Os estiramentos do tornozelo são muito comuns, na maioria das vezes resultantes da manobra do pé para dentro (inversão). Resultados comuns são dor, edema e sensibilidade, que alcançam o ponto máximo no tornozelo anterolateral. O diagnóstico é por avaliação clínica e, às vezes, radiografias. O tratamento é proteção, repouso, gelo, compressão e elevação (PRGCE) e peso nos casos de entorses leves e imobilização seguida de fisioterapia para as entorses moderadas e graves; algumas entorses muito graves exigem correção cirúrgica.
(Ver também Visão geral de entorses e outras lesões de tecidos moles.)
Os ligamentos mais importantes do tornozelo são:
Deltoide (o ligamento medial forte)
Talofibular anterior e posterior (ligamentos laterais)
Calcaneofibular (ligamentos laterais — ver figura Ligamentos do tornozelo)
Ligamentos do tornozelo
Inversão (torção do pé para dentro); rompe os ligamentos laterais, começando, geralmente, pelo ligamento talofibular anterior. A maioria das rupturas resulta de inversão. Com frequência, os estiramentos graves de 2º e 3º graus causam entorse articular crônico, instabilidade e predispõem estiramentos adicionais. A inversão também pode causar fraturas na cúpula do tálus, com ou sem entorse do tornozelo.
Eversão (torção do pé para fora) sobrecarrega a parte medial da articulação. Esses estresses muitas vezes provocam fratura do maléolo medial por avulsão, em vez de uma entorse do ligamento, porque o ligamento deltoide é muito forte. No entanto, a eversão também pode causar entorse. A eversão também comprime o joelho lateralmente; essa compressão, muitas vezes combinada com dorsiflexão, pode fraturar a fíbula distal ou romper os ligamentos sindesmóticos entre a tíbia e fíbula proximal do tornozelo (entorse forte do tornozelo). Às vezes, as forças de eversão são transmitidas até a fíbula, fraturando a cabeça da fíbula um pouco abaixo do joelho (chamada de fratura de Maisonneuve).
As entorses de tornozelo recorrentes podem comprometer a propriocepção do tornozelo e, portanto, predispor a futuras entorses do tornozelo. A maioria das entorses de tornozelo é leve (1º ou 2º grau).
Sinais e sintomas das entorses do tornozelo
Entorses do tornozelo causam dor, edema e, às vezes, espasmos musculares. A localização da dor e do edema varia de acordo com o tipo de lesão:
Estiramentos por inversão: normalmente alcançam o ponto máximo no tornozelo anterolateral
Lesões por eversão: alcançam o ponto máximo ao longo do ligamento do deltoide
Fratura de Maisonneuve: na parte proximal da fíbula, bem como na parte medial e, algumas vezes, na parte lateral do tornozelo
Entorses de terceiro grau (rupturas completas, muitas vezes envolvendo os ligamentos medial e lateral): costumam ser difusas (algumas vezes o tornozelo adquire a aparência de um ovo)
Em geral, a dor é máxima nos ligamentos lesados, em vez de no osso; dor mais intensa no osso do que nos ligamentos sugere fratura.
Nas entorses leves do tornozelo (1º grau), a dor e o edema são mínimos, mas o tornozelo fica enfraquecido e propenso a nova lesão. A cura leva horas a dias.
Em entorses de tornozelo moderadas a graves (2º grau), o tornozelo costuma estar edemaciado e machucado; a marcha é dolorosa e difícil. A cura leva dias a semanas.
Em entorses de tornozelo muito graves (3º grau), todo o tornozelo pode apresentar equimoses e hematomas. Há instabilidade no tornozelo e não pode sustentar o peso. Os nervos também podem ser danificados. A cartilagem articular pode estar rompida, resultando em dor a longo prazo, edema, instabilidade articular, artrite precoce e, ocasionalmente, anomalias na marcha. A cicatrização de entorses de tornozelo muito graves geralmente leva 6 a 8 semanas.
Diagnóstico de entorses do tornozelo
Avaliação clínica
Algumas vezes, radiografias para excluir fraturas
Raramente, RM
O diagnóstico de entorses do tornozelo é principalmente clínico; nem todos os pacientes exigem radiografias.
Os testes de esforço para avaliar a integridade do ligamento são importantes. No entanto, se os pacientes tiverem dor, edema ou espasmo acentuados, o exame costuma ser adiado até as radiografias excluírem fraturas. Além disso, o edema e os espasmos podem dificultar a avaliação da estabilidade articular; assim, convém reavaliar após alguns dias. O tornozelo pode ser imobilizado até o exame ser possível.
