Nos Estados Unidos, cerca de metade das gestações são involuntárias. Cerca de 40% das gestações não intencionais terminam em aborto cirúrgico ou medicamentoso; 93% dos abortos ocorrem antes de 13 semanas de gestação (1). Os mesmos medicamentos ou técnicas cirúrgicas são utilizados em circunstâncias de perda da gestação.
Nos Estados Unidos, tanto o aborto medicamentoso quanto o cirúrgico são regulamentados por restrições estaduais específicas (p. ex., períodos de espera obrigatórios, restrições quanto à idade gestacional). Em países onde o aborto é legal, o aborto é seguro e as complicações são raras. Em todo o mundo, 13% das mortes maternas são secundárias ao aborto induzido inseguro (2), e a maioria arrasadora dessas mortes ocorre em países onde o aborto é ilegal.
Muitas vezes, a idade gestacional é estabelecida por ultrassonografia, mas às vezes história e exame físico podem confirmar com precisão a idade gestacional durante o 1º trimestre. Deve-se considerar uma avaliação mais profunda se a mulher estiver no 2º trimestre e tiver fatores de risco de complicações. Recomenda-se a preparação do colo do útero (utilizando métodos farmacológicos e/ou mecânicos para amolecer e dilatar o colo do útero), a partir de 12 semanas de gestação, a fim de reduzir complicações do procedimento.
Pode-se confirmar a realização de um aborto por procedimento pela observação direta da remoção do conteúdo uterino ou por meio do ultrassom utilizado durante o procedimento. Caso não se utilize ultrassonografia durante o procedimento, a resolução da gestação pode ser confirmada pela avaliação do tecido. Para uma gravidez de localização desconhecida em que o tecido não é claramente identificado, medir os níveis quantitativos de gonadotrofina coriônica humana beta sérica (beta-hCG) antes e após o procedimento; uma diminuição de > 50% após 1 semana confirma a resolução.
Devem-se administrar antibióticos eficazes contra infecções do aparelho reprodutivo (incluindo infecção por clamídia) para a paciente antes de um aborto cirúrgico. O esquema ideal ainda não foi claramente estabelecido, mas doxiciclina 200 mg ou azitromicina 500 mg combinadas com metronidazol 500 mg têm sido utilizadas (3). Após o procedimento, administra-se imunoglobulina Rho(D) a mulheres com sangue Rh-negativo com idade gestacional de 12 semanas ou mais. A tipagem Rh e a imunoglobulina Rh não são necessárias antes de 12 semanas de gestação; dados demonstraram que a quantidade de sangue necessária para hemorragia fetomaterna e, consequentemente, sensibilização não é transferida antes de 12 semanas de gestação (4).
Opções anestésicas devem ser oferecidas de acordo com a preferência da paciente. Um aborto no primeiro trimestre pode ser realizado utilizando bloqueio paracervical local, mas ainda está associado a cólicas pélvicas no momento do procedimento. O aborto cirúrgico no segundo trimestre pode ser realizado com sedação moderada a profunda e requer anestesia geral apenas em circunstâncias de comorbidade médica significativa (5).
Pode-se iniciar a contracepção (todas as formas) imediatamente depois do aborto induzido realizado antes de 28 semanas de gestação. Para abortos realizados após 28 semanas de gestação, o início da terapia hormonal deve depender da normalização dos fatores de coagulação (> 21 dias).
Referências
1. Ramer S, Nguyen AT, Hollier LM, Rodenhizer J, Warner L, Whiteman MK. Abortion Surveillance - United States, 2022. MMWR Surveill Summ. 2024;73(7):1-28. Published 2024 Nov 28. doi:10.15585/mmwr.ss7307a1
2. Ahman E, Shah IH. New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J Gynaecol Obstet 115(2):121-126, 2011. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.027
3. Low N, Mueller M, Van Vliet HA, Kapp N. Perioperative antibiotics to prevent infection after first-trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(3):CD005217. Published 2012 Mar 14. doi:10.1002/14651858.CD005217.pub2
4. Horvath S, Huang ZY, Koelper NC, et al. Induced Abortion and the Risk of Rh Sensitization. JAMA. 2023;330(12):1167-1174. doi:10.1001/jama.2023.16953
5. Aksel S, Lang L, Steinauer JE, et al. Safety of Deep Sedation Without Intubation for Second-Trimester Dilation and Evacuation. Obstet Gynecol. 2018;132(1):171-178. doi:10.1097/AOG.0000000000002692
Métodos de aborto cirúrgico e aborto medicamentoso
Os métodos comuns de aborto incluem:
Aborto cirúrgico: dilatação do colo do útero e uso de sucção ou instrumentos para evacuar o tecido gestacional
Aborto medicamentoso: uso de medicamentos para estimular contrações uterinas e expulsão do tecido gestacional
O método disponível depende da idade gestacional e do acesso a cuidados de saúde. A evacuação cirúrgica pode ser utilizada na maioria das gestações, exigindo treinamento adicional e preparo do colo do útero para procedimentos no final do segundo trimestre. O aborto medicamentoso pode ser utilizado em qualquer idade gestacional, com o entendimento de que gestações precoces (< 5 semanas de gestação) podem exigir a dosagem quantitativa sérica de beta-gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG) antes e, posteriormente, medições seriadas após o aborto medicamentoso, para garantir a resolução da gestação. O aborto medicamentoso pode ser oferecido até 12 semanas de gestação em esquema ambulatorial; os profissionais de saúde devem fornecer aos pacientes uma explicação clara sobre as expectativas de sangramento e precauções.
