Anemia aplásica é uma doença das células-tronco hematopoiéticas que resulta na perda dos precursores dos eritrócitos, hipoplasia ou aplasia da médula óssea e citopenia de duas ou mais linhagens celulares (eritrócitos, leucócitos e/ou plaquetas). Os sinais e sintomas são provenientes da anemia, da trombocitopenia (petéquias, sangramento) ou da leucopenia (infecções). O diagnóstico exige a comprovação da pancitopenia periférica e biópsia da médula óssea revelando hipocelularidade medular. O tratamento geralmente é feito pela imunossupressão com globulina antitimocítica equina e ciclosporina, ou transplante de medula óssea.
(Ver também Visão geral da diminuição da eritropoiese.)
O termo anemia aplásica normalmente sugere pan-hipoplasia da medula óssea com citopenia emdepelo menos duas linhagens hematopoiéticas. Em contraste, a aplasia pura dos eritrócitos restringe-se à linhagem celular eritroide.
Etiologia da anemia aplásica
A anemia aplásica verdadeira (mais comum em adolescentes e adultos jovens) é idiopática em quase metade dos casos. As causas reconhecidas são
Produtos químicos (p. ex., benzeno, arsênico inorgânico)
Fármacos (p. ex., antineoplásicos, antibióticos, AINEs, anticonvulsivantes, acetazolamida, sais de ouro, penicilamina, quinacrina) ou toxinas
Hepatite (soronegativa para os vírus da hepatite)
Gestação
Radiação
Vírus (vírus de Epstein-Barr e citomegalovírus)
Doenças hereditárias da insuficiência da medula óssea devido a mutações genéticas (p. ex., anemia de Fanconi, síndrome de Shwachman-Diamond, disceratose congênita)
O mecanismo preciso permanece incerto, mas na maioria dos casos adquiridos, o mecanismo envolve um ataque imunitário contra as células-tronco hematopoiéticas. Costuma haver hematopoiese clonal e há risco de progressão para neoplasia mieloide.
Sinais e sintomas da anemia aplásica
O início da anemia aplásica geralmente é insidioso, com frequência ocorrendo ao longo de semanas ou meses após a exposição a vírus, medicamento ou toxina (p. ex., inseticidas, benzeno), embora ocasionalmente possa ser aguda.
Na anemia aplásica, a anemia pode causar fraqueza, fadiga fácil e a trombocitopenia grave pode causar petéquias, equimoses e sangramento em gengivas, fundo do olho ou outros tecidos. A agranulocitose normalmente provoca infecções que ameaçam a vida. A esplenomegalia está ausente, a menos que seja induzida por hemossiderose da transfusão.
By permission of the publisher. De Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. De Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Diagnóstico da anemia aplásica
Hemograma completo e contagem de reticulócitos
Exame da medula óssea com testes citogenéticos e moleculares
Citometria de fluxo para um clone da hemoglobinúria paroxística noturna (HPN)
Consideração de exames genéticos, especialmente em pacientes jovens ou naqueles com história familiar sugestiva ou dismorfia característica
A detecção de um clone da HPN pode excluir uma síndrome hereditária (1).
Suspeitar de anemia aplásica nos pacientes com pancitopenia, particularmente nos pacientes jovens. Define-se anemia aplásica grave por uma medula óssea com < 25% de celularidade (hipocelularidade) e presença de ≥ 2 dos seguintes:
Contagem absoluta de neutrófilos < 500/microL (< 0,5 × 109/L)
Contagem absoluta de reticulócitos < 60.000/microL (< 60 × 109/L)
Contagem de plaqueta < 20.000/microL (< 20 × 109/L)
Anemia aplásica muito grave é definida como contagem absoluta de neutrófilos <200/microL (<0,2 x 109/L).
Referência sobre diagnóstico
1. DeZern AE, Symons HJ, Resar LS, Borowitz MJ, Armanios MY, Brodsky RA. Detection of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones to exclude inherited bone marrow failure syndromes. Eur J Haematol 2014;92(6):467-470. doi:10.1111/ejh.12299
Tratamento da anemia aplásica
Transplante de células-tronco hematopoiéticas
Se transplante não for uma opção, a imunossupressão com globulina antitimocítica equina e ciclosporina e, às vezes, eltrombopag
Na anemia aplásica, o transplante de células-tronco hematopoiéticas pode ser curativo e é o tratamento de escolha, particularmente nos pacientes mais jovens com doador compatível. Nos diagnósticos, irmãos/irmãs são avaliados pela compatibilidade do HLA (antígeno leucocitário humano).
Nos pacientes incompatíveis para transplante ou sem doador, o tratamento imunossupressor com globulina antitimocítica equina (ATG) associada a ciclosporina tem resposta global de aproximadamente 60 a 80%. Podem ocorrer reações alérgicas e doença do soro. Recidiva a longo prazo ou evolução clonal para neoplasia mieloide ocorre em até metade dos pacientes.
O eltrombopag, um agonista do receptor de trombopoietina, mostrou eficácia potencial em ensaios clínicos nos casos iniciais e refratários com imunossupressão, e transplantes de medula óssea haploidênticos prometem expandir o acesso a transplante de células-tronco hematopoiéticas (1, 2, 3).
Referências sobre o tratamento
1. Peffault de Latour R, Kulasekararaj A, Iacobelli S, et al. Eltrombopag Added to Immunosuppression in Severe Aplastic Anemia. N Engl J Med 2022;386(1):11-23. doi:10.1056/NEJMoa2109965
2. DeZern A, Zahurak ML, Symons HJ, et al. Alternative donor BMT with post-transplant cyclophosphamide as initial therapy for acquired severe aplastic anemia [published online ahead of print, 2023 Apr 21]. Blood 2023;blood.2023020435. doi:10.1182/blood.2023020435
3. Winkler T, Fan X, Cooper J, et al: Treatment optimization and genomic outcomes in refractory severe aplastic anemia treated with eltrombopag. Blood 133(24):2575–2585, 2019. doi: 10.1182/blood.2019000478
Pontos-chave
Anemia aplásica envolve pan-hipoplasia da medula óssea com anemia, leucopenia e trombocitopenia.
Muitos casos são idiopáticos, mas produtos químicos, fármacos ou radiação podem ser causas.
O exame da medula óssea mostra grau variável de hipocelularidade.
O tratamento é feito com transplante de células-tronco ou imunossupressão com globulina antitimocítica equina e ciclosporina.
