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Picadas de aranha

Por

Robert A. Barish

, MD, MBA, University of Illinois at Chicago;


Thomas Arnold

, MD, Department of Emergency Medicine, LSU Health Sciences Center Shreveport

Última modificação do conteúdo ago 2018
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Quase todas as 40.000 espécies de aranhas são venenosas. Entretanto, as presas da maioria das espécies são muito curtas ou muito frágeis para penetrar na pele. Reações sistêmicas graves mais frequentemente ocorrem por picadas de

  • Aranhas-marrom: aranha-violino, aranha violinista, aranha marrom reclusa (Loxosceles sp)

  • Aranhas-viúva: viúva-negra (Latrodectus sp), viúva-marrom (L. geometricus)

As aranhas-marrom são encontradas no meio-oeste e na região centro-sul dos EUA, respeitando a costa e os estados fronteiriços do Canadá, exceto quando transportadas por roupas ou malas. Viúvas-negras são encontradas em todo o território estadunidense. A distribuição da viúva-marrom recentemente se espalhou da Flórida para todos os estados da Costa do Golfo. Várias outras espécies de aranhas venenosas não são nativas dos EUA (p. ex., Pamphobeteus, Cupiennius, Phoneutria), mas podem ser importadas em produtos ou outros materiais por meio do comércio de aranhas como novos animais de estimação. As picadas de aranha causam < 3 mortes por ano nos Estados Únicos, geralmente de crianças.

Somente alguns venenos de aranha têm sido estudados em detalhes. De grande importância são aquelas que têm

  • Componentes necroseantes no veneno (em aranhas marrom e algumas aranhas domésticas)

  • Componentes neurotóxicos no veneno (nas aranhas-viúva)

A esfingomielinase D é o componente da proteína que parece ser responsável pela maior parte da destruição tecidual e hemólise causadas pelos envenenamentos por picada de aranha-marrom. O componente mais tóxico do veneno da viúva-negra parece ser um peptídio, alfa-latrotoxina, que atinge a transmissão neuromuscular.

Sinais e sintomas

Picadas da aranha-marrom são mais comuns nos EUA. Algumas picadas não são dolorosas no início, mas a dor, que pode ser intensa e acometer toda a extremidade, se desenvolve dentro de 30 a 60 minutos em todos os casos. A área picada torna-se eritematosa e equimótica, podendo ser pruriginosa. O prurido generalizado também pode estar presente. Uma bolha central forma-se no local da picada, sendo frequentemente circundada por área equimótica (lesão em “olho de boi”). A lesão simula pioderma gangrenoso. A bolha central torna-se maior, é preenchida com sangue e se rompe, resultando em uma úlcera. Forma-se uma escara escura sobre a úlcera, que por fim se desprende.

A maioria das picadas deixa discreta cicatriz residual, mas algumas resultam em grande defeito tecidual, o qual pode acometer o músculo. Loxoscelismo, síndrome sistêmica induzida por veneno, pode não ser detectado até 24 a 72 h após a picada e é incomum, mas mais prevalente em crianças e adolescentes. Efeitos sistêmicos (p. ex., febre, calafrios, náuseas, vômitos, artralgias, mialgias, exantema generalizado, convulsões, hipotensão, coagulação intravascular disseminada, trombocitopenia, hemólise, insuficiência renal) são responsáveis por todas as mortes relatadas.

A picada da viúva-negra produz forte sensação imediata de ferroada. A dor é descrita como entorpecimento e dormência, podendo ser desproporcional aos sinais clínicos. Em 1 hora após o envenenamento, pode haver no local da picada aumento da dor, diaforese, eritema e piloereção. Às vezes, há manifestação de sintomas remotos e/ou sistêmicos.

O envenenamento por viúva negra pode ser leve, moderado ou grave.