A cirurgia uterina (histerotomia ou histerectomia) está associada a taxas mais altas de morbidade e mortalidade e deve ser evitada.
Aborto cirúrgico
Os procedimentos realizados com < 14 semanas de gestação são geralmente realizados por dilatação e curetagem por sucção (D&C), ajustando-se o tamanho da cânula de acordo com a idade gestacional. Para procedimentos com 14 a 16 semanas, podem ser necessárias instrumentação intrauterina e a utilização de uma cânula de sucção de grande diâmetro. Alguns profissionais podem utilizar uma cureta cortante delicadamente para garantir que todos os produtos da concepção tenham sido removidos.
Dispositivos de aspiração manual a vácuo (AMV) são portáteis, não necessitam de uma fonte elétrica e são mais silenciosos do que os dispositivos de aspiração elétrica a vácuo (AEV). A AMV pode ser utilizada até 12 semanas de gestação. Como as AMVs perdem capacidade de sucção uma vez preenchidas acima de 80%, alguns profissionais preferem uma aspiração elétrica a vácuo (AEV) para manter capacidade de sucção contínua após 9 semanas. A AEV envolve a conexão de uma cânula a uma fonte de vácuo elétrica. AMVs ou AEVs podem ser utilizadas para realizar uma D&C.
Procedimentos realizados com ≥ 14 semanas de gestação exigem dilatação do colo uterino e fórceps para evacuar o tecido gestacional, conhecido como dilatação e extração (D&E). A sucção é utilizada para aspirar o líquido amniótico e remover qualquer tecido placentário remanescente (às vezes também é necessária curetagem com cureta afiada). A D & E requer treinamento adicional.
A partir de 12 semanas de gestação, medicamentos ou uma combinação de medicamentos e dilatadores são utilizados para dilatar o colo do útero antes do procedimento e reduzir complicações procedimentais (1).
Misoprostol (um análogo da prostaglandina E1) dilata o colo do útero estimulando a liberação de prostaglandina. Misoprostol é geralmente administrado por via vaginal ou bucal 2 a 4 horas antes do procedimento.
Dilatadores osmóticos (polímero sintético [dilapan] ou alga marinha seca e compactada [laminária]) dilatam o colo do útero ao se expandirem conforme absorvem líquido dentro do colo do útero. Os dilatadores podem ser inseridos no colo do útero e mantidos por ≥ 4 horas ou durante a noite. Os dilatadores osmóticos são recomendados para idades gestacionais > 16 a 18 semanas.
A mifepristona (um antagonista da progesterona e dos glicocorticoides) pode ser utilizada como adjuvante para amadurecimento do colo do útero para idades gestacionais > 20 semanas (1).
Aborto medicamentoso
Nos Estados Unidos em 2023, o aborto medicamentoso representou 63% de toda a assistência ao aborto, um aumento de 10% em relação a 2020-2023 (2).
O esquema de aborto medicamentoso inclui o bloqueador do receptor de progesterona mifepristona (RU 486) e o análogo de prostaglandina E1 misoprostol, conforme segue por idade gestacional:
< 9 semanas: mifepristona 200 mg por via oral, seguida por misoprostol 800 mcg por via vaginal ou bucal dentro de 48 horas após a administração de mifepristona
9 a 11 semanas: mifepristona 200 mg por via oral, seguida de 2 doses de misoprostol 800 mcg por via bucal, administradas com intervalo de 4 horas, 24 a 48 horas após a mifepristona.
11 a 12 semanas: mifepristona 200 mg por via oral, seguida de 3 doses de misoprostol 800 mcg por via bucal, administradas com intervalo de 4 horas, 24 a 48 horas após a mifepristona.
Tanto a mifepristona como o misoprostol podem ser autoadministrados pela paciente e não precisam ser administrados em uma clínica ou hospital.
Mifepristona, 200 mg, e uma dose de misoprostol, 800 mcg, são cerca de 95% eficazes em gestações de 8 a 9 semanas e 87 a 93% eficazes em gestações de 9 a 11 semanas (3). A eficácia após 9 semanas de gestação é melhorada com uma dose adicional de 800 mcg de misoprostol; a eficácia após 11 semanas de gestação é melhorada com 2 doses adicionais.
