A escara é um tecido necrótico e rígido causado por queimaduras de espessura parcial profunda e total (anteriormente de 2º e 3º graus). A escara circunferencial em um membro restringe a circulação distal, e a escara no tórax restringe a respiração. Escarotomia é a incisão cirúrgica através da escara para liberar a constrição, restaurando assim a circulação distal e possibilitando ventilação adequada.
Em geral, realiza-se a escarotomia dentro de 2 a 6 horas após uma lesão por queimadura (1, 2). Ao contrário das fasciotomias, em que são feitas incisões especificamente para descomprimir os compartimentos teciduais, as incisões de escarotomia não rompem a camada fascial profunda.
(Ver também Queimaduras.)
Indicações para queimadura por escarotomia
Escara comprimindo ou potencialmente comprimindo o tecido na ou ao redor da área da queimadura
Identifica-se tecido comprimido por qualquer um dos seguintes:
Ausência de fluxo arterial distal conforme determinado utilizando medidor de fluxo ultrassônico Doppler na ausência de hipotensão sistêmica
Saturação de oxigênio abaixo de 95% na extremidade distal do membro conforme obtido pela oximetria de pulso na ausência de hipóxia sistêmica
Medição da pressão do compartimento > 30 mmHg (ver Como medir a pressão compartimental no antebraço e Como medir a pressão compartimental na parte inferior da perna)
Comprometimento respiratório iminente ou estabelecido decorrente de queimaduras circunferenciais no tronco ou no pescoço
Os médicos devem ter alto índice de suspeita e baixo limiar para realizar a escarotomia.
Contraindicações à escarotomia para queimaduras
Nenhum
Complicações da escarotomia de queimaduras
As complicações do procedimento são:
Sangramento
Infecção
Lesão das estruturas neurovasculares subjacentes
Fasciotomia inadvertida
Equipamento para escarotomia por queimadura
Campos estéreis
Solução de limpeza (p. ex., iodopovidona ou clorexidina)
Agulhas de calibre 25 e 21
Seringas de 10 mL
Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1%)
Bisturi nº 11 e/ou dispositivo de eletrocautério
Gaze estéril
Antimicrobianos tópicos (p. ex., bacitracina ou mupirocina)
Luvas estéreis
Anatomia relevante para escarotomia por queimadura
As escaras ocorrem em queimaduras de espessura total ou, menos comumente, queimaduras de espessura parcial profunda que atravessam pelo menos a derme.
Uma escarotomia adequadamente realizada revela escara somente na profundidade da gordura subcutânea. Essa liberação resulta em sangramento mínimo, que pode ser controlado com pressão local ou eletrocautério.
As principais estruturas neurovasculares a evitar ao incisar nos seguintes locais incluem:
Cotovelo: nervo ulnar
Punho: nervo radial
Cabeça da fíbula: nervo fibular superficial
Tornozelo: artéria tibial posterior
Pescoço: veias jugulares
Pênis: veia dorsal
Posicionamento para escarotomia por queimadura
Posição para fornecer excelente exposição da queimadura.
Descrição passo a passo da escarotomia por queimadura
Limpar o local com solução de iodopovidona ou clorexidina.
Cobrir com campo estéril.
Se as queimaduras forem particularmente dolorosas, administrar analgesia com opioides sistêmicos (p. ex., fentanil, 1 a 2 mcg/kg, IV, ou morfina, 0,1 a 0,2 mg/kg, IV, e então titular conforme necessário) (3, 4).
Pacientes não sedados devem receber sedação durante o procedimento e/ou anestesia local injetada em tecido viável nas bordas proximais e distais da ferida.
Membros
Utilizando técnica estéril, fazer a incisão dos aspectos lateral e medial da extremidade envolvida com um bisturi ou eletrocautério de 1 cm proximal à área queimada até 1 cm distal à área envolvida da queimadura constritiva.
Evitar estruturas vitais como grandes artérias e nervos (p. ex., nervo ulnar no cotovelo, nervo radial no punho, nervo fibular superficial próximo à cabeça da fíbula, artéria tibial posterior no tornozelo).