O teste de gaveta no tornozelo anterior é feito para avaliar a estabilidade do ligamento talofibular anterior, ajudando a diferenciar entre estiramentos dos ligamentos laterais de 2º e 3º graus. Os pacientes são sentados ou colocados em decúbito dorsal com o joelho levemente flexionado; uma das mãos do médico bloqueia o movimento para frente da tíbia distal anterior, enquanto a outra envolve o calcanhar, empurrando-o anteriormente. O movimento anterior do pé indica uma ruptura de 3ª grau.
Entorses altos de tornozelo que lesionam os ligamentos tibiofibular ântero-inferior e póstero-inferior e a membrana interóssea devem ser considerados quando a eversão for o mecanismo e quando a eversão reproduzir a dor; a articulação tibiofibular distal, imediatamente proximal à cúpula talar, pode estar sensível.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Se os resultados sugerirem entorse importante do ligamento deltoide ou do tornozelo, os médicos devem verificar evidências de fratura proximal da fíbula.
As entorses do tornozelo deve ser diferenciadas das fraturas por avulsão da base do 5º metatarso, das lesões do tendão de Aquiles e das fraturas na cúpula do tálus, que podem provocar sintomas semelhantes.
Exames de imagem
Radiografias anteroposterior, lateral e oblíqua (encaixe) do tornozelo são feitas para excluir as fraturas clinicamente significativas. Critérios clínicos (regras de Ottawa para o tornozelo) são usados para determinar se radiografias são necessárias; esses critérios são usados para ajudar a restringir as radiografias para os pacientes com maior probabilidade de ter alguma fratura que exija tratamento específico.
Regras de Ottawa para tornozelo
Radiografias do tornozelo só são necessárias se os pacientes tiverem dor na região e um dos seguintes:
Incapacidade de suportar peso sem auxílio imediatamente após a lesão E no departemento de emergência (dar 4 passos) com ou sem mancar
Sensibilidade óssea em 6 cm na face posterior ou na extremidade de quaisquer dos maléolos
Se as radiografias do tornozelo mostram um encaixe alargado, deve-se obter radiografias proximais da tíbia/fíbula para avaliar Fratura de Maisonneuve.
Regras de Ottawa para pé
Radiografias do pé só são recomendadas se os pacientes tiverem dor no mediopé e um dos seguintes:
Incapacidade de suportar peso sem auxílio imediatamente após a lesão E no departemento de emergência (dar 4 passos) com ou sem mancar
Sensibilidade óssea no navicular
Sensibilidade óssea na base do 5º metatarsal
Pacientes com achados sensoriais não confiáveis (p. ex., com neuropatia ou que estão intoxicados) podem exigir radiografias, independentemente das regras de Ottawa. As regras de Ottawa só devem ser aplicadas a pacientes ≥ 2 anos de idade. A necessidade de radiografias para crianças < 2 anos de idade baseia-se no critério do médico.
Entorses que são dolorosas após 6 semanas podem exigir exames adicionais (p. ex., RM) para identificar lesões discretas e não identificadas, como as fraturas da cúpula do tálus, as grandes entorses do tornozelo ou outras entorses complexas do tornozelo.
Tratamento das entorses do tornozelo
PRGCE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação) e mobilização precoce para entorses leves
Imobilização e/ou correção cirúrgica para as entorses moderadas ou graves
A maioria dos estiramentos de tornozelo cicatriza bem com intervenção mínima e imobilização precoce. O uso de tala alivia a dor, mas não parece afetar o resultado final. Muletas são usadas para todas as entorses até a marcha ser normal.
Outro tratamento depende da gravidade da entorse:
Entorses leves (p. ex., 1º grau): RGCE, pesos e mobilização assim que tolerado (geralmente depois de alguns dias)
Estiramentos moderados (p eg, de 2º grau) são tratados com terapia PRGCE e imobilização do tornozelo na posição neutra com uma tala posterior ou calçado comercialmente disponível, seguida de mobilização e fisioterapia
Entorses graves (p. ex., de 3º grau): imobilização (possivelmente com gesso), possivelmente reparo cirúrgico e fisioterapia
Estiramentos maiores normalmente requerem gesso por várias semanas.
Pontos-chave
Antes de diagnosticar uma entorse do tornozelo, considerar fratura por avulsão da base do 5º metatarso, lesão no tendão do calcâneo ou fratura da cúpula do tálus.
Usar as regras de Ottawa para tornozelo a fim de ajudar a decidir se radiografias são necessárias.
Avaliar a estabilidade articular por testes de estresse (p. ex., teste de gaveta anterior), mas, se necessário, adiar os testes até o edema e a dor cederem.
Incentivar a mobilização precoce se o estiramento for leve.