Pode-se confirmar a resolução da gravidez por um dos seguintes:
Acompanhamento por ultrassom
Medição dos níveis de beta-hCG no dia da administração e 1 semana mais tarde
Teste de gravidez na urina 5 semanas após a administração
Com 13 semanas ou mais, a indução medicamentosa é feita em uma clínica ou hospital. O pré-tratamento com mifepristona 200 mg de 24 a 48 horas antes da indução com prostaglandinas, tipicamente misoprostol vaginal ou bucal, reduz o intervalo entre a indução e o parto. A dosagem de misoprostol varia de acordo com a idade gestacional. Entretanto, estudos indicam que, após pré-tratamento com mifepristona, a dosagem de misoprostol de 200 mcg a cada 3 a 4 horas é suficiente (4).
Os efeitos adversos das prostaglandinas incluem náuseas, vômitos, diarreia, hipertermia, rubor facial, sintomas vasovagais, broncoespasmo e diminuição do limiar convulsivo.
Referências sobre métodos
1. Diedrich JT, Drey EA, Newmann SJ. Society of Family Planning clinical recommendations: Cervical preparation for dilation and evacuation at 20-24 weeks' gestation. Contraception. 2020;101(5):286-292. doi:10.1016/j.contraception.2020.01.002
2. DoCampo I, Jones RK, Maddow-Zimet I. The Role of Medication Abortion Provision in US States Without Total Abortion Bans, 2023. Perspect Sex Reprod Health. 2025;57(1):3-7. doi:10.1111/psrh.12294
3. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI. Medical abortion in the late first trimester: a systematic review. Contraception. 2019;99(2):77-86. doi:10.1016/j.contraception.2018.11.002
4. Zwerling B, Edelman A, Jackson A, Burke A, Prabhu M. Society of Family Planning Clinical Recommendation: Medication abortion between 14 0/7 and 27 6/7 weeks of gestation: Jointly developed with the Society for Maternal-Fetal Medicine. Am J Obstet Gynecol. 2025;233(4):229-249. doi:10.1016/j.ajog.2023.09.097
Complicações do aborto cirúrgico e do aborto medicamentoso
As complicações são raras com o aborto legal (complicações graves em < 1%; mortalidade em < 1 em 100.000). As taxas de complicações aumentam conforme o avanço da idade gestacional. As taxas de complicações são 14 vezes menores do que as observadas após o parto de um neonato a termo, sendo as mais baixas em contextos com acesso seguro e legal à assistência.
As complicações procedimentais precoces graves incluem
Perfuração do útero (0,1%) ou, com menos frequência, perfuração do intestino ou outro órgão causada por um instrumento
Hemorragia grave (0,06%), que pode resultar de trauma ou atonia uterina
Lacerações do colo do útero (0,1 a 1%), que tipicamente são rupturas superficiais do tenáculo, mas que podem ser mais graves e exigir reparo
A anestesia geral ou local raramente causa complicações graves.
As complicações tardias mais comuns do aborto medicamentoso ou cirúrgico incluem
Sangramento e infecção significativa (0,1 a 2%)
As complicações tardias podem ocorrer devido a fragmentos placentários retidos. Com a ocorrência de um sangramento ou a suspeita de uma infecção, fragmentos placentários retidos podem ser vistos no ultrassom. Uma inflamação leve é esperada, mas se a infecção for moderada ou grave, resultando em peritonite ou sepse, o manejo emergencial pode ser necessário. Sinequias na cavidade endometrial (síndrome de Asherman) ou fibrose tubária decorrente de infecção são raras. A dilatação forçada do colo do útero em gestações mais avançadas pode contribuir para incompetência do colo do útero. Entretanto, com técnicas baseadas em evidências, incluindo sucção suave e preparação do colo do útero adequada, não é de se esperar que o aborto induzido aumente os riscos durante as gestações subsequentes.
Devem-se oferecer recursos de saúde mental a todos os pacientes que vivenciam perda gestacional. Pacientes com as seguintes condições podem exigir recursos adicionais:
Sintomas psicológicos antes da gestação
Importante ligação afetiva com a gestação
Apoio social limitado ou sentir-se estigmatizada pela sua rede de suporte
Pontos-chave
Cerca de 40% das gestações não desejadas terminam em aborto medicamentoso ou cirúrgico.
Os métodos comuns de aborto são evacuação instrumental do útero após dilatação do colo do útero ou aborto medicamentoso (para induzir contrações uterinas).
Antes de o aborto ser feito, confirmar a gestação e, se positiva, determinar a idade gestacional com base na história, exame físico e/ou ultrassonografia.
Para aborto cirúrgico, os profissionais geralmente utilizam D & C por sucção em < 16 semanas de gestação e D & E em 16 ou mais semanas, ambos precedidos por dilatação cervical a partir de 12 semanas de gestação, com misoprostol ou dilatadores osmóticos.
Para aborto medicamentoso, administrar mifepristona seguida por misoprostol por via bucal ou vaginal de acordo com a idade gestacional.
Complicações graves (p. ex., perfuração uterina, sangramento grave, infecção grave) ocorrem em < 1% dos abortos.
