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Lesão esplênica

Por

Philbert Yuan Van

, MD, Oregon Health and Science University

Última modificação do conteúdo fev 2018
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Lesão esplênica geralmente resulta de trauma abdominal fechado. Os pacientes costumam ter dor abdominal, às vezes irradiando para o ombro, e sensibilidade. O diagnóstico é feito por TC ou ultrassonografia. O tratamento é com observação e, às vezes correção cirúrgica; raramente a esplenectomia é necessária.

Etiologia

Impacto significativo (p. ex., acidente de trânsito) pode lesar o baço, assim como o trauma penetrante (p. ex., lesão por arma branca ou por arma de fogo). A esplenomegalia resultante de doença fulminante pelo vírus de Epstein-Barr (mononucleose infecciosa ou o pseudolinfoma mediado pelo vírus Epstein-Barr pós-transplante) predispõe à ruptura esplênica por trauma mínimo ou mesmo espontânea. Lesões esplênicas variam de hematomas subcapsulares e pequenas lacerações capsulares a lacerações profundas de parênquima, lesão por esmagamento e avulsão do pedículo.

Classificação

Definem-se 5 graus de lesões esplênicas de acordo com a gravidade ( Graus das lesões esplênicas).

Tabela
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Graus das lesões esplênicas

Grau

Lesão

1

Hematoma subcapsular < 10% da área de superfície

Laceração < 1 cm de profundidade

2

Hematoma subcapsular em 10 a 50% da área da superfície, hematoma intraparenquimatoso < 5 cm

Laceração com 1 a 3 cm de profundidade sem afetar nenhum vaso trabecular

3

Hematoma subcapsular > 50% da área de superfície, hematoma intraparenquimatoso ≥ 5 cm, qualquer hematoma rompido ou em expansão

Laceração > 3 cm de profundidade ou afetando um vaso trabecular

4

Laceração comprometendo vasos segmentares ou hilares e devascularizando > 25% do baço

5

Baço totalmente rompido

Lesão vascular hilar que devasculariza o baço

Fisiopatologia

A principal consequência imediata é hemorragia na cavidade peritoneal. O volume do sangramento varia de pequeno a maciço, dependendo da natureza e do grau da lesão. Muitas lacerações pequenas, particularmente em crianças, param de sangrar espontaneamente. As lesões maiores sangram abundantemente, muitas vezes causando choque hemorrágico. Um hematoma esplênico algumas vezes se rompe, geralmente nos primeiros dias, embora o rompimento possa ocorrer de horas a meses após a lesão.

Sinais e sintomas

As manifestações de hemorragia mais séria, incluindo choque hemorrágico, dor abdominal e distensão, são, em geral, clinicamente óbvias. Hemorragias menores causam dor abdominal no quadrante abdominal superior esquerdo, que algumas vezes se irradia para o ombro. Os pacientes com dor inexplicável no hipocôndrio esquerdo, em particular se houver evidência de hipovolemia ou choque, devem ser questionados sobre trauma recente. Manter um alto índice de suspeita para lesão esplênica nos pacientes que tiveram fraturas de arcos costais.

Dicas e conselhos

  • Perguntar aos pacientes com dor abdominal no hipocôndrio esquerdo sem explicação sobre trauma recente (incluindo esportes de contato), particularmente se houver hipovolemia ou choque.

Diagnóstico

  • Exame de imagem (TC ou ultrassonografia)

Confirma-se por TC em pacientes estáveis e ultrassonografia ou laparotomia exploratória à beira do leito (ponto de cuidado) em pacientes instáveis.

Tratamento

  • Observação

  • Angioembolização

  • Algumas vezes, correção cirúrgica ou esplenectomia

Antigamente o tratamento de qualquer lesão esplênica era a esplenectomia. No entanto, a esplenectomia deve ser evitada quando possível, particularmente em crianças, idosos e pacientes com neoplasia hematológica, para evitar a suscetibilidade permanente a infecções bacterianas e aumento do risco de sepse pós-esplenectomia. O agente etiológico mais comum é o Streptococcus pneumoniae, mas outras bactérias encapsuladas como Neisseria sp e Haemophilus sp também podem estar envolvidas.

Atualmente, a maioria das lesões esplênicas de baixo grau e muitas das de alto grau pode ser tratada de modo conservador, mesmo em pacientes mais velhos (> 55 anos de idade). Pacientes hemodinamicamente estáveis que não têm outras indicações de laparotomia (p. ex., perfuração de víscera oca) podem ficar em observação com monitoramento dos sinais vitais e exames abdominais e hematócrito seriados. A necessidade de transfusão é compatível com o tratamento conservador, especialmente quando há outras lesões associadas (p. ex., fratura de ossos longos). No entanto, deve haver um limiar transfusional predeterminado (tipicamente 2 unidades para lesões esplênicas isoladas) para além do qual a cirurgia deve ser feita a fim de prevenir morbidade e mortalidade. Em um centro de trauma de grande movimento, entre os pacientes cujo tratamento conservador não for bem-sucedido, 75% falham em dois dias, 88% em cinco dias e 93% em sete dias após a lesão (1).

Da mesma forma que nas lesões hepáticas, não há consenso na literatura sobre a duração da restrição das atividades, permanência ideal na unidade de terapia intensiva ou no hospital, momento de retomada da dieta ou necessidade de repetir os exames de imagem para lesões esplênicas tratadas de modo conservador.

Os pacientes com hemorragia contínua significativa (exigências significativas de transfusão contínua e/ou queda do hematócrito) precisam fazer laparotomia. Algumas vezes, quando os pacientes estão hemodinamicamente estáveis, é feita uma angiografia com embolização seletiva dos vasos sangrantes.

Quando a cirurgia é necessária, às vezes pode-se controlar a hemorragia por meio de sutura, hemostáticos tópicos (p. ex., celulose oxidada, compostos de trombina, cola de fibrina) ou esplenectomia parcial, mas às vezes a esplenectomia ainda é necessária. Os pacientes esplenectomizados devem receber vacina antipneumocócica; muitos médicos também vacinam contra Neisseria e Haemophilus spp.

Referência sobre o tratamento

  • Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD: Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73:S288-S293, 2012.

Pontos-chave

  • A lesão esplênica é comum e pode ocorrer com trauma mínimo se houver esplenomegalia.

  • As principais complicações são sangramento imediato e ruptura tardia do hematoma.

  • O diagnóstico é confirmado por TC em pacientes estáveis e laparotomia exploratória em pacientes instáveis.

  • Para evitar aumentar permanentemente a susceptibilidade do paciente a infecções bacterianas (causadas pela esplenectomia), tratar as lesões esplênicas de modo conservador quando possível.

  • Fazer laparotomia ou angiografia com embolização nos pacientes com necessidade de transfusão contínua e/ou queda do hematócrito.

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