O edema é comum no final da gestação. Tipicamente, compromete os membros inferiores, mas, algumas vezes, manifesta-se por edema ou intumescência de mãos e face.
Etiologia
A causa mais comum de edema na gestação é
Edema fisiológico
O edema fisiológico resulta da retenção de sódio induzida por hormônio. Também pode ocorrer edema quando o útero aumentado comprime intermitentemente a veia cava inferior em decúbito dorsal, obstruindo a via de saída de ambas as veias femorais.
As causas patológicas de edema são menos comuns, mas geralmente perigosas. Incluem
A TVP é mais comum durante a gestação, devido ao estado de hipercoagulabilidade e porque a mulher pode se movimentar menos.
A pré-eclâmpsia é um tipo de hipertensão induzida pela gestação; entretanto, nem todas as mulheres com pré-eclâmpsia desenvolvem edema de membro superior ou facial.
A cardiomiopatia periparto é uma doença rara, mas grave. Pode causar outros sintomas inespecíficos da gestação, como dispneia e fadiga.
A celulite, que habitualmente provoca eritema focal, quando extensa, pode assemelhar-se ao edema geral.
Avaliação
A avaliação das pacientes com edema nos membros inferiores durante o final da gestação visa excluir trombose venosa profunda, pré-eclâmpsia, cardiomiopatia periparto e outras causas patológicas de edema. O edema fisiológico é diagnóstico de exclusão.
História
História da doença atual deve incluir a data prevista para o parto (e se isso se baseia na última menstruação ou ultrassonografia), quaisquer fatores de risco de complicações obstétricas, e testes ou complicações anteriores na gestação atual. A história de doença atual deve abranger o início e a duração dos sintomas, os fatores de piora e melhora (o edema fisiológico é atenuado pelo decúbito lateral esquerdo) e os fatores de risco de TVP, pré-eclâmpsia e cardiomiopatia periparto.
Os fatores de alto risco de pré-eclâmpsia incluem
Doenças renais
Fatores de risco moderados para pré-eclâmpsia incluem
Primeira gestação
História familiar de pré-eclâmpsia
Descendente africano
Baixa renda
Idade ≥ 35 anos
Fertilização in vitro
Fatores da história pessoal (p. ex., recém-nascidos anteriores com baixo peso ao nascer ou pequenos para a idade gestacional, desfecho gestacional adverso prévio, intervalo gestacional > 10 anos)
Os fatores de risco para TVP incluem
Insuficiência venosa
Trauma
Estado de hipercoagulabilidade
Distúrbios trombóticos
Tabagismo
Imobilidade
Câncer
Os fatores de risco para cardiomiopatia periparto são
Idade > 30
História de cardiomiopatia
Descendente africano
História de hipertensão Hipertensão Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais e/ou doenças hipertensivas da gestação Hipertensão na gestação Recomendações sobre classificação, diagnóstico e tratamento das doenças hipertensivas (incluindo pré-eclâmpsia) estão disponíveis a partir do American College of Obstetricians and Gynecologists... leia mais (p. ex., pré-eclâmpsia)
A revisão dos sintomas deve buscar sintomas das possíveis causas, incluindo:
Dor, vermelhidão ou calor em uma extremidade: TVP Trombose venosa profunda A trombose venosa profunda é a coagulação do sangue em uma veia profunda de um membro (em geral de panturrilha, coxa) ou pelve. A TVP aguda é a causa principal de embolia pulmonar. Decorre de... leia mais ou celulite Celulite É uma infecção bacteriana aguda da pele e tecido subcutâneo, geralmente causada por estreptococos ou estafilococos. Sinais e sintomas são dor, calor, eritema de rápida disseminação e edema.... leia mais
Dispneia: edema pulmonar, cardiomiopatia periparto ou pré-eclâmpsia
Aumento súbito de peso ou edema das mãos e da face: pré-eclâmpsia
Cefaleia, confusão, alterações do estado mental, visão turva, dor no hipocôndrio direito ou convulsões: pré-eclâmpsia
A história clínica deve incluir história de TVP, embolia pulmonar Embolia pulmonar (EP) A Embolia pulmonar (EP) é a oclusão de artérias pulmonares por trombos que se originam de outro local, classicamente de veias de grosso calibre ou da pelve. Os fatores de risco de embolia pulmonar... leia mais , doença cardíaca, pré-eclâmpsia e hipertensão.
Exame físico
Começa com a revisão dos sinais vitais, particularmente a pressão arterial.
