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Linfoistiocitose hemofagocítica (LHF)

Por

Jeffrey M. Lipton

, MD, PhD, Hofstra Northwell School of Medicine, Hempstead, NY;


Carolyn Fein Levy

, MD, Hofstra Northwell School of Medicine

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Linfoistiocitose hemofagocítica (LHF) é um distúrbio incomum que causa disfunção imunitária em lactentes e crianças pequenas. Muitos pacientes têm um distúrbio imunitário subjacente, embora, em alguns pacientes, o distúrbio subjacente não seja conhecido. Manifestações podem incluir linfadenopatia, hepatosplenomegalia, febre e anormalidades neurológicas. O diagnóstico é feito por meio de critérios de exames (genéticos) e clínicos específicos. O tratamento geralmente é feito com quimioterapia e, em casos refratários ou em casos com causa genética, transplante de célula-tronco hematopoiética.

A linfoistiocitose hemofagocítica (LHF) é pouco comum. Ela afeta principalmente recém-nascidos com < 18 meses. Ela envolve um defeito na morte direcionada e nos controles inibitórios das células natural killer e T citotóxicas, resultando na produção excessiva de citocinas e acúmulo de células T ativadas e macrófagos em vários órgãos. As células na medula óssea e/ou baço podem atacar os eritrócitos, leucócitos e/ou plaquetas.

A linfoistiocitose hemofagocítica pode ser

  • Familiar (primária)

  • Adquirida (secundária)

A LHF é diagnosticada quando os pacientes preenchem pelo menos 5 dos critérios descritos abaixo ou têm uma mutação em um gene conhecidamente associado à LHF.

Linfoistiocitose hemofagocítica adquirida pode estar associada a infecção (p. ex., vírus Epstein-Barr, citomegalovírus ou outros), câncer (p. eg., leucemias ou linfomas), doenças autoimunes (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, poliarterite nodosa, sarcoidose, esclerodermia progressiva, síndrome de Sjögren, doença de Kawasaki) e pode ocorrer nos pacientes que fazem transplante renal ou hepático.

Tanto nas formas familiares como adquiridas, anomalias genéticas, manifestações clínicas e desfechos tendem a ser similares.

Sinais e sintomas

As manifestações comuns da linfoistiocitose hemofagocítica são febre, hepatomegalia, esplenomegalia, exantema, linfadenopatia e alterações neurológicas (p. ex., convulsão, hemorragia de retina, ataxia, alteração da consciência ou coma).

Diagnóstico

  • Critérios clínicos e de teste

A linfoistiocitose hemofagocítica pode ser diagnosticada se houver mutação em algum gene responsável conhecido ou se houver pelo menos 5 de 8 critérios diagnósticos:

  • Febre (pico de temperatura de > 38,5 °C por > 7 dias)

  • Esplenomegalia (baço palpável > 3 cm abaixo da margem costal)

  • Citopenia envolvendo > 2 linhagens celulares (hemoglobina < 9 g/dL [90 g/L], contagem absoluta de neutrófilos < 100/mcL [0,10 × 109/L], plaquetas < 100.000/mcL [100 × 109/L])

  • Hipertrigliceridemia (triglicerídios em jejum > 177 mg/dL [2,0 mmol/L] ou > 3 desvios-padrão [DP], valor maior do que o normal para a idade) ou hipofibrinogenemia (fibrinogênio < 150 mg/dL [1,5 g/L] ou > 3 desvios-padrão, valor menor do que o normal para a idade)

  • Hemofagocitose (nas amostras de medula óssea para biópsia, baço ou linfonodos)

  • Atividade baixa ou ausente das células natural killer

  • Ferritina sérica > 500 ng/mL (> 1123,5 pmol/Lng/mL)

  • Níveis elevados de interleucina-2 (CD25) solúvel (> 2.400 U/mL ou muito alto para a idade)

As mutações genéticas associadas à linfoistiocitose hemofagocítica são

  • PRF1

  • UNC13D

  • STX11

  • STXBP2

  • RAB27

  • XLP

Como alguns desses testes podem não estar amplamente disponíveis e a LHF é incomum, os pacientes são encaminhados a centros especializados para avaliação.

Tratamento

  • Quimioterapia, inibidores de citocinas, supressão imunitária e, algumas vezes, transplante de células-tronco hematopoiéticas.

Deve-se iniciar o tratamento da linfoistiocitose hemofagocítica se houver suspeita da doença, mesmo que nem todos os critérios diagnósticos sejam contemplados. Os pacientes geralmente são tratados por um hematologista pediátrico em um centro especializado no tratamento de pacientes com LHF. O tratamento depende da presença de fatores, como história familiar de LHF, infecções coexistentes e defeitos no sistema imunitário demonstrados. O tratamento da linfoistiocitose hemofagocítica pode ser feito com inibidores de citocinas, imunoterapia, quimioterapia, alguma combinação destes e, possivelmente, transplante de células-tronco.

Em 2018, emapalumabe, um anticorpo monoclonal bloqueador do interferon gama, foi disponibilizado para pacientes com LHF refratária, recorrente ou progressiva ou com intolerância à terapia convencional.

Pontos-chave

  • Linfoistiocitose hemofagocítica (LHF) é uma doença rara que costuma afetar lactentes < 18 meses de idade.

  • A LHF pode ser familiar (herdada) ou adquirida.

  • Diagnosticar a LHF se o paciente tem pelo menos 5 dos 8 critérios diagnósticos publicados ou se o paciente apresentar uma mutação conhecida por estar associada à LHF.

  • Tratar com quimioterapia, inibidores de citocinas, supressão imunitária e, algumas vezes, transplante de células-tronco hematopoiéticas.

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