Restringir a incisão à pele, em toda a sua espessura. As incisões devem cruzar as articulações. Essa incisão deve resultar na separação imediata da escara constritiva, expondo a gordura subcutânea.
Nas queimaduras circunferenciais das mãos, estender as incisões até os aspectos tenar e hipotenar da mão.
Nas queimaduras circunferenciais dos pés, estender a incisão até o hálux medialmente e o dedo mínimo lateralmente.
Reavaliar a perfusão: uma escarotomia adequadamente realizada resulta em amolecimento quase imediato do tecido, com melhora na perfusão tecidual distal, na sensibilidade, na força do sinal de fluxo Doppler e nos valores de oximetria. Se a perfusão não melhorar após o procedimento, reavaliar a profundidade e local da escarotomia e refazer as incisões que não são profundas o suficiente.
Tórax
Utilizando uma técnica estéril, incisar a parede torácica a partir da clavícula até a margem costal na linha axilar anterior bilateralmente; evitar o tecido mamário em mulheres (ver figura Locais de incisão para escarotomia). Considere juntar isso por incisões subcostais transversais para resultar em uma incisão subcostal em forma de V invertido.
Avaliar a resposta: maior pressão das vias respiratórias ou incapacidade de ventilar são evidências da necessidade de reincisar a escara.
Locais de incisão por escarotomia
As linhas pontilhadas são os locais preferidos de incisão para escarotomia. As linhas em negrito são áreas em que as estruturas vasculares e os nervos podem ser danificados pelas incisões da escarotomia. |
Pescoço
Deve-se fazer a escarotomia cervical lateral e posteriormente para evitar os vasos carotídeos e jugulares.
Pênis
Realiza-se escarotomia peniana médio-lateralmente para evitar a veia dorsal.
Cuidados posteriores para escarotomia por queimadura
Envolver frouxamente as incisões com gaze estéril impregnada com um antimicrobiano tópico apropriado, como bacitracina, sulfadiazina de prata ou mupirocina.
Transferir para um centro de queimados local ou regional para cuidados coordenados e definitivos, incluindo controle da dor e monitoramento da perfusão tecidual.
Se um centro de queimados não está disponível, internar em um hospital local.
Alertas e erros comuns na escarotomia por queimadura
Por causa do edema e choque, a temperatura da pele é um indicador ruim de isquemia do membro. Utilize medidas objetivas (p. ex., ausência de fluxo Doppler distal, saturação de oxigênio < 95% na porção distal do membro demonstrada por oximetria de pulso na ausência de hipóxia sistêmica, pressão compartimental elevada) sempre que possível.
Incisões por escarotomia têm risco de infecção. Tratar as incisões como parte da ferida por queimadura.
Não confundir escarotomia com fasciotomia; as incisões para escarotomia permanecem acima da camada fascial.
Recomendações e sugestões para escarotomia por queimadura
Queimaduras de espessura total são insensíveis à dor e envolvem coagulação dos vasos superficiais, portanto não é necessário anestesia. Entretanto, pacientes com queimaduras de espessura parcial profunda ainda podem ter sensibilidade álgica e precisar de analgesia com opioides IV.
Na escarotomia adequada, a incisão se abaula imediatamente conforme a pressão é aliviada; se o abaulamento não ocorrer, indica que a incisão foi muito superficial (ou que a escara não era constritiva).
Referências
1. Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al. Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: An expert panel white paper. J Burn Care Res. 2013;34(2):e60–e79. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6
2. International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee, Steering Committee, Advisory Committee: ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016;42(5):953–1021. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013
3. Romanowski KS, Carson J, Pape K, et al. American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps. J Burn Care Res. 2020 Nov 30;41(6):1129-1151. doi: 10.1093/jbcr/iraa119. PMID: 32885244; PMCID: PMC7703676.
4. Singer AJ, Beto L, Singer DD, et al. Association between burn characteristics and pain severity. Am J Emerg Med. 2015;33(9):1229-1231. doi:10.1016/j.ajem.2015.05.043
