A anemia hemolítica microangiopática é uma hemólise intravascular com teste direto de anticorpos negativo causada por danos mecânicos aos eritrócitos decorrentes de estresse de cisalhamento excessivo ou turbulência na circulação.
Excesso de cisalhamento ou turbulência na circulação causa trauma aos eritrócitos no sangue periférico, levando a eritrócitos fragmentados (p. ex., triangulares, em forma de capacete) chamados esquistócitos. Esquistócitos são característicos, mas não específicos da anemia hemolítica microangiopática (1, 2). Os esquistócitos causam aumento da distribuição do diâmetro dos eritrócitos, refletindo a anisocitose.
Esquistócitos (ver setas) são eritrócitos danificados, que podem ocorrer na anemia hemolítica microangiopática (incluindo coagulação intravascular disseminada, púrpura trombocitopênica trombótica/síndrome hemolítico-urêmica e hemólise valvular).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
A anemia hemolítica microangiopática envolve a fragmentação dos eritrócitos causada por lesão microvascular e também por dispositivos mecânicos. As causas da hemólise por fragmentação são:
Coagulação intravascular disseminada (CID), um processo consuntivo secundário a outras doenças como sepse, câncer (p. ex., leucemia promielocítica aguda), complicações da gestação, trauma ou cirurgia. Os estudos de coagulação são anormais com o dímero D muito elevado, distinguindo a coagulação intravascular disseminada de outras microangiopatias trombóticas
Valvas cardíacas estenosadas ou mecânicas, ou disfunção de prótese valvar (isto é, como o extravasamento perivalvar)
Síndrome hemolítico-urêmica (SHU típica ou SHU associada à toxina Shiga)
Microangiopatias trombóticas mediadas por complemento (SHU atípica)
Síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem de plaquetas) e pré-eclâmpsia com características graves
Microangiopatias trombóticas autoimunes (síndrome antifosfolipídica catastrófica (SAFC) e crise renal esclerodérmica)
Casos raros de impacto repetitivo significativo, como hemólise por impacto do pé (hemoglobinúria da marcha), de golpes de caratê, natação ou das mãos tocando instrumentos de percussão
Os sintomas são os da anemia e a causa subjacente da anemia hemolítica.
O tratamento direciona-se ao processo subjacente. A anemia ferropriva algumas vezes se sobrepõe à hemólise como resultado da hemossiderinúria crônica e, quando ocorre, responde à reposição de ferro. Manter o hematócrito > 30% pode reduzir a hemólise causada por fluxo turbulento na hemólise valvular.
Referências gerais
1. Schapkaitz E, Mezgebe MH. The Clinical Significance of Schistocytes: A Prospective Evaluation of the International Council for Standardization in Hematology Schistocyte Guidelines. Şistositlerin Klinik Önemi: Hematoloji Standardizasyon Uluslararası Komitesi Şistosit Kılavuzlarının Prospektif Bir Değerlendirmesi. Turk J Haematol. 2017;34(1):59-63. doi:10.4274/tjh.2016.0359
2. Ahmed M, Patel AR. Evaluation of Normal Reference Range of Schistocytes and Burr Cells in Healthy Adults. Blood. 2015;126 (23): 4540. doi: https://doi.org/10.1182/blood.V126.23.4540.4540
Microangiopatia trombótica
A microangiopatia trombótica (MAT) é uma das causas da anemia hemolítica microangiopática. As microangiopatias trombóticas resultam da formação de trombos microvasculares, que consomem plaquetas e lesam os eritrócitos, causando lesão isquêmica no órgão afetado. As microangiopatias trombóticas primárias incluem:
Púrpura trombocitopênica trombótica (deficiências imunomediadas e congênitas da enzima ADAMTS-13)
SHU (síndrome hemolítico-urêmica típica ou associada à toxina Shiga)
MAT mediada pelo complemento (MAT-MC) também chamada de SHU atípica (SHUa)
A MAT também pode ser secundária a:
Medicamentos
Drogas ilícitas
Doenças reumáticas sistêmicas (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, crise renal esclerodérmica, síndrome antifosfolipídica catastrófica)
MAT associada a transplante de órgão sólido ou de células hematopoiéticas
Gestação (p. ex., síndrome HELLP [hemólise, enzimas hepáticas elevadas e síndrome das plaquetas baixas, na sigla em inglês])
Evidências sugerem que algumas formas secundárias de MAT (p. ex., síndrome HELLP, SAFC e MAT associada a transplante) podem ser mediadas por complemento (1).
A MAT também pode ser localizada em órgãos específicos (p. ex., rim).
A MAT pode ser confirmada por biópsia, mas geralmente é reconhecida por:
Anemia hemolítica microangiopática
Trombocitopenia
Achados clínicos compatíveis
A presença de MAT na biópsia não indica o tipo específico nem o tratamento, portanto, não é necessária para o diagnóstico. Quando há suspeita de MAT, a prioridade é utilizar a atividade da ADAMTS13 para excluir PTT, que pode ser rapidamente fatal. Se os pacientes apresentarem diarreia ou outros achados sugestivos, indica-se o teste para organismos produtores de toxina Shiga encontrados na SHU. Em geral, a contagem de plaquetas é mais baixa na PTT e o comprometimento renal é menos grave do que na SHUA/MAT-MC; contudo, pacientes, particularmente idosos, podem apresentar formas menos clássicas (2).
O tratamento é direcionado para a causa. Na SHUA, o uso de inibidores de complemento pode ser diagnóstico e terapêutico.
Referências sobre microangiopatia trombótica
1. Palma LMP, Sridharan M, Sethi S. Complement in Secondary Thrombotic Microangiopathy. Kidney Int Rep. 2021;6(1):11-23. doi:10.1016/j.ekir.2020.10.009
2. Liu A, Dhaliwal N, Upreti H, et al. Reduced sensitivity of PLASMIC and French scores for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura in older individuals. Transfusion. 2021;61(1):266-273. doi:10.1111/trf.16188