Avaliam-se as áreas de edema para identificar distribuição (isto é, i. e., se é bilateral e simétrico ou unilateral) e a existência de rubor, calor e sensibilidade.
O exame geral foca os sistemas que podem demonstrar achados de pré-eclâmpsia. O exame oftalmológico deve conter testes de campo visual para detecção de deficits e fundoscopia para avaliar edema de papila.
O exame cardiovascular envolve as auscultas cardíaca e pulmonar, para identificar sobrecarga de líquido (p. ex., ausculta de B3 ou B4, taquipneia e estertores), e a inspeção das veias do pescoço para evidenciar distensão venosa jugular. Deve-se palpar o abdome à procura de áreas de maior sensibilidade, especialmente na região epigástrica ou no hipocôndrio direito. O exame neurológico deve avaliar o estado mental para evidenciar confusão ou deficits neurológicos focais.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Pressão arterial ≥ 140/90 mmHg
Calor, rubor ou dor, unilateral, em membro inferior, com ou sem febre
Sinais ou sintomas sistêmicos da pré-eclâmpsia, especialmente alterações do estado mental
Sinais ou sintomas de edema pulmonar
Interpretação dos achados
Embora o edema seja comum durante a gestação, é importante considerar e excluir as causas mais perigosas (pré-eclâmpsia, cardiomiopatia periparto e TVP):
Deve-se considerar pré-eclâmpsia se a pressão arterial for superior a 140/90 mmHg.
Devem-se considerar TVP e celulite, se o edema envolver apenas um membro, especialmente se houver rubor, calor e dor.
Edema bilateral nas pernas sugere processo fisiológico, pré-eclâmpsia ou cardiomiopatia periparto como a causa.
Sinais ou sintomas de edema pulmonar, particularmente em pacientes com pré-eclâmpsia (ou outros fatores de risco), sugerem cardiomiopatia periparto.
Os achados clínicos ajudam a sugerir a causa (ver tabela ). Achados adicionais podem sugerir pré-eclâmpsia (ver tabela ).
Exames
Se houver suspeita de pré-eclâmpsia, mede-se a proteína na urina, e obtêm-se um hemograma completo, eletrólitos, nitrogênio da ureia sanguínea, glicose, creatinina e testes hepáticos; hipertensão de início recente mais proteinúria indica pré-eclâmpsia. Teste de tira reagente pode ser utilizada. Muitos laboratórios podem avaliar a proteinúria mais rapidamente medindo e calculando a razão proteína urinária:creatinina urinária. Se o diagnóstico não for claro, a proteína urinária pode ser medida em uma coleta de 24 horas. Proteinúria não é mais necessária para o diagnóstico de pré-eclâmpsia; achados laboratoriais ou clínicos anormais de pré-eclâmpsia em pacientes com hipertensão também podem confirmar a pré-eclâmpsia.
Se houver a suspeita de TVP, realiza-se ultrassonografia Doppler da extremidade inferior.
Em caso de suspeita de cardiomiopatia periparto, realizam-se ECG, radiografia de tórax e ecocardiografia. Mede-se o BNP (peptídeo natriurético encefálico tipo B) ou o NT-pro BNP (fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B).
Tratamento
Tratam-se as causas específicas do edema durante a gestação.
Pode-se reduzir o edema fisiológico desta maneira:
Deitar-se intermitentemente no lado esquerdo (posição de decúbito lateral esquerdo), o que afasta o útero da veia cava inferior
Elevar intermitentemente os membros inferiores
Usar meias de compressão elásticas
Usar roupas largas que não restringem o fluxo sanguíneo, particularmente nas pernas
Pontos-chave
Edema no final da gestação é comum e, geralmente, benigno (fisiológico).
Reduz-se o edema fisiológico pela adoção do decúbito lateral esquerdo, elevação dos membros inferiores e utilização de meias de compressão e uso de roupas largas que não restringem o fluxo sanguíneo.
Hipertensão e proteinúria de início recente indicam pré-eclâmpsia; a ausência de proteinúria não exclui pré-eclâmpsia.
Avaliar os pacientes à procura de TVP e edema, rubor, calor e sensação dolorosa na perna unilateralmente.
Avaliar as pacientes à procura de cardiomiopatia periparto se elas manifestarem dispneia e se o exame físico detectar evidências de sobrecarga hídrica.
Como a pré-eclâmpsia aumenta significativamente o risco de cardiomiopatia periparto, avaliar rapidamente as pacientes com pré-eclâmpsia e possível disfunção cardíaca e/ou edema pulmonar à procura de cardiomiopatia periparto.