  • Leve: dor restrita ao local da picada, sinais vitais normais

  • Moderado: diaforese e piloereção no local da picada, dor em cólica em grandes grupos musculares do tronco, sinais vitais normais

  • Grave (também chamado latrodectismo): diaforese a distância; dor em cãibra de forte intensidade generalizada nos grandes grupos musculares do tronco; hipertensão arterial e taquicardia; muitas vezes, cefaleia, náuseas e vômitos

Latrodectismo, uma síndrome sistêmica causada pelos componentes neurotóxicos do veneno da aranha-viúva, manifesta-se por agitação, sudorese, cefaleia, tonturas, náuseas, vômitos, hipertensão, salivação, fraqueza, exantema eritematoso difuso, prurido, ptose, edema de pálpebras e membros, dificuldade respiratória, aumento da temperatura na área atingida e dor de cãibra e rigidez muscular em abdome, ombros, tórax e dorso. A dor abdominal pode ser intensa, confundindo-se com abdome agudo cirúrgico, raiva e tétano. Os sintomas tendem a desaparecer em 1 a 3 dias, mas espasmos residuais, parestesias, agitação e fraqueza podem persistir por semanas ou meses.

As picadas de tarântulas são extremamente raras e não venenosas nas tarântulas das América do Norte ou do Sul ("Novo Mundo"). No entanto, a agitação da aranha pode fazer com que ela lance pelos semelhantes a agulhas. Os pelos agem como corpos estranhos na pele ou olhos e podem desencadear degranulação celular e reações anafilactoides (p. ex., urticária, angioedema, broncospasmo, hipotensão) em pessoas sensibilizadas, geralmente nos proprietários de animais de estimação que manipulam as aranhas diariamente. Espécies nativas da tarântula fora dos continentes americanos (tarântulas do "Velho Mundo") são ocasionalmente mantidas como animais de estimação. São mais agressivas do que as tarântulas do "Novo Mundo", não têm pelos semelhantes a agulhas e podem ser venenosas.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Consideração cuidados de diagnósticos alternativos

Com frequência, as picadas de aranha são falsamente suspeitadas pelos pacientes. O diagnóstico é caracteristicamente sugerido por história e sinais físicos, mas a confirmação é rara por necessitar de testemunho da picada, captura da aranha e sua identificação (a aranha é raramente resgatada intacta) e exclusão de outras causas.

Em áreas não endêmicas, uma picada da aranha marrom não deve ser diagnosticada sem identificar a aranha. Muitos pacientes atribuem, de forma incorreta, as infecções cutâneas de Staphylococcus aureus meticilina-resistentes a picadas de aranhas marrons reclusas. Essas infecções, assim como outros quadros que mimetizam as picadas de aranhas, devem ser descartadas (ver tabela Distúrbios que mimetizam picadas de aranhas). Casos graves de latrodectismo assemelham-se a abdome agudo, raiva ou tétano.

As aranhas são identificadas por localização e marcas. A viúva-negra mora fora das residências, em espaços protegidos (p. ex., pilhas de pedras ou lenha, construções anexas à casa, fardos de feno), e tem ampulheta com marca vermelha ou laranja na face ventral do abdome. As aranhas marrons vivem dentro das residências ou em espaços protegidos (p. ex., celeiros, sótãos, montes de madeira, atrás de móveis, abaixo dos rodapés) e têm marca tipo violino ou semelhante no cefalotórax, indo dos olhos até o abdome. Esta marca deve ser difícil de reconhecer, mesmo na aranha intacta.

Tabela
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Distúrbios que mimetizam picadas de aranhas

Categoria

Exemplos

Picadas de insetos

Picadas de formigas

Picadas de percevejos

Picadas de pulga

Picadas de mosca

Picadas de barbeiro (assassin bug, wheel bug, kissing bug)

Outras picadas de aracnídeos

Picadas de ácaros

Picadas de carrapatos

Doenças cutâneas

Eritema crônico migratório

Eritema nodoso

Vasculite leucocitoclástica

Pioderma gangrenoso

Esporotricose

Necrólise epidérmica tóxica

Infecções

Herpes simplex crônica

Antraz cutâneo

Infecção gonocócica disseminada

Staphylococcus aureus resistentes à meticilina

Embolia séptica em endocardite ou uso de fármaco IV

Trauma

Lesões autoinfligidas

Fármaco por injeção subcutânea

Tratamento

  • Cuidado rotineiro da ferida

  • Excisão retardada para picadas necróticas de aranha marrom

  • Opioides parenterais, benzodiazepínicos e soro antiaracnídico para picadas graves de aranha-viúva e, algumas vezes, moderadas.

O tratamento comum para todas as picadas de aranha é feito pela limpeza local da ferida, gelo para reduzir a dor, elevação do membro, profilaxia antitetânica (ver tabela Profilaxia para tétano no tratamento de rotina de ferimentos) e observação. A maioria das reações locais responde a tais medidas.

