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Lesão hepática

Por

Philbert Yuan Van

, MD, Oregon Health and Science University

Última modificação do conteúdo fev 2018
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Lesão hepática pode resultar de trauma rombo ou penetrante. Os pacientes têm dor abdominal, às vezes irradiando para o ombro, e sensibilidade. O diagnóstico é feito por TC ou ultrassonografia. O tratamento é por observação e, algumas vezes, correção cirúrgica; raramente é necessário fazer hepatectomia parcial.

Etiologia

Um impacto significativo (p. ex., acidente de trânsito) pode lesionar o fígado, assim como um trauma penetrante pode lesionar (p. ex., por arma branca ou arma de fogo). As lesões hepáticas variam de hematomas subcapsulares e pequenas lacerações capsulares a lacerações profundas parenquimatosas, lesão maior por esmagamento e avulsão vascular.

Classificação

Definem-se 6 graus de lesões hepáticas de acordo com a gravidade ( Graus das lesões hepáticas).

Tabela
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Graus das lesões hepáticas

Grau

Lesão

1

Hematoma subcapsular < 10% da área de superfície

Laceração < 1 cm de profundidade

2

Hematoma subcapsular 10 a 50% da área de superfície, hematoma intraparenquimatoso < 10 cm

Laceração 1 a 3 cm de profundidade e < 10 cm de comprimento

3

Hematoma subcapsular > 50% da área de superfície, hematoma intraparenquimatoso > 10 cm ou qualquer hematoma em expansão ou rompido

Laceração > 3 cm de profundidade

4

Ruptura do parênquima comprometendo 25 a 75% de um lóbulo hepático ou 1 a 3 segmentos de Couinaud em um único lobo

5

Ruptura do parênquima comprometendo > 75% de um lóbulo hepático ou > 3 segmentos de Couinaud

Lesões venosas justa-hepáticas (veia cava retro-hepática ou grandes veias hepáticas centrais)

6

Avulsão hepática

Fisiopatologia

A principal consequência imediata é a hemorragia. O volume do sangramento pode ser pequeno ou grande, dependendo da natureza e do grau da lesão. Muitas lacerações pequenas, particularmente em crianças, param de sangrar espontaneamente. As lesões maiores sangram abundantemente, muitas vezes causando choque hemorrágico. A mortalidade é significativa nas lesões hepáticas de alto grau.

Complicações

A incidência geral das complicações é < 7%, mas pode ser de até 15 a 20% em lesões de alto grau. As lacerações profundas do parênquima podem evoluir para fístula biliar ou formação de biloma. Na fistula biliar, a bile flui livremente na cavidade abdominal ou torácica. Biloma é o acumulo de bile delimitado, semelhante a um abcesso. Os bilomas são tipicamente tratados por drenagem percutânea. Na fístula biliar, a descompressão biliar por meio de colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) é muito bem sucedida.

Os abcessos se formam em cerca de 3 a 5% das lesões, muitas vezes por causa dos tecidos desvitalizados expostos ao conteúdo biliar. Suspeita-se deste diagnóstico nos pacientes em que a dor, a temperatura e o aumento da leucometria nos dias após a lesão; a confirmação é feita por TC. Os abscessos costumam ser tratados por meio de drenagem percutânea, porém, pode ser necessário fazer laparotomia se o tratamento percutâneo falhar.

Sinais e sintomas

As manifestações da hemorragia abdominal grave, incluindo choque hemorrágico, dor abdominal, sensibilidade e distensão são, em geral, clinicamente óbvias. Hemorragia ou hematomas menores causam dor e sensibilidade abdominal no hipocôndrio direito.

Diagnóstico

  • Exame de imagem (TC ou ultrassonografia)

O diagnóstico é confirmado por TC em pacientes estáveis e ultrassonografia ou laparotomia exploratória à beira do leito em pacientes instáveis.

Tratamento

  • Observação

  • Ocasionalmente, embolização ou correção cirúrgica

Pacientes hemodinamicamente estáveis sem outras indicações de laparotomia (p. ex., perfuração de víscera oca) podem ficar em observação com monitoramento dos sinais vitais e hematócrito seriado. Pacientes com hemorragia contínua significativa (aqueles com hipotensão e choque, necessidade de transfusão contínua ou queda do hematócrito) exigem intervenção. Pacientes cujos sinais vitais estão estáveis, mas que precisam de transfusão contínua podem ser candidatos à angiografia com embolização seletiva dos vasos sangrantes. Pacientes instáveis devem ser submetidos à laparotomia.

A taxas de sucesso do tratamento conservador são cerca de 92% para lesões de grau 1 e 2, 80% para lesões de grau 3, 72% para lesões de grau 4 e 62% para lesões de grau 5. Depois do tratamento conservador, não há consenso na literatura sobre o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, permanência hospitalar, retomada da dieta, tempo de repouso absoluto ou limitação das atividades após a alta (1).

Quando a cirurgia é realizada, as pequenas lacerações tipicamente podem ser suturadas ou tratadas com hemostáticos (p. ex., celulose oxidada, cola de fibrina, misturas de trombina e gelatina em pó). A abordagem cirúrgica das lesões complexas e mais profundas pode ser complicada.

Referência sobre o tratamento

  • Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD: Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73:S288-S293, 2012.

Pontos-chave

  • A principal consequência imediata é sangramento, que muitas vezes para espontaneamente, sobretudo se as lesões são de grau 1 ou 2, mas pode exigir embolização ou correção cirúrgica; a morbidade e a mortalidade podem ser significativas nas lesões de alto grau.

  • Complicações incluem formação de fístulas biliares, bilomas e abcessos.

  • Confirmar o diagnóstico por TC para os pacientes estáveis.

  • Tratar os pacientes com laparotomia (se estiverem instáveis), observação (se estiverem estáveis) ou embolização angiográfica, algumas vezes seletiva (p. ex., se estáveis, mas exigindo transfusão contínua).

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