniano. Algumas fraturas resultam em instabilidade palpável. Fraturas do côndilo mandibular geralmente causam dor pré-auricular, edema e abertura limitada da boca (trismo). Com fratura condilar unilateral, o maxilar se desloca para o lado afetado quando a boca é aberta.
Fraturas do terço médio da face, que incluem a maxila, o zigoma, a órbita e os ossos nasais, podem causar irregularidade no contorno suave das bochechas, das eminências malares, do arco zigomático ou dos rebordos orbitais. Má oclusão traumática e fraturas do rebordo alveolar superior podem sugerir uma fratura maxilar que envolve a superfície oclusiva.
A classificação de Le Fort (ver figura ) pode ser utilizada para descrever fraturas do terço médio da face (1). Em combinação ou como alternativa, podem-se utilizar sistemas de classificação focados em componentes específicos do terço médio da face, como o complexo naso-órbito-etmoidal ou o complexo zigomaticomaxilar.
A fratura do assoalho da órbita é sugerida pela anestesia do nervo infraorbital com enoftalmia ou diplopia. Uma lesão perto da órbita requer um exame oftalmológico que inclua no mínimo uma avaliação da acuidade visual, pupilas, movimentos extraoculares e pressão intraocular (ver também Fratura por explosão).
A fratura do arco zigomático é sugerida por trismo e defeito à palpação do arco zigomático. Depressão na bochecha ipsilateral pode ou não ser visível inicialmente em razão do edema.
Lesão encefálica e fraturas de vértebras cervicais são possíveis quando o trauma é grande o suficiente para fraturar os ossos da face. Nas lesões de grande impacto, hemorragia e edema causados pela fratura facial podem comprometer a passagem de ar.
Classificação de Le Fort para fraturas do terço médio da face
I: somente maxilar inferior; II: borda infraorbital; III: deslocamento total do terço médio da face a partir do crânio (dissociação craniofacial). |
Diagnóstico das fraturas mandibulares e do terço médio da face
Radiografia e/ou TC
Essa radiografia panorâmica mostra translucência (seta) no ângulo da mandíbula, representando uma fratura.
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Essa radiografia panorâmica mostra uma radiotransparência (seta inferior) no corpo da mandíbula, representando uma fratura que alcança as raízes de alguns dentes anteriores inferiores. Também há uma fratura do ângulo mandibular esquerdo.
DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Pode-se utilizar uma radiografia panorâmica como um exame de imagem inicial para triagem de fratura mandibular isolada. A TC de cortes finos (fatias de 1 mm) nos planos axial e coronal é a modalidade preferida de exame de imagem para avaliar fraturas faciais.
Referência geral
1. Gómez Roselló E, Quiles Granado AM, Artajona Garcia M, et al. Facial fractures: classification and highlights for a useful report. Insights Imaging. 2020;11(1):49. Published 2020 Mar 19. doi:10.1186/s13244-020-00847-w
Tratamento das fraturas mandibulares e médias da face
Intubação endotraqueal, se necessário
Tratamento da fratura
Às vezes, antibióticos
A manutenção da permeabilidade das vias respiratórias tem prioridade sobre o tratamento de fraturas. Se as fraturas causarem ruptura tecidual significativa, hemorragia ou edema nas vias respiratórias, uma via aérea endotraqueal oral pode ser necessária para manter a permeabilidade das vias respiratórias.
O cuidado definitivo da fratura facial é complexo e pode incluir fixação interna.
Fraturas dos alvéolos dentais
Fraturas através de um alvéolo dentário são consideradas fraturas expostas porque se comunicam com a cavidade oral. Recomenda-se profilaxia antibiótica com antibióticos que cubram a flora oral aeróbia e anaeróbia (p. ex., clindamicina ou ampicilina-sulbactam), administrados por via oral na forma líquida ou por via parenteral (1). A avulsão dentária concomitante com fratura mandibular ou maxilar pode exigir reimplante, estabilização do dente e tratamento da fratura; é necessário um cuidado coordenado entre especialistas em odontologia e em cirurgia bucomaxilofacial.
Fraturas mandibulares
Para fratura de mandíbula, o tratamento varia desde apenas dieta pastosa até fixação maxilomandibular (FMM, às vezes referida como bloqueio maxilomandibular; imobilização dos maxilares superior e inferior com barras de arco, fios de aço ou parafusos) e/ou redução aberta e fixação interna (RAFI; procedimento cirúrgico no qual o osso é exposto e os fragmentos ósseos são realinhados e fixados com placas metálicas) (2). Se a fixação for realizada nas primeiras horas após a lesão, o fechamento de quaisquer lacerações labiais ou orais deve ser adiado até que a fratura tenha sido reduzida.
A alimentação é restrita a líquidos, purês e suplementos nutricionais. Os médicos às vezes aconselham os pacientes com fixação maxilomandibular a transportar cortadores de arame em caso de vômito.
Como apenas as superfícies vestibulares dos dentes podem ser escovadas durante a fixação maxilomandibular, os profissionais de saúde costumam recomendar bochechos com clorexidina (p. ex., bochecho de 60 segundos com 30 mL de clorexidina a 0,12% todas as manhãs e noites) para controlar a formação de placa bacteriana, a infecção e a halitose. A fisioterapia, incluindo exercícios para abertura da mandíbula (p. ex., abertura máxima da boca e movimentos laterais), geralmente ajuda a restaurar a função após a retirada da fixação.
A duração da fixação pode ser de até 6 semanas e depende da localização e da gravidade da lesão, bem como do paciente (p. ex., idade ou qualquer fator que afete o tempo de cicatrização); a combinação de FMM e RAFI geralmente permite uma mobilização mais precoce. As fraturas condilares podem requerer somente 2 a 3 semanas de fixação maxilomandibular, seguida de dieta leve. Entretanto, côndilos fraturados bilateralmente e gravemente deslocados podem necessitar de redução aberta e fixação interna (RAFI). As fraturas condilares em crianças não devem ser imobilizadas rigidamente, pois isso pode resultar em ancilose e anormalidades faciais (3). Normalmente, a fixação elástica por 5 a 10 dias é suficiente.
Fraturas do terço médio da face
As fraturas do terço médio da face são tratadas cirurgicamente se causarem má oclusão, enoftalmia, diploplia, anestesia do nervo intraorbital ou deformidade estética inaceitável. O tratamento cirúrgico normalmente consiste em estabilização interna utilizando pinos e placas finos. Muitas vezes, a cirurgia pode ser adiada até que o edema diminua para se determinar a extensão da deformidade. Entretanto, se a cirurgia for necessária, o ideal é fazê-la em até aproximadamente 14 dias após a lesão, porque depois desse período a formação de calo ósseo pode dificultar a redução.
Referências sobre tratamento
1. Appelbaum RD, Farrell MS, Gelbard RB, et al. Antibiotic prophylaxis in injury: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee clinical consensus document. Trauma Surg Acute Care Open. 2024;9(1):e001304. Published 2024 Jun 3. doi:10.1136/tsaco-2023-001304
2. Ma Y, Hao X, Zhao Y. Open Reduction and Internal Fixation Strategy For Treatment of Comminuted Mandibular Fracture. J Craniofac Surg. 2021;32(1):e90-e92. doi:10.1097/SCS.0000000000006778
3. Hajibandeh J, Peacock ZS. Pediatric Mandible Fractures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2023;35(4):555-562. doi:10.1016/j.coms.2023.05.001