Para picadas da aranha-marrom, intervenção limitada ao cuidado padrão da ferida e medidas que minimizam o risco de infecção é geralmente mais prudente:

  • Lesões ulceradas devem ser limpas diariamente e debridadas, se necessário; pode-se usar pomada de antibiótico (p. ex., polimixina/bacitracina/neomicina)

  • Lesões urticariformes são tratadas com anti-histamínicos, corticoides tópicos, ou ambos.

  • As lesões necróticas observadas nas picadas da aranha marrom solitária devem ser limpas e enfaixadas. Excisão cirúrgica, se necessária, deve ser retardada até que a necrose esteja totalmente demarcada, um processo que leva semanas.

Nenhuma intervenção provou reduzir morbidade ou melhorar o resultado após a picada da aranha marrom. As opções de tratamento normalmente anunciadas ou pouco estudadas são controversas ou potencialmente prejudiciais. A dapsona (p. ex., 100 mg VO uma vez/dia até que a inflamação regrida) às vezes é considerada para úlceras > 2 cm, mas o benefício não é comprovado e hemólise relacionada a dose quase sempre se desenvolve; documentou-se agranulocitose, anemia aplástica e metemoglobinemia. Sugeriu-se que a tetraciclina previne a dermonecrose causada pelo envenenamento da picada de aranha marrom, mas sua eficácia não foi comprovada. Corticoides, colchicina, nitroglicerina, terapia de choque elétrico e excisão cirúrgica não ajudam.

Para as picadas de aranha-viúva, é necessário procurar atendimento médico se os sintomas forem moderados ou graves; o tratamento inicial é com opioides parenterais e benzodiazepínicos. Mialgias e espasmos musculares resultantes de picadas de viúva-negra não respondem muito bem a relaxantes musculares e sais de cálcio.

O envenenamento sintomático é inicialmente tratado com medidas de suporte. Existe o soro antiaracnídico derivado de equinos e um novo antiveneno F (ab)2 está sendo atualmente estudado. Muitos especialistas recomendam consultar um toxicologista antes de administrar o soro antiaracnídico. Como a morte pelo veneno da viúva-negra é rara e o estoque do soro é escasso, reserva-se o tratamento com o soro antiaracnídico para os pacientes nos extremos de idade e para aqueles com doenças concomitantes. Mas como os sintomas podem persistir por semanas ou meses, o soro antiaracnídico é usado mais amplamente, p. ex., se o envenenamento for grave ou, às vezes, moderado. O soro antiaracnídico é mais eficaz quando utilizado no início, mas pode ser eficaz até 36 h após a picada. A resposta clínica costuma ser considerável. A dose para crianças e adultos é 1 frasco (6.000 unidades) IV em 50 mL de soro fisiológico, geralmente ao longo de 15 minutos. Embora o laboratório recomende teste cutâneo antes da administração do soro antiaracnídico, os testes nem sempre preveem a reação adversa, como anafilaxia aguda, e não é mais uma prática recomendada.

Todas as picadas de tarântula recebem tratamento de suporte.

Pontos-chave

  • As aranhas-marrons (p. ex., aranha-violino, aranha violinista, aranha marrom reclusa Loxosceles sp) são encontradas no Centro-Oeste e centro Sul dos EUA, não nos estados da costa, nem nos que fazem fronteira com o Canadá.

  • Viúvas-negras (p. ex., Latrodectus sp) são encontradas em todo o território estadunidense.

  • As picadas de aranha marrom tendem a causar dor (algumas vezes 30 a 60 minutos depois da picada), eritema, hematoma e formação de bolhas, às vezes com áreas ulceração.

  • As picadas de viúva-negra causam dor imediata e algumas vezes manifestações locais ou generalizadas, como mialgia, sudorese, hipertensão e taquicardia, e fraqueza.

  • O diagnóstico das picadas de aranha (muitas vezes falsamente suspeitadas pelos pacientes) é feito clinicamente.

  • Para picadas de aranhas marrom, tratar a feridas e os sintomas locais e, algumas vezes, excisão tardia.

  • Para as picadas de viúva-negra, tratar as feridas e os sintomas locais e algumas vezes usar opioides, benzodiazepínicos e soro antiaracnídico por via parenteral.

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